李 旭 吳健雄 姚 俠 林偉巍 虞雪融 申 樂(lè)

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730）

對(duì)于嚴(yán)重腰椎管狹窄的病人，進(jìn)行后路腰椎管減壓術(shù)可以解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛，從而提高病人的生活質(zhì)量。手術(shù)方式包括：椎管減壓、椎間盤(pán)切除、椎間融合、內(nèi)固定、植骨融合等。后路腰椎管減壓術(shù)往往會(huì)經(jīng)歷中到重度的術(shù)后急性疼痛，阿片類(lèi)藥物是此類(lèi)手術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛泵 (patient-controlled analgesia,PCA) 的一線藥物[1]。越來(lái)越多的研究證明，舒芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)[2]。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的用量具有明確的個(gè)體差異性，病人的遺傳背景、年齡、性別、術(shù)前疼痛程度、手術(shù)部位甚至麻醉方式等都可能影響阿片類(lèi)藥物的用量。因此，個(gè)體化的術(shù)后PCA方案將有助于提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，減少人力和物力資源的浪費(fèi)。本研究以接受后路腰椎管減壓術(shù)及術(shù)后應(yīng)用PCA的病人為研究對(duì)象，對(duì)其術(shù)后PCA阿片類(lèi)藥物用量的影響因素進(jìn)行回顧性分析，為個(gè)體化術(shù)后鎮(zhèn)痛治療提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

檢索北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科電子病歷系統(tǒng)，手術(shù)日期在2016年4月1日到2017年3月31日期間全身麻醉下接受后路腰椎管減壓手術(shù)（2～3個(gè)節(jié)段）病人392例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后使用舒芬太尼PCA鎮(zhèn)痛泵；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (American Society of Anesthesiologists,ASA) 分級(jí)I-III級(jí)，年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用羥考酮鎮(zhèn)痛，術(shù)后返重癥監(jiān)護(hù)室。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例共324例。本回顧性研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.研究方法

分組：按術(shù)后第一個(gè)24 h內(nèi)舒芬太尼的用量分別計(jì)算四分位劑量，低于或等于第1四分位劑量的81例病人屬于低鎮(zhèn)痛藥量組 (PCA-L)；等于或大于第3四分位劑量的81例病人屬于高鎮(zhèn)痛藥量組(PCA-H)。

麻醉方案：采用丙泊酚、芬太尼或舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，氣管插管后俯臥位進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼，并間斷應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)畢清醒拔除氣管導(dǎo)管后給予舒芬太尼病人自控鎮(zhèn)痛泵 (PCA)，設(shè)定參數(shù)：無(wú)負(fù)荷劑量，背景量0.03～0.04 μg/kg，單次藥量0.03～0.05 μg/kg，鎖定時(shí)間15分鐘。術(shù)后由同一位護(hù)士每天鎮(zhèn)痛隨訪兩次，病人疼痛視覺(jué)模擬法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分大于等于4分時(shí)，將背景藥量和單次藥量各增加0.01 μg/kg，保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。

3.主要觀察指標(biāo)

分析PCA-L和PCA-H兩組病人鎮(zhèn)痛單資料、病歷資料與麻醉記錄，采集一般資料 (性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI、手術(shù)時(shí)間)，術(shù)中主要麻醉相關(guān)因素 (吸入/靜脈麻醉、芬太尼用量 (舒芬太尼：芬太尼以1:10進(jìn)行換算)、瑞芬太尼輸注速度、是否泵注右美托咪定、異體血輸注量、自體血輸注量、出血量、晶體液量、膠體液量)等臨床資料。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (x±SD)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用二分類(lèi)Logistic歸因法分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜ 0.05為差異學(xué)有統(tǒng)計(jì)意義。

結(jié) 果

1.一般臨床指標(biāo)的比較

兩組病人性別、身高、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05)，與術(shù)后PCA用量較低組相比，PCA用量較高組病人，年齡偏小 (P＜ 0.01)，體重偏輕 (P＜ 0.05)，BMI偏小 (P＜ 0.05)， ASA 分級(jí)偏低 (P＜ 0.01，見(jiàn)表 1)。

2.麻醉相關(guān)因素的比較

兩組病人吸入/靜脈麻醉、芬太尼用量、瑞芬太尼速度、是否泵注右美托咪定、異體血輸注量、自體血輸注量、出血量、晶體液量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P均＞ 0.05)，與術(shù)后PCA用量較低組相比，PCA用量較高組病人，應(yīng)用膠體的人數(shù)偏多 (P＜ 0.05，見(jiàn)表 2 ～ 4)。

3.獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析

二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示，年齡＜ 65歲是術(shù)后PCA舒芬劑量偏大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（見(jiàn)表5）。

討 論

腰椎后路手術(shù)術(shù)后大部分病人術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求量較大[3]，本研究納入的324例病人中，有63例不到48小時(shí)即用完所有藥液，占20%，原則上需要再次補(bǔ)充藥液。因此術(shù)前篩選出PCA可能會(huì)用量較高的病人，可以為病人提供平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛，提高病人的生活質(zhì)量，節(jié)省人力物力，也有很高的經(jīng)濟(jì)效益價(jià)值。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Demograhics of two groups (±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Demograhics of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,與 PCA 用量較低組比較；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

