王 永，杜青容，楊 茜，吳娟麗，李艷艷，白玉盛

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 烏魯木齊 830000）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（Primary Immune Thrombocytopenia，ITP）是以免疫介導(dǎo)為基礎(chǔ)，導(dǎo)致血小板過多破壞為特征，較為常見的出血性疾病之一[1]。臨床表現(xiàn)以皮膚、黏膜出血，嚴(yán)重者可伴有內(nèi)臟及腦部出血；成人年發(fā)病為（5-10）／10萬，約為出血性疾病的30%[1]。目前ITP發(fā)病機(jī)制多從淋巴細(xì)胞免疫功能紊亂、巨核細(xì)胞成熟障礙及血小板過度破壞等方面研究[2]。其中張春梅等人[4]采用流式免疫分型研究發(fā)現(xiàn)，骨髓中淋巴細(xì)胞CD80+、CD86+在發(fā)病機(jī)制中有著重要的作用。臨床辨證論治中發(fā)現(xiàn)，骨髓中巨核細(xì)胞和成熟淋巴細(xì)胞與不同證型ITP患者間有著一定的特征，而具體不明晰。ITP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“紫斑”等范疇[3]。因此，我們分析了原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)證型的骨髓細(xì)胞學(xué)特征，為中醫(yī)藥對ITP診療性研究奠定了基礎(chǔ)，現(xiàn)報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年3月—2017年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血液科住院ITP患者111例。女70例，男41例。年齡7-85歲，中位年齡56歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷按照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷中國專家共識（2016年版）》[5]。①全血細(xì)胞分析檢查示血小板計數(shù)減少大于2次以上，形態(tài)正常。②脾臟一般沒有增大。③骨髓學(xué)檢查示巨核細(xì)胞計數(shù)增多或正常、伴有巨核細(xì)胞成熟障礙。④排除繼發(fā)性原因。

中醫(yī)辨證按照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[6]。證型判定依據(jù)：主癥具備3個以上；或主癥2個+次癥大于1個以上；或主癥1個+次癥大于3個以上。①氣不攝血：主癥：肌膚斑色淡紅，神疲乏力，氣短；次癥：病程持續(xù)較長，反復(fù)發(fā)作，面色蒼白或者萎黃，頭暈，食少，便溏。②瘀血內(nèi)阻：主癥：肌膚斑色紫黑，面色晦暗或唇指青紫，脈象澀；次癥：心悸失眠，胸或腰腹部位固定疼痛，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈象澀。③血熱妄行：主癥：肌膚斑色鮮紅或紫暗，或發(fā)黑，發(fā)熱，煩渴；次癥：發(fā)病較急驟，溺赤大便干結(jié)，或關(guān)節(jié)、腰、腹部疼痛，舌質(zhì)紅苔黃，脈象滑數(shù)或者弦。④陰虛內(nèi)熱：主癥：肌膚斑色鮮紅或者紫暗，五心煩熱，口干，潮熱盜汗；次癥：起病較緩慢，反復(fù)發(fā)作，頭暈?zāi)垦?，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅欠津，少苔或者無苔，脈象細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格依據(jù)ITP西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

來診時發(fā)生感染者如呼吸系統(tǒng)、外傷感染、泌尿系統(tǒng)等?？梢苫蚝喜?nèi)臟和腦部出血者。嚴(yán)重語言溝通障礙者。

2 方法

2.1 臨床資料收集

基本資料：姓名、性別等。外周血血小板計數(shù)：嚴(yán)格按照血球自動分析儀流程操作。骨髓細(xì)胞學(xué)資料：由專業(yè)技師進(jìn)行細(xì)胞分類、計數(shù)。中醫(yī)四診信息資料和辨證分型至少有1名副主任醫(yī)師參與確定。

2.2 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。ITP不同證型作為因變量。自變量為骨髓中巨核細(xì)胞和成熟淋巴細(xì)胞。先對各自變量進(jìn)行單因素分析，篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的自變量，然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。計量資料，通過正態(tài)、方差齊性檢驗若服從正態(tài)分布且方差齊性檢驗，以（±s）描述，多組間比較選用單因素方差分析，選用LSD分析。計數(shù)資料：以頻數(shù)描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同證型ITP患者基線資料—單因素分析

表2 不同證型ITP患者外周血血小板計數(shù)—單因素分析（×109/L、（±s））

表2 不同證型ITP患者外周血血小板計數(shù)—單因素分析（×109/L、（±s））

注:與氣不攝血證型比較，*P＜0.05；與瘀血內(nèi)阻證型比較，▲P＜0.05、▲▲P＜0.01。

3 結(jié)果

3.1 111例不同證型ITP患者分布

氣不攝血48例,占43.2%，陰虛內(nèi)熱28例，占25.2%，血熱妄行20例，占18.0%，瘀血內(nèi)阻15例，占13.5%。

3.2 不同證型ITP患者基線資料比較

如表1示，分別經(jīng)χ2檢驗、方差分析，四證組間性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示，患者的性別、年齡因素不影響本病的辯證分型。

