陳小林 張作文

[摘要] 目的 探討阿托伐他汀治療合并頸動脈不穩(wěn)定斑塊骨折患者圍術(shù)期缺血性腦卒中的臨床效果。 方法 選擇2015年1月～2017年1月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院收治的圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的合并頸動脈不穩(wěn)定斑塊的骨折患者86例，根據(jù)治療方案分為研究組（43例）和對照組（43例）。兩組患者均給予抗凝、改善微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)功能等常規(guī)治療，研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀治療，所有患者均連續(xù)治療6個月。檢測治療前后兩組患者的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等血脂指標(biāo)以及頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、頸動脈斑塊情況。采用神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）對患者的神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評價。同時對比兩組患者治療過程中的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中復(fù)發(fā)情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組治療后的TC、TG及LDL-C的水平及IMT、斑塊最大直徑、斑塊面積、NIHSS評分低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究組TIA發(fā)生率及缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率均低于對照組（P < 0.05），但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 阿托伐他汀治療合并頸動脈不穩(wěn)定斑塊骨折患者圍術(shù)期缺血性腦卒中的效果顯著。它能夠明顯改善患者的血脂水平及頸動脈不穩(wěn)定斑塊狀態(tài)，同時促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低腦血管缺血事件的發(fā)生率，具有一定的安全性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 阿托伐他?。还钦?；頸動脈斑塊；圍術(shù)期；缺血性腦卒中

[中圖分類號] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0164-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Atorvastatin in the treatment of fracture patients with unstable carotid plaque occurred ischemic stroke in perioperative. Methods From January 2015 to January 2017， 86 fracture patients combined with carotid artery plaques occurred ischemic stroke in perioperative in Jiangjin District Central Hospital were selected. They were divided into study group （43 cases） and observation group （43 cases） according to the therapeutic schedule. They were treated by the routine treatment， such as anticoagulation， improved microcirculation and neuroprotective function， and the patients in the study group were treated with Atorvastatin based on those treatments. All the patients were treated for 6 months. Before and after treatment， the levels of total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） and low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， carotid intima-media thickness （IMT） and carotid artery plaque were detected. The nerve function damage of patients was evaluated by neurological deficit score （NIHSS）. Then the transient ischemic attack （TIA）， recurrent stroke and adverse reactions of the two groups were compared. Results After treatment， the levels of TC， TG， LDL-C， IMT， maximum diameter， plaque area， and NIHSS scores in the study group were lower than those in the control group， while the level of HDL-C was higher than that in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The incidence of TIA and ischemic stroke recurrence rate in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）. However， there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The effect of Atorvastatin in fracture patients combined with carotid artery plaques occurred ischemic stroke in perioperative is significant. Atorvastatin can obviously improve the patient's blood lipid levels and carotid artery plaque instability state， promote nerve functional recovery， reduce the incidence of cerebral ischemic events， and has a certain safety， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Atorvastatin； Fracture； Carotid plaques； Perioperative period； Ischemic stroke

隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和社會人口結(jié)構(gòu)的改變，因交通傷、骨質(zhì)疏松等問題引起的骨折發(fā)病率迅速上升[1]，同時腦血管疾病也是臨床上致殘致死的重要疾病。因此，在手術(shù)帶來的疼痛、創(chuàng)傷以及心理負(fù)性壓力的情況下，骨折患者圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生率也呈逐漸上升的趨勢，尤其高齡患者更容易因應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)腦血管疾病[2]。目前，對骨折患者圍術(shù)期的缺血性腦卒中的預(yù)防越來越受到臨床醫(yī)師的重視。相關(guān)研究提示，動脈不穩(wěn)定粥樣斑塊是缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險因素，容易引起患者血管管腔狹窄，血流動力學(xué)改變，甚至斑塊脫落形成栓塞，從而引起缺血性腦卒中的發(fā)生[3]。有研究報道，阿托伐他汀通過強(qiáng)降脂作用能夠改善患者的血脂水平及動脈粥樣斑塊狀態(tài)[4]。因此，筆者觀察了阿托伐他汀對合并頸動脈不穩(wěn)定斑塊骨折患者圍術(shù)期缺血性腦卒中的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院收治的圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的合并頸動脈不穩(wěn)定斑塊的骨折患者86例進(jìn)行回顧性分析，所有患者均經(jīng)過X線檢查后確診為骨折，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示合并頸動脈粥樣斑塊，患者在圍術(shù)期內(nèi)經(jīng)頭顱CT、MRI檢查明確診斷為缺血性腦卒中，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦腫瘤、腦出血、其他嚴(yán)重腦血管疾??；②對研究中的藥物過敏；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；④近期有重大外傷或進(jìn)行過大手術(shù)，或近半年內(nèi)服用過他汀類藥物治療。