術(shù)后24小時(shí)舒芬太尼用量中位數(shù)(第1四分衛(wèi)數(shù)，第3四分衛(wèi)數(shù))sufentanyl consumption during fi rst postoperative 24 hours(μg/kg/h)[median(P25,P75)]總體人群 25.7±3.3 107/202/14 176±53.7 0.03206 (0.02225,0.04211)PCA-L組(PCA-Low dose) (n = 81) 25.7±3.4 19/56/6 179±55 PCA-H組(PCA-High dose) (n = 81) 24.5±3.4* 35/44/2* 173±55組別Group BMI Body mass index(kg/m2)ASA分級(jí)ASA classif i cation(1/2/3)(n)手術(shù)時(shí)間Surgery duration(min)

表2 兩組病人基本情況的比較 (±SD)Table 2 Patient-related factors of two groups (±SD)

表2 兩組病人基本情況的比較 (±SD)Table 2 Patient-related factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,與 PCA 用量較低組比較；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

年齡(歲)Age(year old)組別Group性別(男/女)Sex (male/female)(n)身高Body Height(cm)體重Body weight(kg)總體人群 141/183 58.2±12.9 165±8.1 70.1±11.9 PCA-L組(PCA-Low dose) (n = 81) 28/53 61.5±11.7 164±7.8 71.5±12.4 PCA-H組(PCA-High dose) (n = 81) 34/47 54.4±14.3* 165±8.5 67.1±12.5*

表3 兩組病人麻醉因素的比較 (±SD)Table 3 Anesthesia-related factors of two groups (±SD)

表3 兩組病人麻醉因素的比較 (±SD)Table 3 Anesthesia-related factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,與PCA用量較低組比較；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

組別Group麻醉方式(吸入/靜脈)Anesthetic agent(inhalated/intravenous)(n)芬太尼劑量Fentanyl dose(μg)瑞芬太尼速度Remifentanyl speed(μg/kg/h)右美托咪定(有/無(wú))Dexmedetomidine(yes/no,n)PCA-L組PCA-Low dose (n = 81) 79/2 347±94 2.19±0.99 2/79 PCA-H組PCA-High dose (n = 81) 75/6 342±85 2.43±1.25 5/76*

表4 兩組病人術(shù)中液體管理的比較 (±SD)Table 4 Fluid management factors of two groups (±SD)

表4 兩組病人術(shù)中液體管理的比較 (±SD)Table 4 Fluid management factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,與 PCA 用量較低組比較；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

組別Group異體血Allograft red blood cell(yes/no,n)自體血Auto-transfusion(yes/no,n)出血量Blood loss(ml)晶體液量Crystalloid dose(ml)應(yīng)用膠體Colloid(yes/no,n)PCA-L組PCA-Low dose (n = 81) 3/78 25/56 407±293 1701±504 52/29 PCA-H組PCA-High dose (n = 81) 5/76 23/58 347±217 1650±549 38/43*

表5 PCA用量較高的二分類(lèi)Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis of the risk factors of PCA-High dose

本研究發(fā)現(xiàn)，病人自身因素，如體重較輕、BMI較小、年齡較低、ASA分級(jí)較低都會(huì)導(dǎo)致PCA用量增加。既往研究對(duì)于性別是否會(huì)影響術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量一直有爭(zhēng)論[4～7]，本研究并未發(fā)現(xiàn)性別對(duì)用量的影響，與一項(xiàng)納入237例腰椎手術(shù)病人的研究結(jié)果相同[8]。年齡已被確定是術(shù)后嗎啡用量的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[8,9]，隨著年齡增加，PCA藥量的需求逐漸降低。本研究顯示，體重、BMI越小，需求量越大，與既往研究結(jié)論相悖[6]，分析原因是本研究計(jì)算PCA用量時(shí)已用體重校正過(guò)，而既往研究探討的是PCA總用藥量，所以導(dǎo)致結(jié)果相反。

但與麻醉相關(guān)的因素，如吸入/靜脈麻醉、芬太尼用量、瑞芬太尼速度、是否泵注右美托咪定、異體血輸注量、自體血輸注量、出血量、晶體液量，均與病人術(shù)后PCA用量無(wú)明確相關(guān)性。PCA-L組中膠體使用的比例明顯高于PCA-H組，而兩組的出血量并沒(méi)有顯著差異，推測(cè)原因與PCA-L組體重較大，需要補(bǔ)充較多的液體維持體液平衡有關(guān)。

本研究中，年齡＜ 65歲被證實(shí)是PCA用量較大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，世界衛(wèi)生組織(WHO)界定老年人年齡為65歲，因此對(duì)于非老年病人，在配制鎮(zhèn)痛泵時(shí)可考慮增加藥物濃度，以保證病人平穩(wěn)持久的鎮(zhèn)痛效果。相比而言，ASAI/II級(jí)和BMI ＜ 27并不能成為PCA用量較多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但也可以作為參考因素。

本研究的局限之處：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用NSAIDS類(lèi)藥物，對(duì)PCA的用量有一定影響，但實(shí)際上每例病人的NSAIDS藥物用法都一致，消除了相關(guān)影響。而且，腰椎手術(shù)的術(shù)后急性疼痛還與有無(wú)感染、術(shù)后康復(fù)鍛煉、神經(jīng)根受損相關(guān)的腰腿痛有關(guān)，可以在今后的研究中增加感染指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)/靜息評(píng)分等觀察指標(biāo)以進(jìn)行進(jìn)一步的探索。

綜上所述，本研究顯示，體重較輕、BMI較小、年齡較低、ASA分級(jí)較低可導(dǎo)致后路腰椎術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵用量增加，年齡小于65歲是后路腰椎術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵用量較大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

參 考 文 獻(xiàn)

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