梁偉英 關(guān)亞峰 陸釗群 楊美華 李金貴 曾敬賢

香港大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（深圳 518053）

中耳疾病會(huì)破壞聽骨，造成聽骨鏈硬化或中斷，影響患者聽力及日常交流。傳統(tǒng)手術(shù)選擇顯微鏡行中耳鼓室探查，清理病變，在此基礎(chǔ)上再行自體或人工聽骨鏈重建術(shù)，技術(shù)已經(jīng)非常成熟。但由于顯微鏡直線視野，使得要到達(dá)上鼓室前隱窩、鼓竇入口、后鼓室等區(qū)域時(shí)需要去除更多的骨質(zhì)，在保留功能結(jié)構(gòu)方面不夠完善[1]，促使醫(yī)生探索更加微創(chuàng)的手術(shù)方式。近年耳內(nèi)鏡手術(shù)因廣角內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，術(shù)野清楚，微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，得到廣大耳科醫(yī)生的重視[2-3]。我院運(yùn)用耳內(nèi)鏡行中耳自體聽骨鏈重建術(shù)，得到較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例來源于2014年1月至2017年6月期間我院收治的32例未進(jìn)行過手術(shù)的中耳疾病患者。術(shù)前均行純音測(cè)聽，咽鼓管功能，耳內(nèi)鏡，顳骨CT檢查，證實(shí)病變主要位于中耳腔，部分病變累及上鼓室或鼓竇入口，若病變累及鼓竇、乳突，選取乳突為硬化型或板障型、病變局限在乳突上部分的患者。

32例患者中，女性患者18例，男性患者14例，年齡5歲～66歲。術(shù)中探查結(jié)合術(shù)后病理診斷中耳膽脂瘤10例，先天性中耳膽脂瘤1例，鼓室硬化2例，粘連性中耳炎1例，慢性化膿性中耳炎17例，中耳膽固醇肉芽腫1例（表1）。

1.2 方法

手術(shù)設(shè)備：32例患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。主要使用的器械儀器：Storz耳顯微器械，0o或45o沈大公司耳內(nèi)鏡(直徑2.7mm，有效工作長度11cm)，操作時(shí)連接Storz高清顯示攝像系統(tǒng)及Storz LED175光源系統(tǒng)，開放鼓竇時(shí)使用Zeiss 88顯微鏡。

手術(shù)方法：0o耳內(nèi)鏡下作距離鼓環(huán)約8mm的外耳道后壁12點(diǎn)至6點(diǎn)的環(huán)形切口，依據(jù)術(shù)中病變的范圍，可以適當(dāng)將外耳道上壁的環(huán)形切口向前延伸1-2mm直至到松弛部前緣。掀起外耳道內(nèi)段皮膚-鼓膜瓣，保留鼓索。磨除部分外耳道內(nèi)段后上壁骨質(zhì)，盾板，充分暴露砧骨長腳，鐙骨，錐隆起，面神經(jīng)水平段；在病變累及上鼓室前隱窩，鼓竇入口的患者，磨除部分上鼓室外側(cè)壁，直至在耳內(nèi)鏡下完全暴露上鼓室前隱窩和鼓竇入口。術(shù)中用耳內(nèi)鏡檢查，若病變向后超過鼓竇入口，用耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道進(jìn)路不能清除干凈的，則加做耳后上部約3cm長的小切口，在顯微鏡下篩區(qū)進(jìn)路，磨開鼓竇、乳突，清除病變。術(shù)中結(jié)合45o耳內(nèi)鏡檢查確保上鼓室前隱窩、鼓竇入口、后鼓室、咽鼓管鼓口、鼓竇、乳突氣房內(nèi)的病變清除干凈(圖1)。

部分型自體聽骨的制作，使用砧骨或乳突皮質(zhì)骨雕刻成有窩狀的小骨頭，凹窩處扣蓋在鐙骨小頭上，表面連接鼓膜移植物（Porp聽骨鏈重建）。完全型自體聽骨的制作，使用乳突皮質(zhì)骨雕刻成長條柱狀，連接于鐙骨底板與鼓膜移植物之間（Torp聽骨鏈重建）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集并分析手術(shù)后第6個(gè)月純音測(cè)聽平均氣導(dǎo)聽閾AC（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）及ABGap，與術(shù)前對(duì)比分析，評(píng)估手術(shù)聽力效果。采用SPSS13.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，變量數(shù)據(jù)以表示± s，配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 32例患者疾病種類及術(shù)中聽骨鏈重建情況Table 1 Distribution of the 32 patients according to the surgery type and ossiculoplasty materials