根據(jù)治療方案將患者分為研究組（43例）和觀察組（43例）。研究組中，男26例，女17例；年齡58～81歲，平均（68.3±4.7）歲；單側(cè)頸動脈不穩(wěn)定斑塊19例，雙側(cè)頸動脈不穩(wěn)定斑塊24例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病19例。對照組中，男28例，女15例；年齡61～79歲，平均（68.9±5.1）歲；單側(cè)頸動脈不穩(wěn)定斑塊18例，雙側(cè)頸動脈不穩(wěn)定斑塊25例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均于我院進(jìn)行骨折手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生缺血性腦卒中合并頸動脈不穩(wěn)定斑塊后，立即給予抗血小板聚集、改善血液黏度、改善腦血管微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)功能等常規(guī)治療措施。研究組患者在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）治療，10 mg/次，1次/d，所有患者均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，采集患者清晨空腹靜脈血，采用邁瑞Mindray全自動生化儀BS-180型對患者的血脂指標(biāo)進(jìn)行檢測，主要包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。HDL-C、LDL-C均采用生化儀直接檢測，TC、TG采用終點(diǎn)比色法測定，所有檢測試劑均購自南京波音特生物科技有限公司。治療前后，采用飛利浦EPIQ5型彩色超聲多普勒診斷儀對患者頸部血管動脈斑塊情況進(jìn)行評估，記錄所有患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），對比兩組患者的頸動脈粥樣斑塊最大直徑、面積。采用神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）對患者的神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評價[6]。觀察對比兩組患者治療過程中的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中復(fù)發(fā)情況，其中短暫性腦缺血發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)為：①突發(fā)短暫可逆性神經(jīng)功能缺失；②發(fā)作時間較短且癥狀體征在1 d內(nèi)完全消失；③可表現(xiàn)為頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)相關(guān)癥狀；④常反復(fù)發(fā)作，但無顱內(nèi)壓增高[7]；腦卒中復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)同缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時對比兩組患者肝功能異常、胃腸道不適、肌肉酸痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血脂水平對比

兩組治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組TC、TG及LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，且研究組TC、TG水平低于對照組，LDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊情況對比

兩組患者治療前IMT、斑塊最大直徑、斑塊面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組IMT、斑塊最大直徑、斑塊面積均減小，且研究組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評分對比

兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組NIHSS評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療中TIA、缺血性腦卒中復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

研究組TIA發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對照組（P < 0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。兩組患者的不良反應(yīng)癥狀未采取特殊處理，均自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

有研究提示，圍術(shù)期內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生率越來越高，其發(fā)病風(fēng)險考慮與手術(shù)情況、患者自身基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)[8]。大量研究表明，急診手術(shù)、全身麻醉、糖尿病、血脂代謝異常等均是圍術(shù)期內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險因素[9-10]。

選擇手術(shù)治療的骨折患者大多年齡較高，患者合并糖尿病、冠心病的概率較高，且骨科醫(yī)師對圍術(shù)期內(nèi)腦卒中的防范意識不夠[11]；另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉造成的應(yīng)激狀態(tài)會顯著增加患者的心腦血管不良事件的發(fā)生，為了防止術(shù)中出血風(fēng)險，患者術(shù)前至少1周時已停用阿司匹林等抗凝藥物，多種因素使骨折患者圍術(shù)期內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險增加[12]。有研究提示，20%～25%的缺血性腦卒中患者均與頸動脈不穩(wěn)定斑塊相關(guān)，頸動脈不穩(wěn)定斑塊不但會造成患者頸動脈血管腔狹窄，降低血流量，當(dāng)斑塊脫落時還會隨著血運(yùn)進(jìn)入腦血管形成栓塞，造成缺血性腦卒中發(fā)生[13-14]。