3.3 不同證型ITP患者外周血血小板計數(shù)---單因素分析

表2示，經(jīng)單因素方差分析，四證組間血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步經(jīng)LSD兩兩組間比較分析，氣不攝血與瘀血內(nèi)證間血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。陰虛內(nèi)熱與瘀血內(nèi)阻證間血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示，血小板計數(shù)在瘀血內(nèi)阻證中分布低于氣不攝血和陰虛內(nèi)熱證組。

3.4 不同證型ITP患者骨髓相關(guān)細(xì)胞學(xué)---單因素分析

表3示，經(jīng)單因素方差分析，四證組間顆粒型巨核細(xì)胞、產(chǎn)板型巨核細(xì)胞、裸核型巨核細(xì)胞、成熟淋巴細(xì)胞差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示，巨核細(xì)胞可能影響本病的辯證分型。進(jìn)一步經(jīng)LSD兩兩組間比較分析，顆粒型巨核細(xì)胞在血熱妄行與瘀血內(nèi)阻、血熱妄行與氣不攝血的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)板型巨核細(xì)胞在瘀血內(nèi)阻與氣不攝血、血熱妄行與瘀血內(nèi)、血熱妄行與氣不攝血、血熱妄行與陰虛內(nèi)熱的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。裸核型巨核細(xì)胞在血熱妄行與瘀血內(nèi)阻、血熱妄行與氣不攝血、血熱妄行與陰虛內(nèi)熱的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。成熟淋巴細(xì)胞在瘀血內(nèi)阻與陰虛內(nèi)熱、血熱妄行與瘀血內(nèi)阻的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞、裸核型巨核細(xì)胞在瘀血內(nèi)阻證中分布均低于氣不攝血和陰虛內(nèi)熱證組。

表3 不同證型ITP患者骨髓相關(guān)細(xì)胞學(xué)—單因素分析（%、（±s））

表3 不同證型ITP患者骨髓相關(guān)細(xì)胞學(xué)—單因素分析（%、（±s））

注:與瘀血內(nèi)阻證型比較，*P＜0.05、**P＜0.05；與氣不攝血證型比較，#P＜0.05、##P＜0.01；與陰虛內(nèi)熱證型比較，△P＜0.05、△△P＜0.01；與氣不攝血證型比較，▲P＜0.05、▲▲P＜0.01；與陰虛內(nèi)熱證型比較，★P＜0.05、★★P＜0.01。

表4 不同證型ITP患者骨髓相關(guān)細(xì)胞學(xué)---多因素Logistic回歸分析

3.5 不同證型ITP患者骨髓相關(guān)細(xì)胞學(xué)—多因素Logistic回歸分析

骨髓中巨核細(xì)胞和成熟淋巴細(xì)胞作為自變量，經(jīng)單因素分析篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的自變量（顆粒巨核細(xì)胞（X1）、產(chǎn)板巨核細(xì)胞（X2）、裸核巨核細(xì)胞（X3）、成熟淋巴細(xì)胞（X4）），以不同證型為因變量，以瘀血內(nèi)阻為參考類別，進(jìn)入多因素Logistic回歸分析。得出回歸方程為：Logit（P）=-13.002+0.097X1+0.407X2+0.147X3+0.137X4.對方程進(jìn)行似然比檢驗，χ2=45.600，P=0.000，提示Logistic回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義。表4示：自變量X1、X2、X3的P值均小于0.05.回歸系數(shù)均為正值，優(yōu)勢比OR值均大于1，P值均小于0.05。說明其取值越大，對不同證型判定影響越大。其中產(chǎn)板巨核細(xì)胞的β及OR值較大，表明其對證型判斷影響較大，其次為裸核巨核細(xì)胞、顆粒巨核細(xì)胞。X4的P值大于0.05.表明X4不影響證型判定。

