歷東東唐琦陳曉巍高志強楊華

1新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院耳鼻喉科，克拉瑪依

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科，北京

外耳道-乳突溝通性病變在臨床上并不罕見，表現(xiàn)為外耳道后壁骨質(zhì)的部分缺失，導(dǎo)致外耳道與乳突腔相通。最常見病因為外耳道膽脂瘤累及乳突（如外耳道膽脂瘤Ⅲ型）[1-3]，另外既往外耳道成形手術(shù)或完壁式乳突切開手術(shù)去除外耳道后壁骨質(zhì)過多以及乳突炎性病變等也可出現(xiàn)外耳道-乳突相通。外耳道后壁缺損導(dǎo)致外耳道-中耳乳突腔自然分隔屏障缺失，需要積極治療。

對于如何重建或修復(fù)外耳道后壁結(jié)構(gòu)，國內(nèi)外學(xué)者曾報道使用自體軟骨、肌骨膜瓣、骨粉以及枕部肌組織瓣等材料進行修復(fù)[3-9]。也有學(xué)者報道采用乳突骨皮質(zhì)修復(fù)外耳道后壁，取得了較好的療效[2]。

為了研究和觀察外耳道后壁骨性重建技術(shù)的臨床應(yīng)用效果，我們嚴格篩選病例和合適適應(yīng)證，在徹底清除原發(fā)病變后進行外耳道后壁骨性重建，重建外耳道-乳突骨性分隔，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床納入與排除標準

本組研究觀察的外耳道-乳突溝通性病變納入標準為：（1）因外耳道膽脂瘤（Ⅲ型）所導(dǎo)致的骨性外耳道后壁缺損，或因既往外耳道手術(shù)或完壁式乳突切開手術(shù)所導(dǎo)致的骨性外耳道后壁缺損；（2）骨性外耳道后壁缺損面積較大、使用軟骨、骨粉難以完全修復(fù)者；（3）根據(jù)術(shù)前CT評估，鼓室無明顯病變，或病變輕度、考慮為鼓膜受外壓所致；（4）顳骨CT顯示乳突氣化良好、咽鼓管鼓室口通暢、提示咽鼓管功能良好；（5）乳突氣房受累范圍局限。

排除標準：（1）病變范圍廣泛、累及大部分鼓室和乳突腔，或病變超出中耳乳突腔；（2）外耳道后壁缺損過大或缺損累及外耳道軟骨部；（3）術(shù)前評估咽鼓管功能不良或乳突氣化不良。

1.2 臨床資料

自2014年1月至2016年1月，經(jīng)嚴格篩選合適病例，共進行外耳道后壁骨性重建術(shù)8例。其中男性3例，女性5例，年齡16歲-60歲，平均年齡37歲；左側(cè)5耳，右側(cè)3耳。導(dǎo)致外耳道后壁缺損的主要原因為外耳道膽脂瘤Ⅲ型（7例），另有1例為既往外耳道成形和鼓室病變切除術(shù)后外耳道后壁部分缺損?；颊咭话闩R床資料請見表1。

1.3 修復(fù)材料

根據(jù)外耳道后壁骨質(zhì)缺損范圍，選用相應(yīng)大小自體乳突骨皮質(zhì)（圖1G）為主要材料進行外耳道后壁骨性修復(fù)，并取用顳肌筋膜修復(fù)創(chuàng)面。部分情況下需組合使用耳屏軟骨修復(fù)上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁其它微小缺損。

