王永，杜青容，楊茜，李艷艷，吳娟麗，白玉盛

1.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

原發(fā)免疫性血小板減少癥(Primary Immune Thrombocytopenia，ITP)是以免疫介導(dǎo)為基礎(chǔ)，引起血小板過多破壞為特征的出血性疾病。臨床表現(xiàn)輕者見皮膚、黏膜出血，嚴(yán)重者可見內(nèi)臟、顱內(nèi)出血。ITP成人的年發(fā)病率為(5～10)/10萬，約占出血性疾病的30%[1]。該病可歸屬于中醫(yī)學(xué)血證、紫斑等疾病范疇[2]，2008年國內(nèi)中醫(yī)專家共識(shí)稱為紫癜病。ITP發(fā)病機(jī)制是以免疫介導(dǎo)為特點(diǎn)，白細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞均參與了機(jī)體免疫。本研究分析了ITP四種證型患者間白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞比例及絕對值、中性粒細(xì)胞比例及絕對值、血紅蛋白濃度的差異性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(shí)(2016年版)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；②脾臟一般不增大；③骨髓細(xì)胞學(xué)涂片檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙；④排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：西醫(yī)疾病部分》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具備3項(xiàng)以上主癥，或2項(xiàng)主癥及1項(xiàng)以上次癥，或1項(xiàng)主癥及3項(xiàng)以上次癥可辨為該證。①血熱妄行證：主癥：肌膚斑色鮮紅或紫暗，甚或發(fā)黑，發(fā)熱，煩渴；次癥：起病急驟，溺赤便秘，或關(guān)節(jié)、腰、腹疼痛，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)或弦。②陰虛內(nèi)熱證：主癥：肌膚斑色鮮紅或紫暗，五心煩熱，口干，潮熱盜汗；次癥：起病緩慢，時(shí)發(fā)時(shí)愈，頭暈?zāi)垦?，便秘，舌干紅、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。③氣不攝血證：主癥：肌膚斑色淡紅，神疲乏力，氣短；次癥：病程較長，時(shí)發(fā)時(shí)愈，面色蒼白或萎黃，頭暈，食少，便溏。舌淡紅，脈細(xì)弱無力。④瘀血內(nèi)阻證：主癥：肌膚斑色紫黑，面色晦暗或唇指青紫；次癥：心悸失眠，胸或腰、腹固定疼痛，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；未參加其他臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 近2周有呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染者；可疑或確診內(nèi)臟及顱內(nèi)出血者；哺乳或妊娠期婦女；精神疾病患者；伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。1.5 一般資料 收集2012年5月—2017年4月在新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血液科住院治療的139例ITP患者。女87例，男52例；年齡6～82歲，中位年齡58歲；氣不攝血證77例，血熱妄行證16例，陰虛內(nèi)熱證34例，瘀血內(nèi)阻證12例。四組性別、年齡、基礎(chǔ)病史等數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 研究方法

2.1 臨床數(shù)據(jù)收集 ITP患者一般情況：姓名、性別、年齡；基礎(chǔ)病史：吸煙史、飲酒史、高血壓病病史、2型糖尿病病史、高脂血癥病史。治療前患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞比例及絕對值、中性粒細(xì)胞比例及絕對值、血紅蛋白濃度的檢測結(jié)果。中醫(yī)四診信息由2名副主任醫(yī)師以上級別的醫(yī)師進(jìn)行辨證，確定分型。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料：通過方差齊性檢驗(yàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞比例及絕對值、中性粒細(xì)胞比例及絕對值、血紅蛋白數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以(x±s)描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用LSD法；年齡數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，以中位數(shù)描述。計(jì)數(shù)資料：以頻數(shù)及構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

各證型血常規(guī)指標(biāo)比較，見表1。四組單核細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例、單核細(xì)胞絕對值、血紅蛋白濃度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。①單核細(xì)胞比例及絕對值：血熱妄行證＞陰虛內(nèi)熱證＞氣不攝血證＞瘀血內(nèi)阻證。其中，氣不攝血證數(shù)值低于血熱妄行證、高于瘀血內(nèi)阻證，血熱妄行證數(shù)值均高于陰虛內(nèi)熱證、氣不攝血證、瘀血內(nèi)阻證，陰虛內(nèi)熱證數(shù)值高于瘀血內(nèi)阻證，低于血熱妄行證，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。②中性粒細(xì)胞比例：瘀血內(nèi)阻證數(shù)值最高。其中，氣不攝血證數(shù)值高于陰虛內(nèi)熱證，血熱妄行證、陰虛內(nèi)熱證數(shù)值均低于瘀血內(nèi)阻證，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。③血紅蛋白濃度：陰虛內(nèi)熱證數(shù)值最低。陰虛內(nèi)熱證數(shù)值低于氣不攝血證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對值：四組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 各證型血常規(guī)指標(biāo)比較(x±s)