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)骨髓中產(chǎn)板型巨核細(xì)胞、裸核型巨核細(xì)胞在各證組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)板型巨核細(xì)胞在不同證型中的分布所占百分比為：瘀血內(nèi)阻證4.47%、陰虛內(nèi)熱證5.71%、氣不攝血證6.38%、血熱妄行證8.71%。裸核型巨核細(xì)胞在不同證型中的分布所占百分比為：瘀血內(nèi)阻證3.27%、陰虛內(nèi)熱證6.86%、氣不攝血證8.43%、血熱妄行證15.38%。其排列次序與辛隨成等人研究結(jié)果相似[7]。多因素Logistic回歸分析提示產(chǎn)板型巨核細(xì)胞、裸核型巨核細(xì)胞、顆粒型巨核細(xì)胞影響ITP不同證型判定。同時單因素SLD比較分析，提示血小板計數(shù)在氣不攝血證與瘀血內(nèi)證、陰虛內(nèi)熱證與瘀血內(nèi)阻證的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；血小板計數(shù)在瘀血內(nèi)阻證中分布低于氣不攝血和陰虛內(nèi)熱證組。表明瘀血內(nèi)阻證中產(chǎn)板型巨核細(xì)胞、裸核型巨核細(xì)胞及血小板計數(shù)的數(shù)量均低于氣不攝血和陰虛內(nèi)熱證組。其與中醫(yī)理論“化瘀生新”有共同之處“瘀血”。在理論上，唐容川在《血證論》中已闡述了“化瘀生新”重要性：“舊血不去，則新血斷然不生”?！敖?jīng)遂之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，故以祛瘀為治血要法”?！胺彩а?，不去瘀而求補(bǔ)血，何異治瘡者不化腐，而求生肌哉”?！耙娧葜?，首當(dāng)祛瘀”。在跟白玉盛導(dǎo)師臨床實踐中，觀察到“化瘀生新”理論貫穿本病診療全程。據(jù)病證的不同階段，病情的輕重緩急，以調(diào)整化瘀藥物的味數(shù)、劑量，取得較好的臨床療效。提示“化瘀生新”理論在ITP治療過程中的重要性。多因素Logistic回歸分析提示骨髓中巨核細(xì)胞影響ITP辯證分型。表明在瘀血內(nèi)阻證中，“瘀血”本質(zhì)是否與巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)？“化瘀生新”理論本質(zhì)是否與巨核細(xì)胞成熟障礙而不利于巨核細(xì)胞正常增殖、分化及釋放血小板有關(guān)？中醫(yī)藥調(diào)節(jié)“瘀血”狀態(tài)是否能改變巨核細(xì)胞的成熟障礙？是否能提升血小板的數(shù)量？還有待進(jìn)一步研究。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)骨髓中成熟淋巴細(xì)胞在瘀血內(nèi)阻與陰虛內(nèi)熱、血熱妄行與瘀血內(nèi)阻的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。淋巴細(xì)胞是免疫功能紊亂過程中較為重要的免疫細(xì)胞群體，主要包括具有免疫活性的B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、NK（自然殺傷細(xì)胞）及其亞群如CD3、CD4、CD8、輔助性T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞等[8][9]。B淋巴細(xì)胞主要與體液免疫有關(guān)，可產(chǎn)生抗血小板自身抗體，以增加血小板的過度破壞，或抑制巨核細(xì)胞正常增殖、分化，以減少血小板的生成[10]。T淋巴細(xì)胞主要與細(xì)胞免疫有關(guān)，在抗原激活狀態(tài)下，直接破壞靶細(xì)胞，或分泌不同功能的細(xì)胞因子調(diào)節(jié)B、T、NK淋巴細(xì)胞及其亞群的數(shù)量、功能[9]。NK細(xì)胞是機(jī)體固有免疫的重要執(zhí)行者。單因素分析提示骨髓中成熟淋巴細(xì)胞在肝腎陰虛證型和血熱妄行證型的差異均有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）。而多因素Logistic回歸分析提示，其P值0.069，較接近檢驗水準(zhǔn)α=0.05。若增加樣本量，P值是否會小于檢驗水準(zhǔn).為研究成熟淋巴細(xì)胞是否可作為ITP患者陰虛內(nèi)熱、血熱妄行辯證分型的客觀化依據(jù)，提供了思路。血熱妄行和陰虛內(nèi)熱證在病機(jī)上均屬火熱熏灼迫血妄行，即為“火盛”，其有虛實之別。中醫(yī)“火盛”病機(jī)本質(zhì)是否與成熟淋巴細(xì)胞參與本病的體液免疫、細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)？“火盛”病機(jī)本質(zhì)是否與成熟淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)生的血小板自身抗體、細(xì)胞因子對血小板的過度免疫破壞，或?qū)藓思?xì)胞成熟障礙有關(guān)？中醫(yī)藥調(diào)節(jié)“火盛”狀態(tài)是否能改變成熟淋巴細(xì)胞參與的免疫功能紊亂狀態(tài)？是否能改變巨核細(xì)胞成熟障礙？是否能減少血小板的過度免疫破壞？還不明晰。

總之，通過不同證型ITP患者骨髓細(xì)胞學(xué)特征的研究發(fā)現(xiàn)，在ITP患者治療過程中應(yīng)重視“化瘀生新”理論的應(yīng)用。骨髓中巨核細(xì)胞可作為ITP辯證分型的客觀化依據(jù)。為中醫(yī)藥對ITP辯證論治的進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。

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