1.4 修復(fù)技術(shù)與手術(shù)方法

所有病例均為全麻下手術(shù)。在徹底清除外耳道和乳突原發(fā)病變（如膽脂瘤等）后，根據(jù)外耳道后壁缺損位置和大小，進行乳突骨皮質(zhì)+顳肌筋膜外耳道后壁骨性重建術(shù)。具體步驟如下：取術(shù)側(cè)自體乳突骨皮質(zhì)和顳肌筋膜備用。取材之前需測算清除病變后外耳道后壁骨性缺損面積。考慮到骨質(zhì)耗損等因素，鉆取的乳突骨皮質(zhì)長寬最好兩倍于骨性缺損大小。氣化良好的乳突一般可取乳突骨皮質(zhì)20mmX30mm,但需要注意乙狀竇是否前移和外移，以免損傷。徹底清除外耳道病變、行完壁式乳突切開術(shù)后，徹底清除乳突內(nèi)受累氣房與病變。將取材的乳突骨皮質(zhì)盡可能磨薄，并使其弧度與外耳道相匹配；將外耳道后壁骨質(zhì)缺損區(qū)打磨出合適的移植槽，以確保薄層骨片可以完全覆蓋骨質(zhì)缺損區(qū)、同時不會形成外耳道骨性狹窄；表面再以大片顳肌筋膜完全覆蓋移植骨片，以保證術(shù)后上皮化和新生血供。

表1 患者臨床資料概況Table 1 Clinical data of patients

1.5 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后均按時換藥、拆線，并定期隨訪觀察外耳道術(shù)后情況、是否出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)或形成、鼓膜情況、術(shù)后聽力情況以及CT表現(xiàn)等。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

隨訪時間為24-48個月，平均隨訪時間為37.25±8.53月，所有8名患者均經(jīng)一次手術(shù)外耳道后壁骨性重建獲得成功，隨訪見外耳道通暢、外耳道后壁完整，乳突及鼓室均未見明顯病變，鼓膜完整，未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)前和術(shù)后均無面癱發(fā)生。

聽力學(xué)隨訪檢查：術(shù)前骨導(dǎo)平均聽閾為17.19±8.86dBHL，氣骨導(dǎo)差（ABG）為 35.94±13.82dBHL；術(shù)后骨導(dǎo)平均聽閾為17.81±8.38dBHL，ABG為14.06±12.39dBHL。

2.2 典型病例

19歲男性，因左耳聽力下降1月余、疼痛明顯半月余入院。體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)外耳道完全為耵聹及膽脂瘤堵塞。CT顯示左側(cè)外耳道內(nèi)軟組織密度影（圖1A-C白色星號），鼓膜受壓，外耳道后壁骨質(zhì)破壞、累及乳突（圖1A白色箭頭）。純音測聽顯示左側(cè)傳導(dǎo)性聽力下降，氣骨導(dǎo)差（ABG）為40dBHL。入院診斷為左側(cè)外耳道膽脂瘤。因乳突氣化良好、外耳道膽脂瘤累及乳突腔范圍局限，鼓膜和鼓室病變考慮為外壓性所致，故決定行外耳道膽脂瘤切除及外耳道后壁骨性重建。行全麻下手術(shù)，術(shù)中可見左側(cè)外耳道內(nèi)大量膽脂瘤組織（圖1E黑色星號），予以徹底清除。探查見鼓膜受壓內(nèi)陷（圖1F）、盾板部分破壞，但鼓室內(nèi)未見膽脂瘤組織。取乳突骨皮質(zhì)（約20mmx30mm）備用（圖1G）。行完壁式乳突切開，去除部分乳突氣房，可見骨性外耳道后壁靠近鼓環(huán)約4mm處缺損、與乳突溝通（圖1H白色箭頭），自乳突方向徹底清除局部氣房內(nèi)膽脂瘤。行外耳道成形、后壁磨出合適骨槽，將取材的乳突骨皮質(zhì)打磨至10mmx12mm大?。ê穸燃s1mm）安放于外耳道骨槽（圖1I），自乳突方向檢查可見骨性缺損已完全覆蓋。取耳屏軟骨修復(fù)上鼓室外側(cè)壁，取大片顳肌筋膜完全覆蓋軟骨與骨片。檢查外耳道寬大通暢、乳突引流通暢、病變清除徹底。術(shù)后切口愈合良好。定期隨訪，可見外耳道通暢、聽力恢復(fù)良好、未見膽脂瘤復(fù)發(fā)（圖1K-O）