4 討論

ITP中醫(yī)證型客觀化研究大多從B淋巴細(xì)胞分泌的特異性抗血小板抗體、T淋巴細(xì)胞及其細(xì)胞因子角度進(jìn)行探索。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，ITP不同證型患者除了特異性抗血小板抗體、T淋巴細(xì)胞及其細(xì)胞因子存在差異性外，單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白也有著一定差異。單核細(xì)胞是一類免疫細(xì)胞群，其亞群具有分泌細(xì)胞因子、表達(dá)趨化因子受體、對抗原加工提呈、移行及分化作用[5]。Zhong H等[6～7]研究發(fā)現(xiàn)，單核細(xì)胞亞群在ITP發(fā)病機(jī)制中，尤其在T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)育、極化過程中起著重要作用。中性粒細(xì)胞具有吞噬和清除抗原-抗體復(fù)合物能力[8]。紅細(xì)胞表面有補(bǔ)體受體，能黏附免疫復(fù)合物，并將免疫復(fù)合物攜到肝和脾臟，使其被巨噬細(xì)胞吞噬，從而清除循環(huán)免疫復(fù)合物[9]。筆者分析了139例ITP患者，發(fā)現(xiàn)四組證型間，單核細(xì)胞比例及絕對值、血紅蛋白濃度有著不同程度的差異。

《景岳全書·血證》記載：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為??；蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行?！笨梢娀鹗⑹亲像安〉幕静C(jī)。本研究結(jié)果顯示，血熱妄行證和陰虛內(nèi)熱證的單核細(xì)胞比例和絕對值均高于其他兩種證型。血熱妄行證和陰虛內(nèi)熱證在病機(jī)上均屬火熱熏灼，迫血妄行，即為火盛。朱雪明等[10]通過光鏡觀察特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒脾臟組織的超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)單核-巨噬細(xì)胞數(shù)量明顯增多，且有明顯活躍吞噬現(xiàn)象，加速血小板破壞。而火盛病機(jī)實(shí)質(zhì)是否與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)非特異性吞噬和清除血小板抗原-抗體免疫復(fù)合物等因素有關(guān)，應(yīng)從外周血單核細(xì)胞角度進(jìn)一步探索。另外，中醫(yī)藥調(diào)節(jié)“火盛”狀態(tài)是否能改變單核細(xì)胞在各證型間的分布狀態(tài)；是否能使ITP患者脾臟組織中單核-巨噬細(xì)胞數(shù)量明顯增多，且有明顯活躍吞噬，及對血小板有過度破壞現(xiàn)象；是否有助于機(jī)體的免疫功能紊亂得以恢復(fù)成生理性免疫狀態(tài)；是否能改變血小板非生理過度免疫破壞等問題，均尚不明晰。ITP患者單核細(xì)胞比例及絕對值在血熱妄行證和陰虛內(nèi)熱證這兩種火盛證型間的差異，可能能對ITP患者辨證分型、病情嚴(yán)重程度、療效評價(jià)、預(yù)后評估及發(fā)病機(jī)制的研究提供客觀參考性依據(jù)及思路。

本研究發(fā)現(xiàn)陰虛內(nèi)熱和氣不攝血兩組證型的血紅蛋白濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。這種差異性可能能為ITP患者辨證分型提供客觀參考性依據(jù)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血。臨床氣不攝血型紫癜病患者以脾虛失攝多見?！把揪?，而腎主五液。故凡病血者雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛”，臨床陰虛內(nèi)熱型紫癜病患者以肝腎陰虛多見，可見紫癜病與脾、肝、腎三陰之臟關(guān)系密切。筆者跟隨導(dǎo)師白玉盛教授在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，以歸脾湯聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯從脾論治ITP氣不攝血證患者；以知柏地黃丸聯(lián)合二至丸從肝、腎論治ITP陰虛內(nèi)熱證患者，均取得了較好的臨床療效。因此，在ITP治療過程中應(yīng)重視從脾、肝、腎三臟論治。

綜上所述，通過對紫癜病四種中醫(yī)證型間血常規(guī)部分指標(biāo)的差異性研究發(fā)現(xiàn)，外周血中單核細(xì)胞比例及絕對值、血紅蛋白濃度可為ITP患者的辨證分型提供客觀參考性依據(jù)。同時(shí)對ITP發(fā)病機(jī)制的研究也可從單核細(xì)胞、血紅蛋白角度進(jìn)一步探索。

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