蔡偉豐

[摘要] 智慧醫(yī)院必須建設(shè)以患者為中心的信息系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡(luò)和大數(shù)據(jù)為醫(yī)務(wù)人員和患者提供人性化服務(wù)，自動化和無紙化是現(xiàn)代智慧醫(yī)院建設(shè)的必要組成部分。該文對門診無紙化建設(shè)的必備條件、流程改造過程、實施的關(guān)鍵點以及經(jīng)驗總結(jié)等方面進行了探索和實踐。通過門診無紙化的系統(tǒng)和流程改造，優(yōu)化了門診就醫(yī)流程，減少了醫(yī)患糾紛，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 智慧醫(yī)院;無紙化;探索;實踐;就醫(yī)流程

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（c）-0181-03

經(jīng)過近幾年信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)在醫(yī)院的地位和作用變得越來越重要，已經(jīng)成為醫(yī)院快速發(fā)展的核心支撐[1]。我國大部分醫(yī)院實現(xiàn)了處方的電子化，但是真正實現(xiàn)門診無紙化的比例不高。無紙化門診不是一個簡單的概念，是一個集系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備、流程、移動平臺、技術(shù)于一體的系統(tǒng)工程;基于現(xiàn)代化的信息技術(shù)，將門診過程中各渠道信息整合在一起[2]。為進一步推動醫(yī)院信息化發(fā)展，建設(shè)智慧醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)院流程，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，該院于2017年10月實現(xiàn)了門診無紙化的全面應(yīng)用。

該文對門診處方無紙化的必備條件、流程改造、實施關(guān)鍵點、經(jīng)驗總結(jié)等方面進行了綜述。

1? 必備條件

①實現(xiàn)門診電子病歷和醫(yī)囑的電子簽名;②醫(yī)院微信公眾號集成患者診療信息;③就醫(yī)過程診療信息推送;④PACS、集中檢查預(yù)約平臺和門診系統(tǒng)信息流互聯(lián)互通;⑤就醫(yī)電子二維碼和診療卡;⑥診療指引單;⑦皮試結(jié)果電子化;⑧醫(yī)生雙簽名流程;⑨合理用藥系統(tǒng)。

2? 改造過程和方法

2.1? 條形碼化的實體診療卡與微信公眾號的虛擬診療卡相結(jié)合

診療卡是患者繳費、診療、取藥的重要載體。通過為每個患者形成唯一碼（患者在數(shù)據(jù)庫的唯一號）并以條形碼方式展示，該院通過采用0.3 mm的銀行卡大小的醫(yī)院LOGO卡片，發(fā)卡時將打印好的標簽粘貼在卡片空白處，卡片內(nèi)容包括患者唯一碼（患者ID）的條形碼、患者姓名、聯(lián)系電話，同時在公眾號設(shè)計了就診人的虛擬診療卡片，患者在用實體診療卡或者虛擬診療卡完成就醫(yī)。

2.2? 就醫(yī)流程診療信息主動推送

患者就醫(yī)過程中及時獲取下一步的診療信息是提高患者就醫(yī)滿意度的重要方法。就醫(yī)過程主動推送的診療信息包括掛號信息、候診排隊信息、待繳費信息、取藥窗口和位置信息、檢查預(yù)約信息、檢驗抽血信息、檢查檢驗報告信息等，通過推送使患者由主動發(fā)起查詢向及時被告知的轉(zhuǎn)變，讓等候的患者及時獲取最新診療信息，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者就醫(yī)體驗。

2.3? 醫(yī)院微信公眾號集成患者診療信息

通過微信公眾號實現(xiàn)線上和線下體驗一致的信息查詢，門診病歷、檢查、檢驗、處方等信息患者在線上查詢的結(jié)果和線下打印的保持一致，患者無須到醫(yī)院現(xiàn)場取結(jié)果。通過公眾號實現(xiàn)集成化的診療信息，讓患者隨時隨地掌握自己全部的就醫(yī)診療信息。

2.4? 門診醫(yī)囑和處方的數(shù)字認證

數(shù)字認證包括兩個方面，一是數(shù)字簽名，二是時間戳。由于門診處方和病歷無紙化后，已經(jīng)沒有紙質(zhì)處方和病歷，沒有醫(yī)生手工簽名的紙質(zhì)文書，因此處方和病歷的保存和提交環(huán)節(jié)引入數(shù)字認證以保證無紙化門診病歷和處方的合法性。