2.1 一般情況：本研究32例患者中有22例行全耳內(nèi)鏡手術(shù)，干耳時(shí)間為21～28天。10例行經(jīng)外耳道耳內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合耳后小切口顯微鏡下改良乳突根治手術(shù)，均為完璧式改良乳突根治術(shù)，術(shù)后用耳甲腔軟骨或耳屏軟骨重建上鼓室，干耳時(shí)間為21～45天，沒有1例患者有耳后切口麻木，耳廓腫脹的情況出現(xiàn)。隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均18個(gè)月，無1例患者有術(shù)后面神經(jīng)癱瘓，味覺改變，眩暈，自體聽骨脫出，中耳疾病復(fù)發(fā)。32例患者中31例術(shù)后鼓膜修復(fù)完整。

2.2 聽力效果：32例患者術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾AC為48.0±18.3dB，術(shù)后提高到30.6±12.1dB，差異具有顯著性（t=2.453，P=0.02）。ABGap由術(shù)前 36.6±16.8dB縮小到16.0±8.5dB，差異具有顯著性（t=2.744，P=0.01）。（表2）(代表性聽力改變見圖3)

2.3 典型病例的術(shù)中所見及術(shù)后康復(fù)：有2例聽骨鏈完整的患者，應(yīng)用了砧鐙關(guān)節(jié)分離(圖1F)，同時(shí)一期砧鐙關(guān)節(jié)復(fù)位技術(shù)。1例局限于上鼓室的膽脂瘤患者，術(shù)中探查聽骨鏈完整，清理上鼓室膽脂瘤前，先分離砧鐙關(guān)節(jié)，完全清除上鼓室膽脂瘤后，不需要置換聽骨，一期復(fù)位砧鐙關(guān)節(jié)，未用任何粘合劑，術(shù)后骨導(dǎo)聽力無下降，氣導(dǎo)聽力得到提高，ABGap10dB。1例中鼓室后上方大硬化灶患者，術(shù)中沒充分估計(jì)清除硬化灶的難度，先嘗試小心翼翼地清除與錘骨連接的硬化灶，耳內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)操作造成砧骨長腳也有活動(dòng)，立即分離砧鐙關(guān)節(jié)，去除錘骨砧骨周邊硬化灶，再一期復(fù)位砧鐙關(guān)節(jié)，患者術(shù)后氣導(dǎo)聽力得到提高，AB Gap15dB，但骨導(dǎo)聽力高頻仍有輕度下降，術(shù)后持續(xù)性輕微的高調(diào)耳鳴。

有3例患者術(shù)后聽力無提高。其中1例患者是砧骨長腳部分缺如，砧鐙關(guān)節(jié)不連接，清理病變后，保留原聽骨，在砧鐙骨之間用片狀乳突皮質(zhì)骨連接。2例患者砧骨鐙骨缺如，清理病變后，面神經(jīng)水平段低垂遮擋部分前庭窗，取乳突皮質(zhì)骨雕刻行Torp聽骨鏈重建，術(shù)后聽力無提高。

其余27例患者術(shù)后聽力都有不同程度的提高。23例患者行Porp自體聽骨鏈重建，其中16例雕刻砧骨體，1例雕刻砧骨長腳，6例雕刻乳突骨皮質(zhì)，扣蓋在鐙骨小頭上，若雕刻的自體硬質(zhì)骨高度不高則再覆蓋耳屏軟骨墊高(圖4A.B)；4例患者雕刻乳突皮質(zhì)骨行Torp自體聽骨鏈重建。其中10例患者鼓索保持完整，將鼓索輕彈壓在自體聽骨上固定重建的人工聽骨鏈(圖4C.D)，術(shù)后此10例患者聽力ABGap均小于20dB。27例聽力提高的患者中有4例患者術(shù)前為混合性聽力下降，行自體聽骨鏈重建術(shù)后，氣導(dǎo)聽力也得到提高。

1例5 歲先天性中耳膽脂瘤患者，左耳聽力下降1年，鼓膜完整，曾誤診為分泌性中耳炎進(jìn)行反復(fù)治療，耳內(nèi)鏡下探查為上鼓室膽脂瘤并延伸到中耳，耳內(nèi)鏡下清理膽脂瘤后，取砧骨體雕刻行Porp聽骨鏈重建，術(shù)后聽力恢復(fù)正常，術(shù)后1個(gè)月隨訪鼓膜完整，術(shù)后3個(gè)月隨訪見鼓膜緊張部上有1個(gè)約1mm大小窗口，門診局麻搔刮處理2周后鼓膜穿孔愈合，術(shù)后6個(gè)月隨訪，鼓膜緊張部另外1個(gè)地方又有另一個(gè)約2mm大小穿孔，考慮到兒童咽鼓管功能未發(fā)育正常，不再處理鼓膜穿孔，告知術(shù)耳避免進(jìn)水，定期隨訪。

