夏瑩 劉毅 韓文軍

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）中使用充氣加溫毯的體溫保護(hù)效果及其對患者凝血功能的影響。 方法 選擇2016年2月～2017年7月在長海醫(yī)院擬行TURP治療的良性前列腺增生患者126例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各63例。兩組均行TURP治療，對照組圍術(shù)期給予常規(guī)綜合體溫干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予充氣加溫毯進(jìn)行體溫保護(hù)，比較兩組圍術(shù)期體溫，術(shù)前、術(shù)后凝血功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 單因素方差分析顯示，兩組麻醉前及麻醉后各時間點體溫比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=46.24、92.86，P < 0.05）。麻醉前及麻醉后15 min兩組體溫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組麻醉后30、45、60 min及手術(shù)結(jié)束時體溫均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)前及術(shù)后凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），對照組術(shù)后上述各項指標(biāo)均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組低體溫、寒戰(zhàn)、膀胱痙攣發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 TURP術(shù)中使用充氣加溫毯可起到良好的體溫保護(hù)效果，可以避免由于低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，充氣加溫毯，體溫保護(hù)，凝血功能

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0156-04

[Abstract] Objective To investigate the body temperature protective effect of inflatable warming blanket during transurethral prostatectomy （TURP） and its influence on the coagulation function of the patients. Methods From February 2016 to July 2017， 126 patients with benign prostatic hyperplasia in Changhai Hospital were selected and divided into the control group and the observation group， with 63 cases in each group. The control group was given conventional body temperature intervention， while the observation group was given inflatable warming blanket on the bases of control group. The perioperation body temperature， coagulation function before and after surgery and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The one-way analysis of variance showed that there were statistically significant differences in the two groups before and after different time points of anesthesia （F=46.24， 92.86， P < 0.05）. There were no statistically significant differences before and after anesthesia of 15 min between the two groups （P > 0.05）. After anesthesia of 30， 45， 60 min and at the end of operation， the temperature in the observation group were higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistically significant differences of prothrombin time， activated partial thrombin time and fibrinogen in the observation group （P > 0.05）， but the indicators above in the control group after the operation were higher than those of before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidences of hypothermia， shiver and cystospasm in the observation group were lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The application of inflatable warming blanket during TURP has a good body temperature protection effect， which can avoid the coagulation dysfunction caused by hypothermia.

[Key words] Transurethral prostatectomy； Inflatable warming blanket； Body temperature protection； Coagulation function

良性前列腺增生是中老年人常見病及多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多等，如不及時給予有效的治療，可增加泌尿系感染、結(jié)石及腎功能不全等風(fēng)險，不僅影響患者的生活質(zhì)量，病情嚴(yán)重者還可危及生命[1]。目前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）是治療良性前列腺增生的經(jīng)典治療方法[2]。TURP治療前列腺增生盡管創(chuàng)傷小，但術(shù)中易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、膀胱痙攣、出血等由低體溫引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥[3]。體溫是人體重要的生命體征，圍術(shù)期低體溫出現(xiàn)后可誘導(dǎo)一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，從而影響患者預(yù)后[4]。因此，在TURP術(shù)中應(yīng)重視對體溫的保護(hù)，有助于減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后患者機(jī)體的恢復(fù)[5]。本研究在常規(guī)綜合體溫干預(yù)基礎(chǔ)上，將充氣加溫毯應(yīng)用于前列腺增生患者TURP術(shù)中，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2017年7月在長海醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擬行TURP治療的前列腺增生患者126例。年齡61～84歲，平均（68.72±6.34）歲；體重指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（21.82±2.74）kg/m2；病程1～14年，平均（5.32±2.12）年。按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各63例。兩組年齡、BMI、病程、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、沖洗液用量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合良性前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②具有TURP適應(yīng)證，擬行TURP術(shù)治療；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～Ⅲ級；④術(shù)前體溫正常；⑤認(rèn)知正常，可正常溝通交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前發(fā)熱（核心溫度>37.5℃）或低體溫（核心溫度<36℃）者；②術(shù)前使用抗凝藥物者；③嚴(yán)重貧血需輸血者；④合并電解質(zhì)紊亂者；⑤術(shù)前合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病者；⑥合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑦合并肝腎功能或凝血功能障礙者；⑧合并嚴(yán)重心血管疾病者；⑨合并前列腺癌或膀胱癌者；⑩神經(jīng)源性膀胱病史者。