2.5? 實現(xiàn)電子檢查申請單在檢查預(yù)約平臺、PACS、心電系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)的互聯(lián)互通

電子檢查申請單在各個信息系統(tǒng)的流通是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，通過實現(xiàn)檢查申請單的無紙化不但減少了患者丟失的風險，同時減少檢查科室的登記掃描申請單過程并提高了檢查報告醫(yī)生閱讀申請單的效率。

2.6? 診療指引單

實現(xiàn)門診無紙化改造過程中必須考慮部分老年人不用智能手機的情況，不能因為無紙化而讓這部分人在就醫(yī)過程的體驗變差。按照國家醫(yī)療價格改革的要求，該院取消了掛號環(huán)節(jié)的掛號票，掛號成功后通過小票機直接打印就醫(yī)指引單，指引單內(nèi)容更加清晰，使用較大的加黑字體強調(diào)了候診地點和前面等候就醫(yī)人數(shù)。收費員通過掃描患者的實體診療卡（虛擬診療卡）上的條形碼，程序自動調(diào)取未收取記錄，繳費的效率得到大幅提高。在收費員處繳費成功后通過小票機直接打印診療指引單，該單內(nèi)容包括診療內(nèi)容、取藥地點、診療地點和注意事項、費用明細等?；颊咄ㄟ^診療指引單能夠獲取繳費涉及的所有診療內(nèi)容、地點、注意事項等信息。

2.7? 皮試結(jié)果電子化

以前護士將皮試結(jié)果直接在紙質(zhì)處方填寫并簽名，無紙化改造后護士將皮試結(jié)果錄入并提交保存到信息系統(tǒng)，藥師、醫(yī)生在信息系統(tǒng)直接調(diào)閱皮試結(jié)果。由于皮試結(jié)果永久保存在信息系統(tǒng)，保證了患者就醫(yī)信息的完整性。

2.8? 合理用藥系統(tǒng)

醫(yī)生開具的處方通過合理用藥系統(tǒng)進行初步攔截，使患者繳費后被藥師審核發(fā)現(xiàn)不合格要求返回修改的概率大大降低，提高了患者的滿意度。

2.9? 醫(yī)生雙簽名模塊

審方藥師判斷醫(yī)生用藥超量或其他不合理用藥但又可以繼續(xù)使用的情況時，在紙質(zhì)處方的情況下由患者跑到醫(yī)生診間，確認繼續(xù)使用時由醫(yī)生進行手寫說明和簽名，給患者造成了不便。實現(xiàn)無紙化后，當審方藥師認為用藥不合理時，對處方進行不合理用藥說明并通過信息系統(tǒng)彈窗告知開囑醫(yī)生，醫(yī)生在信息系統(tǒng)進行雙簽名理由的書寫和雙簽名，審方藥師通過信息系統(tǒng)及時獲取醫(yī)生的雙簽名信息。

3? 門診無紙化過程遇到的問題及經(jīng)驗

門診無紙化的實現(xiàn)是一個循序漸進的過程，不但需要醫(yī)院制度的配套，也需要各個部門的充分協(xié)調(diào)配合，只有這樣才能保證門診無紙化的順序?qū)嵤?。該院在實施無紙化過程中主要遇到如下問題。

3.1? 法律認可度問題

目前社會存在巨大爭議的一個問題是法院對醫(yī)院提供的電子病歷的認可度，患者對病歷公正性的認可度，也是困擾醫(yī)院無紙化發(fā)展的一個難道。在加強HIS系統(tǒng)用戶安全認證管理的同時，由國家相關(guān)部門確立處方無紙化的電子簽名法律地位，保護和促進醫(yī)療信息電子化，促進醫(yī)療管理模式的更新和發(fā)展已經(jīng)刻不容緩[3]。現(xiàn)在的醫(yī)囑和病歷的合法性通過衛(wèi)計委承認的數(shù)字認證體系來保證，通過第三方認證機構(gòu)保證醫(yī)囑和病歷的公平、公正。

3.2? 精麻藥品處方打印問題

在實現(xiàn)的最初過程由于沒有在醫(yī)生開具處方時及時提醒醫(yī)生，導致患者經(jīng)常因為這個問題往返于藥房與診間，降低了患者滿意度。為了解決這個問題，信息系統(tǒng)在門診醫(yī)生端增加了精麻處方打印提醒功能。

