李艷 于力

[摘要] 目的 探討加強(qiáng)血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通能力的必要性和方法，以促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。方法 通過(guò)提出血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通面臨的問(wèn)題，闡述了提高血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通能力的必要性，分析了職業(yè)化醫(yī)患溝通的特點(diǎn)，提出了切實(shí)可行的方法，以求血液科醫(yī)師更好地開(kāi)展臨床診療工作。結(jié)果 血液科醫(yī)師需要從態(tài)度認(rèn)識(shí)上、理論知識(shí)上以及方法實(shí)踐上不斷努力，提高職業(yè)化醫(yī)患溝通能力。結(jié)論 加強(qiáng)血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通能力具有必要性和重要性，積極有效的方法措施有利于提高職業(yè)化醫(yī)患溝通能力。

[關(guān)鍵詞] 職業(yè)化醫(yī)患溝通;醫(yī)學(xué)教育;血液科

[中圖分類號(hào)] R714.254 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（c）-0013-04

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)于疾病本身的認(rèn)識(shí)不斷加深，新的診療技術(shù)和藥物層出不窮。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診治中，新一代高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展使我們能夠?qū)ζ溥M(jìn)行精準(zhǔn)的診斷和預(yù)后分層[1-2];同時(shí)，在傳統(tǒng)化療的基礎(chǔ)上，去甲基化治療、細(xì)胞免疫治療、造血干細(xì)胞移植技術(shù)、新型靶向藥物治療等蓬勃發(fā)展，大大提高了患者的客觀緩解率和生存期[3]。然而，面對(duì)血液科惡性腫瘤患者，血液科醫(yī)師針對(duì)這一特殊疾病人群的醫(yī)患溝通能力并沒(méi)有隨著“硬件”診療技術(shù)的提高而提高。由于職業(yè)性醫(yī)患溝通這一“軟件”的缺失，血液病患者的精神心理狀態(tài)普遍較差，從一定程度上影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)、生活質(zhì)量及疾病的恢復(fù);同時(shí)，血液科醫(yī)師每天診療惡性腫瘤患者，接受的負(fù)面事件多于一般內(nèi)科醫(yī)生，目前缺乏職業(yè)化醫(yī)患溝通的理念和能力，也使自身常常在臨床工作中感到無(wú)助、無(wú)奈，甚至產(chǎn)生職業(yè)倦怠感和其他心理問(wèn)題。因此，提高血液科醫(yī)師的職業(yè)化醫(yī)患溝通能力，有助于營(yíng)造舒適愉悅的診療氛圍，有助于構(gòu)建和諧健康的醫(yī)患關(guān)系，有助于患者和醫(yī)生雙方的身心健康，從而共同促進(jìn)預(yù)防性（Preventive）、預(yù)測(cè)性（Predictive）、個(gè)體化（Personality）、參與性（Participatory）和精準(zhǔn)醫(yī)療（Precision medicine）的5 P醫(yī)學(xué)模式[4]的發(fā)展，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1? 正確認(rèn)識(shí)職業(yè)化醫(yī)患溝通，是提高溝通能力的前提

廣義上的醫(yī)患溝通（Doctor-patient Communication），就是患者在就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)患雙方為了診治患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診療疾病過(guò)程中進(jìn)行的各種交流。由于醫(yī)生和患者各自角色身份的特殊性，使得醫(yī)患溝通不同于一般的人際溝通。比如，醫(yī)生和患者對(duì)于共同面對(duì)的疾病，存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，從而導(dǎo)致關(guān)注點(diǎn)不一樣。醫(yī)生更多地掌握了疾病相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，側(cè)重具體診療方案的制定;而患者由于缺乏必要的醫(yī)學(xué)認(rèn)知，更多的是焦慮、恐懼、不安，特別渴望來(lái)自醫(yī)生的關(guān)愛(ài)和安慰?，F(xiàn)實(shí)診療活動(dòng)中，很多醫(yī)患矛盾出現(xiàn)在醫(yī)患溝通上，醫(yī)生覺(jué)得患者不能夠正確地關(guān)注重點(diǎn)的診療情況，甚至不能配合，而患者認(rèn)為醫(yī)生只談病情，不關(guān)心他的情緒和感受，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)患糾紛。