1.2 方法

兩組患者均行TURP術(shù)治療。

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：術(shù)前加強(qiáng)對患者的健康宣教與心理護(hù)理，以提高患者對于疾病及手術(shù)的認(rèn)知，緩解緊張、焦慮、恐懼等不良情緒；患者在進(jìn)入手術(shù)室前30 min，將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至22～25℃，濕度控制在40%～60%；入室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧；消毒前先將室溫調(diào)高至26～28℃，消毒完成后先給予保溫再降低室溫至22～25℃；麻醉成功后，對患者的上半身加蓋棉被。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予充氣加溫毯。麻醉成功后，對臍部以上軀體與雙上肢部位給予充氣加溫毯覆蓋，設(shè)置溫度為36～40℃，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

①測量并比較麻醉前、麻醉后15、30、45、60 min及手術(shù)結(jié)束時兩組患者的耳溫。②檢測并比較術(shù)前、術(shù)后兩組患者的凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）。③統(tǒng)計并比較兩組患者低體溫、寒戰(zhàn)及膀胱痙攣發(fā)生情況。其中低體溫指體溫<36℃。膀胱痙攣指膀胱平滑肌或括約肌痙攣收縮，表現(xiàn)為無法忍受的膀胱憋脹、下腹疼痛。根據(jù)寒戰(zhàn)等級分級[7]評定寒戰(zhàn)發(fā)生情況，0級為無寒戰(zhàn)；1級為頸面部肌肉自發(fā)收縮；2級為出現(xiàn)至少1組肌肉群明顯顫動；3級為全身肌肉明顯顫動。當(dāng)寒戰(zhàn)等級≥1級時，即發(fā)生了寒戰(zhàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組資料比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采取q檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期體溫比較

單因素方差分析顯示，兩組麻醉前、麻醉后15、30 、45、60 min及手術(shù)結(jié)束時各時間點體溫比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=46.24、92.86，P < 0.05）。麻醉前及麻醉后15 min兩組體溫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組麻醉后30、45、60 min及手術(shù)結(jié)束時體溫均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較

觀察組術(shù)前及術(shù)后PT、APTT和FIB比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組術(shù)后上述各項指標(biāo)均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組低體溫、寒戰(zhàn)及膀胱痙攣發(fā)生情況比較

觀察組低體溫、寒戰(zhàn)及膀胱痙攣發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

外科手術(shù)圍術(shù)期低體溫的產(chǎn)生原因主要是術(shù)中內(nèi)臟或肢體長時間、大面積暴露，導(dǎo)致體溫降低；大量低溫輸注液輸注，易誘發(fā)寒戰(zhàn)；術(shù)中創(chuàng)面處于相對高的灌注壓狀態(tài)下，沖洗液易經(jīng)開放的血管及淋巴管流入體內(nèi)，機(jī)體在吸收大量的沖洗液后易引發(fā)低體溫；麻醉應(yīng)激抑制了機(jī)體對于體溫的調(diào)節(jié)能力[8-10]。低體溫發(fā)生后可對手術(shù)患者產(chǎn)生嚴(yán)重危害，尤其是對小兒及老年患者，術(shù)中低體溫可使機(jī)體耗氧明顯增多，損傷免疫功能，影響凝血機(jī)制，加大術(shù)中出血量，增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險等[11]。有研究表明，持續(xù)低體溫可使心輸出量減少、血壓下降，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能紊亂；術(shù)中低體溫還可使交感神經(jīng)興奮，加快心率，增加心臟做功；低體溫可使內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)紊亂。上述因素均可造成較為嚴(yán)重的心律失常、心肌缺血，進(jìn)而影響循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性[12]。