3 討論

3.1 局限性外耳道-乳突溝通性病變處理方法

局限性外耳道-乳突溝通性病變?nèi)绾翁幚?？臨床醫(yī)生可能會采取以下方式之一：（1）行開放式乳突切開（不伴乳突縮腔術(shù)）[3，10，11]；（2）開放式乳突切開+乳突縮腔術(shù)[4]；（3）觀察，如有病變加重或進展則行開放式乳突切開（伴或不伴乳突縮腔術(shù)）；（4）外耳道后壁修復(fù)重建術(shù)[2，5，7]（恢復(fù)外耳道-乳突分隔，保留生理狀態(tài)下的含氣乳突腔）。

開放式乳突切開術(shù)是可以去除中耳乳突病變的可靠手段，但不少累及乳突的外耳道膽脂瘤患者乳突常氣化良好、甚至氣化過度，行開放式乳突切開手術(shù)時清除深部氣房常非常困難，手術(shù)難度和手術(shù)風險均增加。另外行開放式乳突切開術(shù)大多需要同時開放上鼓室，而不少外耳道膽脂患者乳突和上鼓室結(jié)構(gòu)和功能是可以保留的。因此，在徹底清除外耳道和累及乳突的病變后，進行骨性外耳道后壁重建、恢復(fù)外耳道-乳突骨性分隔、保留生理狀態(tài)下的含氣乳突腔是一種比較理想的方案。

3.2 外耳道后壁骨性重建技術(shù)的優(yōu)點

經(jīng)過嚴格篩選適應(yīng)證、徹底清除原發(fā)病變（如膽脂瘤等），外耳道后壁骨性重建技術(shù)可以有效地重建外耳道-乳突正常生理分隔、恢復(fù)和保留正常生理功能。本研究所觀察的8例患者經(jīng)過了較長時間的隨訪，均未發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)；所有患者外耳道通暢、后壁骨質(zhì)生長良好、皮膚完整、鼓膜完整，鼓室及乳突含氣腔結(jié)構(gòu)良好，表明外耳道后壁骨性重建技術(shù)的可靠性和有效性。外耳道后壁骨性重建技術(shù)可以保留乳突正常的氣房結(jié)構(gòu)，不需要清除深部正常乳突氣房，降低手術(shù)風險，可以恢復(fù)和保持正常生理情況下的咽鼓管-鼓室-乳突通氣和引流系統(tǒng)。

國內(nèi)其他學(xué)者的報道也表明外耳道后壁重建技術(shù)治療以外耳道膽脂瘤Ⅲ型為主的病變具有一定的優(yōu)點[2,3]。報道中采用的方法包括乳突骨皮質(zhì)和軟骨等材料，對于累及乳突相對局限的外耳道膽脂瘤Ⅲ型均取得了較好的療效，和我們的觀察效果相似。但軟骨修復(fù)可能更適用于范圍相對較小的外耳道后壁骨性缺損。國外學(xué)者Baek等報道[5]采耳廓軟骨和乳突骨粉修復(fù)外耳道后壁缺損，取得了一定的效果，但術(shù)后26.2%的患者出現(xiàn)不同并發(fā)癥（包括耳溢、面癱、眩暈），并有部分病人出現(xiàn)鼓膜穿孔和內(nèi)陷囊袋，因此適應(yīng)證的選擇很重要。作者認為對于缺損范圍較大者采用乳突骨皮質(zhì)重建更為可靠。另外與其他文獻相比，本研究的隨訪時間相對更長（隨訪24-48個月，平均37.25個月），進一步說明在合適病例中采用外耳道后壁重建技術(shù)的可行性。