作為在診療活動(dòng)中更具有主動(dòng)性的醫(yī)生一方，主動(dòng)學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)職業(yè)化醫(yī)患溝通是非常有必要的，既是順利開(kāi)展診療工作的需要，又是促進(jìn)雙方身心健康的需要。血液科醫(yī)師接診的絕大多數(shù)患者都是惡性血液腫瘤患者，很多即使積極治療也難以獲得良好的轉(zhuǎn)歸，更多的面對(duì)死亡，診療環(huán)境更加壓抑。因此，職業(yè)化醫(yī)患溝通的需求更為強(qiáng)烈和緊迫[5]。

1.1? 職業(yè)化醫(yī)患溝通是一種意識(shí)

職業(yè)化醫(yī)患溝通（Professional doctor-patient communication）對(duì)廣義的醫(yī)患溝通提出了更高的要求，它需要在溝通的過(guò)程中具有更專業(yè)的理念和方法。職業(yè)化醫(yī)患溝通是一種主動(dòng)的、強(qiáng)烈的意識(shí)。醫(yī)生首先要明確，開(kāi)展職業(yè)化醫(yī)患溝通是診療活動(dòng)中必不可少的一部分，而不能單純地認(rèn)為“好好看病治病，用療效說(shuō)話”就行[6]。

1.2? 職業(yè)化醫(yī)患溝通的方式

職業(yè)化醫(yī)患溝通有很多方式，語(yǔ)言的、文字的，甚至是肢體的，貫穿整個(gè)診療過(guò)程。比如，接診患者詢問(wèn)病史主要靠語(yǔ)言溝通，通過(guò)合理地設(shè)置提問(wèn)內(nèi)容和方式，全面準(zhǔn)確地了解完整的病史，這其中也要隨時(shí)注意觀察患者的眼神和表情，從而判斷其所述內(nèi)容的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于一些敏感的病史問(wèn)題。向患者解釋病情和協(xié)商診療方案時(shí)，則是語(yǔ)言配合相關(guān)醫(yī)療文書(shū)來(lái)開(kāi)展，文字內(nèi)容占主導(dǎo)，以便患者能準(zhǔn)確獲知相關(guān)信息。在接診患者時(shí)的查體、治療過(guò)程中的查房巡視中，肢體語(yǔ)言也發(fā)揮著重要的作用，比如對(duì)恐懼疾病的患者的一個(gè)擁抱，對(duì)臨終患者的一個(gè)握手，對(duì)喪失治療信心的患者的一個(gè)拍肩鼓勵(lì)的動(dòng)作等。尤其是在告知患者壞消息的時(shí)候，肢體上的提示和安撫顯得尤為重要。

在上述各種方式中，由于語(yǔ)言的互動(dòng)性最強(qiáng)，所以是最主要的溝通工具。所謂“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒”，因此語(yǔ)言溝通是需要重點(diǎn)學(xué)習(xí)和關(guān)注的溝通技術(shù)和藝術(shù)，要自發(fā)養(yǎng)成和自覺(jué)訓(xùn)練。在目前的診療活動(dòng)中，醫(yī)生更多的作為主導(dǎo)，在醫(yī)患溝通過(guò)程中“講得多、講得快”，醫(yī)患關(guān)系更多是“家長(zhǎng)式”，患者被動(dòng)地接受信息而難以有效地反饋?zhàn)约旱南敕?。而在職業(yè)化醫(yī)患溝通的語(yǔ)言溝通訓(xùn)練上，首先要將“家長(zhǎng)式”的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎锇槭健?，醫(yī)生要學(xué)會(huì)聆聽(tīng)，從一定程度上克制自己講話的欲念，并且不以個(gè)人的價(jià)值觀念來(lái)評(píng)判對(duì)方的陳述。避免一邊忙于其他工作，注意力不集中，機(jī)械聽(tīng)取的狀態(tài)，要使自己的思維和對(duì)方講話的節(jié)奏同步，并適時(shí)予以回應(yīng)。