圖1 耳內(nèi)鏡下手術(shù)術(shù)野Fig.1 Endoscopic Operation Visualization

表2 32例患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月平均氣導(dǎo)聽閾（AC）及氣骨導(dǎo)差（ABGap）對(duì)比Table 2 The comparison ofAC andABG of preoperative and 6 months postoperative in 32 patients

3 討論

中耳手術(shù)的首要目的是清理中耳病變，防止復(fù)發(fā)，在此基礎(chǔ)上，盡量重建患者聽力，提高患者生活質(zhì)量。自體聽骨鏈重建相對(duì)于人工聽骨有兼容性好、便宜、取材方便等優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者報(bào)告[4-5]，應(yīng)用自體砧骨、錘骨、乳突皮質(zhì)骨雕刻，或耳屏軟骨，耳甲腔軟骨行自體聽骨鏈重建，術(shù)后隨訪數(shù)個(gè)月到1年不等，聽力都有不同程度的提高。

單耳聽力對(duì)兒童的語言、行為發(fā)育有嚴(yán)重的不良影響已經(jīng)得到公認(rèn)[6]，越來越多的學(xué)者嘗試在探查兒童中耳病變時(shí)，一期行聽骨鏈重建改善患兒的傳導(dǎo)性聽力下降[7-8]。本研究中1例兒童先天性中耳膽脂瘤患者，在清理病變的同時(shí)，予自體砧骨重建聽骨鏈，隨訪半年無中耳流膿，術(shù)后聽力恢復(fù)正常，有利于兒童聲音立體感的形成。兒童患者咽鼓管功能沒有發(fā)育正常，隨著成長中耳腔不斷增大，鼓膜內(nèi)陷或再發(fā)中耳炎機(jī)會(huì)多，若行人工聽骨鏈重建，聽骨移位的機(jī)會(huì)非常大，這時(shí)可以考慮選擇自體聽骨行聽骨鏈重建。

混合性聽力下降患者是否行聽骨鏈重建手術(shù)一直存在爭議。本研究中有4例患者混合性聽力下降，耳內(nèi)鏡下行自體聽骨鏈重建術(shù)后，患者氣導(dǎo)聽力均有提高，術(shù)后耳鳴緩解，可能是聽力提高后外界聲音對(duì)耳鳴產(chǎn)生掩蔽的效果。本人認(rèn)為若聽力重建對(duì)患者氣導(dǎo)聽力有提高的可能，均可行聽骨鏈重建?；旌闲月犃ο陆祷颊叨鄶?shù)不愿意接受術(shù)后出現(xiàn)人工聽骨脫出的風(fēng)險(xiǎn)和二次手術(shù)，所以選擇自體聽骨行聽骨鏈重建是個(gè)不錯(cuò)的選擇。

圖2 手術(shù)前后鼓膜Fig.2 Tympanic Menbrane Preoperative and Postoperative

圖3 1例慢性化膿性中耳炎患者手術(shù)前后聽力Fig.3 Pure Tune Audiometry Preoperative and Postoperative

圖4 雕刻自體砧骨+軟骨重建聽骨鏈Fig.4 Shaped Incus+Aartilage Reconstruction Ossicules

在中耳炎或中耳膽脂瘤患者中，自體聽骨植入是否會(huì)引起病變復(fù)發(fā)一直是大家顧慮的問題。Attanasio G等通過組織病理學(xué)研究，在完整膽脂瘤球病變及容易剝除膽脂瘤上皮的自體聽骨中未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤上皮及炎癥細(xì)胞[9]。Ng SK等在顯微鏡下剝除104例中耳膽脂瘤自體聽骨表面病變后，組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)僅有受到嚴(yán)重腐蝕的聽骨有病變殘留，得出保持形狀和大小的聽骨在顯微鏡下經(jīng)過剝除膽脂瘤上皮及拋光處理后可以應(yīng)用于聽骨鏈重建的結(jié)論[10]。本組研究中耳膽脂瘤患者主要采用乳突皮質(zhì)骨雕刻成自體聽骨，砧骨體受到膽脂瘤侵蝕的均棄用。選用自體砧骨體重建的5例中耳膽脂瘤患者（包括1例先天性中耳膽脂瘤），病變均為可以完整剝除的膽脂瘤球，膽脂瘤主要局限于砧骨長腳，被選用的未受侵蝕的砧骨體均在顯微鏡下進(jìn)行拋光處理確認(rèn)無上皮殘留后再使用。隨訪6個(gè)月至3年，無1例發(fā)現(xiàn)中耳疾病復(fù)發(fā)，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)，其遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步隨訪觀察。