3.3? 患者就醫(yī)變得不知所措

患者在無紙化改造的最初階段由于沒有處方和檢查單變得不知所措。針對這個問題，我們在掛號時增加了小票機打印就醫(yī)指引單代替了掛號票，就醫(yī)指引單有患者基本信息和就醫(yī)醫(yī)生信息，還包含了患者唯一號的條形碼、前面等候人數(shù)、就診地點等，移動平臺的掛號也同步推送就醫(yī)指引單的內(nèi)容。收費時增加了小票機打印診療指引單，包含了醫(yī)囑信息、取藥地點、抽血地點、檢驗檢查結(jié)果報告發(fā)布時間、檢查預(yù)約信息、治療地點、醫(yī)院微信公眾號二維碼等信息，移動平臺的收費也同步推送診療指引單的內(nèi)容。微信公眾號對患者在就醫(yī)過程的推送非常關(guān)鍵，是患者及時獲取診療信息的最快捷方式。

3.4? 收費員掃碼列示未收費列表

在無紙化改造之前，收費員錄入處方的當日號進行收費，無紙化后每個收費直接用掃描槍掃患者的診療卡上的唯一號條形碼來進行收費，我們通過多次優(yōu)化，設(shè)置為掃碼列示患者最近兩天內(nèi)未繳費的記錄，收費員與患者進行溝通確定對哪些待繳費記錄進行收費。

4? 門診無紙化的效果和重要意義

4.1? 提高患者就醫(yī)滿意度

通過門診無紙化流程改造，就醫(yī)流程得到充分優(yōu)化。患者不用拿著紙質(zhì)處方在診間與藥房、抽血處等來回奔波，通過診療信息的推送患者對取藥、抽血、檢查等輔助信息一目了然，結(jié)合醫(yī)生雙簽名等無紙化改造，使?jié)M意度得到明顯提高。

4.2? 提高了工作效率

無紙化結(jié)合移動平臺建設(shè)改造，現(xiàn)場掛號工作量明確減少，掛號時小票機打印就醫(yī)指引單，收費員掃碼錄入取代手工錄入當日號、減少了醫(yī)生打印醫(yī)囑單、減少檢查科室掃描紙質(zhì)申請單、藥師憑電腦的處方擺發(fā)藥而且不用收取患者處方，為醫(yī)生、收費員、藥師、醫(yī)技人員節(jié)省了大量的工作時間，提高了整個醫(yī)院的工作效率。

4.3? 節(jié)約儲存空間

實行無紙化管理后，藥房只保存精麻處方、檢查科室不用再接觸和保存檢查申請單、抽血處不用再接觸檢驗醫(yī)囑單，減少了用于儲存紙質(zhì)處方的空間和接觸紙質(zhì)處方的機會。

4.4? 降低院內(nèi)感染率

門診患者和醫(yī)護人員不接觸各類單據(jù)，減少了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[4]。

4.5? 減少打印機、耗材、紙張等消耗

無紙化管理后，門診醫(yī)生平均減少3～5張紙張?zhí)幏胶歪t(yī)囑單的打印，減少了紙張和耗材的消耗，也延長了打印機的壽命。無紙化管理真正意義上實現(xiàn)了低碳、環(huán)保、節(jié)約、高效的理念[2]。

5? 總結(jié)

我們實現(xiàn)無紙化門診的流程改造，充分結(jié)合移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，堅持一切以患者為中心的原則，以重視患者的就醫(yī)體驗和滿意度為我們系統(tǒng)流程改造的宗旨。通過無紙化化改造，實現(xiàn)跨科室、高效率的網(wǎng)絡(luò)交流和協(xié)調(diào)配合，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更快捷、更高效的服務(wù)[5]。

[參考文獻]

[1]? 吳亞杰，楊揚，楊曉鵬.醫(yī)院無紙化電子病歷建設(shè)研究[J].中國醫(yī)院管理，2017，32（2）：151-153.

[2]? 鐘文明，石繼偉，吳智娟，等.全面無紙化在門診信息化建設(shè)中的應(yīng)用效果評價[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（7）：36-37.

[3]? 楊志紅，梁宇紅.門診處方無紙化在我院的應(yīng)用和分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012（7）：178.

[4]? 陳波，林袆楊.門診檢驗報告無紙化管理的實踐與思考[J].上海醫(yī)藥，2012，33（22）：30-31.

[5]? 羅進城，楊國良，左秀然.基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境的門診無紙化流程實踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2016，11（12）：108-110.

（收稿日期：2018-00-00）