1.3? 職業(yè)化醫(yī)患溝通的兩大框架

醫(yī)療技術(shù)和溝通技術(shù)是職業(yè)化醫(yī)患溝通的整體框架，都需要專業(yè)性。目前，人們不斷追求醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性，并且取得了很好的效果。比如，利用最新的新一代高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)血液腫瘤患者進(jìn)行基因篩查，找到預(yù)后不良基因并制定針對(duì)性診療方案;CART技術(shù)不斷優(yōu)化提高，從單CAR到雙CAR再到u-CAR，使很多常規(guī)診療方案無(wú)效的患者重新燃起了生的希望;各種新藥，尤其是靶向治療藥物的上市，也使很多患者的療效大大改善[1，3]。然而，對(duì)于患者的溝通技術(shù)還停留在“隨意狀態(tài)”，即沒(méi)有接受過(guò)專門的培訓(xùn)，隨醫(yī)生本人的性格特點(diǎn)、語(yǔ)言特點(diǎn)，甚至心情而“隨意”進(jìn)行著，很多時(shí)候溝通不當(dāng)，不僅沒(méi)能起到正面作用，反而帶來(lái)不良作用。因此，亟需構(gòu)建起“溝通技術(shù)”這一重要框架，使之與“醫(yī)療技術(shù)”相輔相成，相互促進(jìn)。

2? 學(xué)習(xí)腫瘤患者心理學(xué)，培養(yǎng)同理心，是提高溝通能力的關(guān)鍵

血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通的對(duì)象是惡性血液腫瘤患者，其與良性疾病患者的心理有顯著的不同。在開(kāi)展溝通前，要做到“知己知彼，心中有數(shù)”，這就需要學(xué)習(xí)和儲(chǔ)備腫瘤患者心理學(xué)相關(guān)知識(shí)，以便能夠換位思考，在同理心的引導(dǎo)下順暢地進(jìn)行職業(yè)化醫(yī)患溝通[7]。

2.1? 腫瘤患者早期心理

腫瘤在大眾的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中是“不治之癥”，往往是“談癌色變”，尤其是被影視劇廣泛渲染的“血癌”，即白血病。因此，很多腫瘤患者在被告知罹患腫瘤后，主要表現(xiàn)為震驚、恐懼、焦慮、情緒不穩(wěn)、精神緊張，希望能夠否認(rèn)腫瘤的診斷。具體表現(xiàn)為懷疑醫(yī)生的診斷，與醫(yī)生對(duì)抗性強(qiáng)，要求復(fù)查甚至輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院咨詢，希望否定診斷。這是患者對(duì)“確診腫瘤”這一重大不良生活事件應(yīng)激產(chǎn)生的保護(hù)性心理反應(yīng)，但容易延誤治療。此時(shí)，醫(yī)生要主動(dòng)對(duì)患者的疑慮給予肯定并接受其是正常的心理反應(yīng)，繼而耐心解釋診斷情況以減少患者疑慮;要允許患者發(fā)泄不良情緒，密切關(guān)注患者的言行，保護(hù)患者，預(yù)防發(fā)生意外事件，增強(qiáng)患者的安全感。

2.2? 腫瘤患者中期心理

經(jīng)過(guò)早期的心理反應(yīng)，患者逐漸承認(rèn)自己罹患腫瘤的事實(shí)，則表現(xiàn)出憤怒和絕望，會(huì)“怨天尤人”，感嘆命運(yùn)的不公，遷怒于家人及醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)重者出現(xiàn)沖動(dòng)性行為。此階段醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)要保持嚴(yán)肅性和專業(yè)性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝腫瘤的信心;對(duì)檢查治療做詳細(xì)的解釋，使患者理解治療的作用，明確告知接受治療帶來(lái)的好處，消除恐懼心理。根據(jù)患者身心情況，鼓勵(lì)患者在治療間歇期適當(dāng)回復(fù)部分日程工作，使患者像“正常人”一樣回歸家庭和社會(huì)，體會(huì)到自身的價(jià)值，增加治療的依從性和信心。同時(shí)建立立體式溝通網(wǎng)絡(luò)，即包括患者家屬、其他病友在內(nèi)的多維溝通系統(tǒng)，讓家屬理解患者的行為，請(qǐng)其他病友分享治療感受尤其是成功的經(jīng)驗(yàn)，使患者感覺(jué)到自己并不是孤軍奮戰(zhàn)，而是有強(qiáng)大的社會(huì)支持，能夠振奮起來(lái)，抗擊病魔。