多角度耳內(nèi)鏡的運(yùn)用使中耳病變更容易發(fā)現(xiàn)，可以在不過多去除后鼓室、上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)的情況下發(fā)現(xiàn)并清除病變，在聽力重建手術(shù)中最大程度地保留中耳通氣系統(tǒng)，從而避免術(shù)后鼓膜塌陷導(dǎo)致聽骨移位的發(fā)生。本研究中行全耳內(nèi)鏡手術(shù)的22例患者和行耳內(nèi)鏡聯(lián)合耳后小切口顯微鏡手術(shù)的10例患者，術(shù)后干耳時(shí)間分別在1個(gè)月內(nèi)和1.5個(gè)月內(nèi)。耳內(nèi)鏡聯(lián)合耳后小切口顯微鏡手術(shù)的10例患者均為完璧式改良乳突根治術(shù)，耳內(nèi)鏡的運(yùn)用使更多的乳突開放手術(shù)可以用完璧式完成，外耳道后壁外側(cè)段皮膚不用掀離外耳道骨面，可以縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。本研究32例患者，術(shù)后29例患者（90.6%）聽力均恢復(fù)良好，提示在耳內(nèi)鏡下行自體聽骨鏈重建可以達(dá)到較好的聽力效果。

單手操作使耳內(nèi)鏡下進(jìn)行精細(xì)操作受到局限，尤其對(duì)于中耳炎癥嚴(yán)重的患者，當(dāng)術(shù)中滲血影響術(shù)野時(shí)，更不利于行聽骨鏈重建。在此研究有1例患者，因炎癥不能控制，術(shù)中滲血，耳內(nèi)鏡下放置人工聽骨困難，術(shù)中用片狀乳突骨皮質(zhì)連接砧鐙骨重建聽骨鏈，術(shù)后聽力不佳，考慮滲血影響視野聽骨放置不到位導(dǎo)致術(shù)后聽力恢復(fù)不佳，提示了在炎癥嚴(yán)重的患者可采用二期聽力重建。另外2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)低垂遮擋部分前庭窗，行全部型自體聽骨重建后聽力無提高，聽骨移位可能性大，對(duì)于解剖異常的情況，亦需等鼓膜生長完好，炎癥控制后可考慮行二期聽力重建。

我們嘗試應(yīng)用一些手術(shù)技巧克服耳內(nèi)鏡手術(shù)單手操作的困難。在放置聽骨后，因單手操作原因，再去做其他操作，自體聽骨容易移位或倒伏，保留鼓索完整，并利用鼓索輕輕彈壓在重建的聽骨鏈上，有利于重建的聽骨鏈穩(wěn)固[11-12]。樊韻平等報(bào)道，術(shù)中鼓索拉長容易導(dǎo)致術(shù)后味覺改變，1年后味覺均可恢復(fù)[13]。本研究有10例患者術(shù)中使用了鼓索輕彈壓技術(shù)，術(shù)后聽力均恢復(fù)良好，無1例出現(xiàn)味覺異常，面癱的現(xiàn)象。術(shù)中體會(huì)到鼓索輕彈壓聽骨鏈后，在中鼓室進(jìn)行填塞明膠海綿、用吸管吸除中鼓室的血跡、或回復(fù)鼓膜移植物等操作時(shí)，重建的聽骨鏈更加穩(wěn)固，不容易移位或倒伏。在聽骨鏈完整的患者，如果病變位于聽骨上難于清理，處理的技巧就體現(xiàn)在先分離砧鐙關(guān)節(jié)，再清除聽骨鏈上的病變，可以減少對(duì)內(nèi)耳的騷擾，清除干凈病變后，再復(fù)位砧鐙關(guān)節(jié)，本研究中的有2位患者，應(yīng)用一期砧鐙關(guān)節(jié)分離再復(fù)位技術(shù)，術(shù)后ABGap均縮小在15dB內(nèi)，證實(shí)了這一技術(shù)的可行性。

本研究表明，應(yīng)用耳內(nèi)鏡行自體聽骨鏈重建手術(shù)是可行有效的，選擇合適的自體聽骨重建材料，合適的病例，結(jié)合應(yīng)用鼓索輕彈壓，砧鐙關(guān)節(jié)先分離再復(fù)位等技術(shù)有利于術(shù)后取得好的聽力效果。

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