另外，本文所介紹的外耳道后壁骨性重建技術(shù)不同于乳突縮腔術(shù)[4,6,7，9]。乳突縮腔術(shù)原理是在徹底清除乳突病變組織的基礎(chǔ)上，利用自體健康骨粉、枕部皮下肌組織瓣、耳后帶蒂肌骨膜瓣、自體軟骨或生物陶瓷等材料填充乳突腔，減少術(shù)腔、促進干耳，形成一個可以自潔的外耳道-乳突術(shù)腔。有些文獻報道的外耳道后壁重建術(shù)實際屬于乳突縮腔術(shù)，和本文所述外耳道后壁重建術(shù)方法和適應(yīng)證不同。

3.3 外耳道后壁骨性重建技術(shù)的適應(yīng)證與限制

根據(jù)作者經(jīng)驗，適合采用外耳道后壁骨性重建技術(shù)的適應(yīng)證主要包括：（1）外耳道膽脂瘤Ⅲ型，病變破壞骨性外耳道后壁、累及部分乳突，乳突氣化良好；（2）既往手術(shù)所致外耳道后壁部分骨性缺損，乳突氣化良好。

盡管外耳道后壁骨性重建技術(shù)具有以上優(yōu)點，但臨床上應(yīng)用時也具有一定的限制，以下情況不適用，主要包括：（1）外耳道后壁骨性缺損范圍較小、采用軟骨可以完全修復(fù)者；(2)病變累及鼓室和乳突范圍較廣泛、行完壁式乳突切開術(shù)無法徹底清除病變者；（3）乳突氣化差、咽鼓管功能不良者；（4）乙狀竇明顯前移和外移者；（5）外耳道、乳突伴特殊感染、不明原因炎性病變，或伴嚴重糖尿病等基礎(chǔ)疾病者。

4 小結(jié)

對于外耳道膽脂瘤Ⅲ型、病變破壞骨性外耳道后壁、累及部分乳突、乳突氣化良好的病例以及既往手術(shù)所致外耳道后壁部分骨性缺損、乳突氣化良好的病例，外耳道后壁骨性重建技術(shù)可以有效地重建外耳道-乳突正常生理分隔、恢復(fù)和保留正常生理功能，遠期效果良好。

附圖：

圖1 A-C為術(shù)前顳骨CT表現(xiàn)，D為術(shù)前純音測聽圖，E-K為術(shù)中情況，L-N為術(shù)后顳骨CT表現(xiàn)，O為術(shù)后純音測聽圖。A-C白色星號及E黑色星號顯示左側(cè)外耳道內(nèi)大量膽脂瘤組織；A白色箭頭及H白色箭頭顯示外耳道后壁骨質(zhì)破壞、累及乳突。G為取材備用乳突骨皮質(zhì)；I顯示將乳突骨皮質(zhì)磨薄后放置于外耳道骨槽；J顯示取耳屏軟骨修復(fù)上鼓室外側(cè)壁，取大片顳肌筋膜完全覆蓋軟骨與骨片。K顯示術(shù)后28個月時電子耳內(nèi)鏡檢查左側(cè)外耳道通暢、皮膚光滑、鼓膜完整；L-N顯示術(shù)后左側(cè)乳突及鼓室內(nèi)清晰、外耳道后壁骨性分隔愈合生長良好（M白色箭頭）；O顯示術(shù)后35個月時左側(cè)聽力良好。Fig.1 A-C:preoperative CT scanning.D:preopearative pure-tone audiogram,E-K:intro-operative findings.L-N:postoperative CT scanning.O:postopearative pure-tone audiogram.White asterisks in A-C and black asterisk in E indicated the massive cholesteatoma tissues in left EAC.White arrow-head in A and H indicated the defect of posterior bony wall of EAC and the involvement of mastoid.G:grafted mastoid contex bone.I:thin bone graft placed to cover bony defect of EAC.J:tragal cartilage to replace the lateral wall of epitympanum,temporal fascia grafted to completely cover the cartilage and bony graft.K:endoscopy 28 months postoperatively showed that the EAC was patent with smooth and intact skin and intact tympanic membrane.L-N:postopeartive CT showed the disease-free mastoid and tympanic cavity of left ear and the good condition of posterior bony wall of EAC(white arrow-head in M).O:very good postoperative hearing(35 months after surgery).