TURP是良性前列腺增生的經(jīng)典治療方法，手術(shù)療效確切，且創(chuàng)傷較小，但圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率則較高[13-14]。TURP術(shù)中使用大量灌洗液易造成機(jī)體大量熱量被灌洗液帶走，宋進(jìn)等[15]的報道顯示，室溫下使用膀胱沖洗液可使人體核心溫度降低3℃左右，從而易造成膀胱痙攣。此外，老年人群是前列腺增生的高發(fā)人群，其臟器功能均有不同程度衰退，且多伴心肺疾病，因此，保持及調(diào)節(jié)體溫的能力相對較差，TURP圍術(shù)期更易發(fā)生低體溫[16]。低體溫后易誘發(fā)寒戰(zhàn)，盡管寒戰(zhàn)屬于人體保護(hù)性反應(yīng)，但也會明顯增加機(jī)體耗氧量，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重時甚至可引起低氧血癥，導(dǎo)致患者的心肺負(fù)荷明顯加重。對于老年患者而言，其本身易伴有心肺疾病，低體溫的發(fā)生可加重疾病的危險性，并可增加切口感染、凝血功能障礙等一系列并發(fā)癥，不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)?；诖?，目前臨床越來越重視TURP術(shù)中低體溫的預(yù)防干預(yù)。研究證實，通過圍術(shù)期積極的體溫護(hù)理干預(yù)可使TURP術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著降低，防止由于低體溫引起的不適，減少低體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力[17]。

充氣加溫毯是目前用于預(yù)防手術(shù)低體溫的有效措施。充氣加溫毯覆蓋在非手術(shù)區(qū)，可通過持續(xù)將加熱空氣充入保溫毯中，維持皮膚溫度，隔除體表熱量擴(kuò)散至周圍環(huán)境中，從而避免由于體內(nèi)熱量大量轉(zhuǎn)移至外周而引發(fā)的低體溫[18-19]。保溫毯的設(shè)計能為體表提供均勻熱分布，且保溫毯采用的材料柔韌有彈性，可使被覆蓋的區(qū)域得到有效的熱傳遞。此外，保溫毯除了能避免術(shù)中熱量的散發(fā)外，還能促使體表部分熱量向體內(nèi)轉(zhuǎn)移。與傳統(tǒng)使用的棉被、棉毯相比，充氣加溫毯能根據(jù)患者的實際情況調(diào)節(jié)溫度，從而更有效地維持圍術(shù)期患者的核心體溫，使低體溫發(fā)生率明顯降低。本研究結(jié)果顯示，盡管兩組麻醉后至手術(shù)結(jié)束時體溫逐漸降低，但對照組麻醉后至手術(shù)結(jié)束時各時點體溫均較觀察組同時點顯著降低，且觀察組低體溫、寒戰(zhàn)、膀胱痙攣發(fā)生率均顯著低于對照組。該結(jié)果提示，充氣加溫毯應(yīng)用于TURP術(shù)中可起到有效的體溫保護(hù)效果，避免術(shù)中體溫明顯下降，減少低體溫、寒戰(zhàn)、膀胱痙攣的發(fā)生，這對于減少由低體溫帶來的各種風(fēng)險，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時間具有重要意義。有研究表明，圍術(shù)期低體溫的發(fā)生可導(dǎo)致凝血功能受損，使凝血物質(zhì)、凝血酶活性降低，增加血液黏滯度，激活纖溶系統(tǒng)，低體溫嚴(yán)重時甚至可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，使術(shù)中出血量顯著增加[20]。本研究中，觀察組術(shù)前及術(shù)后PT、APTT和FIB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組則明顯高于術(shù)前。提示TURP術(shù)中使用充氣加溫毯能有效避免對患者的凝血功能產(chǎn)生影響，其原因可能是充氣加溫毯能起到良好的體溫保護(hù)作用，從而避免低體溫引起的凝血功能障礙。

綜上所述，將充氣加溫毯應(yīng)用于TURP術(shù)中能起到有效的體溫保護(hù)效果，促使圍術(shù)期核心體溫維持相對穩(wěn)定，減少由于低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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