2.3? 腫瘤患者晚期心理

多數(shù)腫瘤患者的轉(zhuǎn)歸都是走向死亡。隨著死亡終點(diǎn)的臨近，腫瘤患者先是具有極強(qiáng)的求生欲望，希望出現(xiàn)奇跡，進(jìn)而抑郁、消極、孤獨(dú)，接受生命終點(diǎn)的到來(lái)，默默的等待。這一階段，醫(yī)生應(yīng)保持患者的尊嚴(yán)，尊重患者的隱私，多應(yīng)用恰當(dāng)?shù)姆钦Z(yǔ)言溝通技術(shù)，如文字、肢體等表達(dá)對(duì)患者的關(guān)心。安靜平和地聆聽(tīng)患者的述說(shuō)，重視患者的微小愿望，并加強(qiáng)與患者家屬的交流，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并共同滿足患者的生理、心理和社會(huì)需要，做好臨終關(guān)懷，避免不必要的過(guò)度治療，使患者盡量輕松、平和、安詳?shù)刈呦蛏K點(diǎn)。

3? 推廣巴林特小組，是提高溝通能力的有效方法

巴林特小組（Balint group）是一種體驗(yàn)式臨床職業(yè)化醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)技術(shù)方法，由匈牙利精神分析專家米歇爾·巴林特（Michael Balint）創(chuàng)立[8-9]，突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者之間的職業(yè)化關(guān)系是醫(yī)學(xué)的核心。巴林特小組通過(guò)案例分享，幫助醫(yī)生更好地理解患者，同時(shí)明確自己在醫(yī)患關(guān)系中的作用，培養(yǎng)醫(yī)生的職業(yè)化醫(yī)患溝通能力，提升醫(yī)生對(duì)心身醫(yī)學(xué)的整體認(rèn)識(shí)，使患者在軀體和心理上得到全方位的治療和關(guān)懷，提供高效優(yōu)質(zhì)的整體服務(wù)，并在服務(wù)過(guò)程中，使醫(yī)生自身也體會(huì)到心身整體關(guān)注的成就感，促進(jìn)個(gè)人職業(yè)化素質(zhì)的提高。

3.1? 巴林特小組的起源和發(fā)展

巴林特先生是20世紀(jì)初期著名的精神分析學(xué)家，熱衷于心身醫(yī)學(xué)的研究。他曾指出，當(dāng)臨床醫(yī)生面對(duì)來(lái)診的患者時(shí)，由于其所受的教育和培訓(xùn)絕大多數(shù)是關(guān)于軀體疾病的，所以醫(yī)生很容易只關(guān)注軀體疾病，而忽視患者的心理問(wèn)題;相反的，接受心理精神相關(guān)疾病培訓(xùn)的醫(yī)生，則可能回避軀體疾病，錯(cuò)誤地引導(dǎo)患者鉆進(jìn)精神折磨的怪圈[10]。因此，巴林特先生在對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行精神分析臨床督導(dǎo)的過(guò)程中，開(kāi)展了小組討論，提出了許多心身醫(yī)學(xué)方面的重要觀點(diǎn)。后來(lái)，這種討論形式逐漸發(fā)展為特定的培訓(xùn)模式，即巴林特小組。

隨著人們對(duì)“生物-醫(yī)學(xué)-社會(huì)-心理”這一疾病健康模式的認(rèn)知，世界范圍內(nèi)興起了精神分析治療領(lǐng)域的新運(yùn)動(dòng)，即國(guó)際巴林特運(yùn)動(dòng)。歐洲各國(guó)率先組建了巴林特協(xié)會(huì)，其中德國(guó)開(kāi)展的最為成功。我國(guó)巴林特小組工作方法率先由上海同濟(jì)大學(xué)從德國(guó)學(xué)習(xí)引進(jìn)[11]，后有多家單位開(kāi)展推廣，其中以北京協(xié)和醫(yī)院在2011 年和2012 年連續(xù)舉辦的2屆國(guó)際巴林特小組工作培訓(xùn)班成效最為顯著，促進(jìn)了我國(guó)臨床醫(yī)生職業(yè)化醫(yī)患溝通能力的提高[12-14]。中國(guó)巴林特聯(lián)盟于2011年正式成立，并于2012年正式加入國(guó)際巴林特聯(lián)盟，其在推進(jìn)和發(fā)展巴林特小組活動(dòng)，提高廣大臨床醫(yī)生的自我服務(wù)能力方面發(fā)揮著重要作用。目前，解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科不定期開(kāi)展巴林特小組活動(dòng)，筆者作為1名血液科醫(yī)生多次參加，對(duì)于緩解工作壓力、消除職業(yè)倦怠感、提升職業(yè)化醫(yī)患溝通能力頗有幫助。

3.2? 巴林特小組工作方法

巴林特小組的實(shí)質(zhì)是認(rèn)知與情感的學(xué)習(xí)，這種學(xué)習(xí)專注于醫(yī)患關(guān)系，目的是提高醫(yī)護(hù)人員傾聽(tīng)和共情的能力[15]。醫(yī)生通過(guò)參與巴林特小組活動(dòng)，獲得了持續(xù)學(xué)習(xí)的環(huán)境和方法，其可以從活動(dòng)中獲得對(duì)醫(yī)患關(guān)系的新的認(rèn)知，學(xué)習(xí)利用心身醫(yī)學(xué)理論和技能解答臨床問(wèn)題的能力，從而提高職業(yè)化醫(yī)患溝通能力，更好地理解和服務(wù)患者，促進(jìn)患者心身健康的恢復(fù)。

巴林特小組一般由8～12名成員組成，多數(shù)是醫(yī)生和護(hù)士，當(dāng)然最好有在醫(yī)療環(huán)境下不同崗位的人員參加，比如醫(yī)務(wù)行政人員、護(hù)工、保潔、保安等，從而有助于從不同角度理解和分析案例。組長(zhǎng)在巴林特小組活動(dòng)的開(kāi)展中起著舉足輕重的作用，其通過(guò)建立并維護(hù)小組規(guī)則，為組員創(chuàng)造一個(gè)安全和自由的環(huán)境，需由有巴林特小組活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，必要時(shí)可以配備1名副組長(zhǎng)，但不是必須的。巴林特小組具體角色及流程見(jiàn)表1。

小組實(shí)踐中“思考活躍自由”地開(kāi)展討論，多維度、多視角地觀察問(wèn)題所在，增加醫(yī)生的自我覺(jué)察能力，幫助他知曉自己的態(tài)度，并促使其改變。醫(yī)生的思想、感覺(jué)和軀體感覺(jué)借助巴林特小組進(jìn)行關(guān)系分析和平行呈現(xiàn)，報(bào)告者也得到一種新的觀念和方式，因此盲點(diǎn)被照亮，困難的交往模式被澄清[15]。

3.3? 巴林特小組對(duì)職業(yè)化醫(yī)患溝通的意義

巴林特小組的培訓(xùn)學(xué)習(xí)模式，是提升醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通能力的切實(shí)可行的有效方法。在血液科醫(yī)師中逐步推進(jìn)和持續(xù)開(kāi)展巴林特小組活動(dòng)，將有助于鼓勵(lì)醫(yī)生評(píng)價(jià)自己的人際溝通技巧，了解自己在既往工作中醫(yī)患溝通的局限性，尤其是讓醫(yī)生注意到自身與患者互動(dòng)關(guān)系中的盲點(diǎn)，切中要害，有針對(duì)性的學(xué)習(xí)和提高，提升處理醫(yī)患關(guān)系的能力。同時(shí)，巴林特小組安全的溝通環(huán)境是一個(gè)很好的平臺(tái)，醫(yī)師還可以獲得和同行切磋交流醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，促進(jìn)健全、沉穩(wěn)、厚重的醫(yī)師人格的發(fā)展，獲得職業(yè)支持和職業(yè)發(fā)展[4，16]。

綜上所述，血液科醫(yī)師面對(duì)的是一群特殊的癌癥患者，提升職業(yè)化醫(yī)患溝通能力具有必要性和重要性，需要從態(tài)度認(rèn)識(shí)上、理論知識(shí)上以及方法實(shí)踐上不斷努力，進(jìn)而提高醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)性、法律性和人文性，以解決醫(yī)療問(wèn)題、避免醫(yī)患糾紛、使醫(yī)患雙方都得到關(guān)愛(ài)，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。

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（收稿日期：2018-05-22）