不穩(wěn)定斑塊的形成多與機(jī)體血脂代謝異常有關(guān)，要改善頸動脈不穩(wěn)定斑塊狀態(tài)則需要通過藥物干預(yù)患者血脂水平。阿托伐他汀是目前臨床上首選的調(diào)脂藥物，阿托伐他汀自身無活性，進(jìn)入機(jī)體通過水解后能夠選擇性抑制肝臟HMG-CoA還原酶，降低膽固醇的合成，通過增加脂蛋白受體合成以降低血清脂蛋白水平[15]，還可以促進(jìn)肝細(xì)胞傷LDL-C受體的數(shù)量促進(jìn)LDL-C的分解代謝，從而降低LDL-C水平，同時能夠提升HDL-C以及apoA的水平以保護(hù)血管功能[16]。除此之外，國內(nèi)研究證實，阿托伐他汀能改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，修復(fù)損傷血管，對動脈粥樣斑塊起到穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)作用；同時，阿托伐他汀也被證實在腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)及血液循環(huán)障礙改善方面發(fā)揮了重要作用[17-18]。

本研究中，治療后研究組TC、TG、LDL-C、IMT、斑塊最大直徑、斑塊面積及NIHSS評分均低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示，阿托伐他汀在改善患者血脂水平的同時，顯著改善了患者頸動脈不穩(wěn)定斑塊狀態(tài)，同時改善患者腦血管微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，結(jié)果與周紅霞等[19]研究相似。本研究中，研究組TIA發(fā)生率及缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率低于對照組（P < 0.05）；不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)果提示，阿托伐他汀在改善患者血管功能，促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊消退，降低腦血管缺血事件發(fā)生風(fēng)險的同時，具有一定的安全性。但是在使用阿托伐他汀治療過程中，需要控制藥物劑量，定期檢測患者的肝臟功能，對出現(xiàn)肌肉酸痛、全身無力等癥狀的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測肌酸磷酸激酶水平，及時考慮肌肉疾病，確診后立即停藥[20]。

綜上所述，阿托伐他汀治療合并頸動脈不穩(wěn)定斑塊骨折患者圍術(shù)期缺血性腦卒中的臨床效果顯著，能夠改善患者血脂代謝，對穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)頸動脈不穩(wěn)定斑塊具有重要意義，同時能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低腦血管缺血事件的發(fā)生，安全可靠，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 呂紅芝，陳偉，張曉琳，等.中國居民骨折發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（4）：485-487.

[2] 郭曉斌，羅程，馮志杰，等.利伐沙班預(yù)防高齡骨折患者圍手術(shù)期缺血卒中的療效觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014， 30（3）：467-469.

[3] 栗靜，田婷，石正洪，等.急性缺血性卒中患者頸動脈易損性斑塊的臨床分布特點(diǎn)及危險因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，41（9）：740-745.

[4] 梁文華，王躍慧.阿托伐他汀與拜阿司匹林聯(lián)合治療方案對缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊以及疾病復(fù)發(fā)率的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（18）：2147-2150.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[6] 丁里，王玉玲，符浩，等.腦CT灌注圖像匹配技術(shù)在缺血性卒中的應(yīng)用研究[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2016，5（3）：149-154.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154-160.

[8] 顏曉曉，林勉，張順開，等.圍術(shù)期缺血性腦卒中的危險因素研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（3）：292-295.

[9] 姜柏林，姚蘭，馮藝，等.非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)老年患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險因素的回顧性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（43）：3454-3458.

[10] Delgado G，Naves M. Compliance and echographic carotid plaque evolution in patients with acute ischemic stroke treated with atorvastatin according to usual care [J]. Vascular，2014，22（3）：218-220.

[11] 劉堯，朱建榮，張迎.針對性護(hù)理干預(yù)在骨折合并糖尿病患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實踐，2017，14（1）：82-83.

[12] 劉麗，陳剛.高齡骨折患者圍手術(shù)期缺血性腦卒中的臨床調(diào)查分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（9）：16-17.

[13] 徐宗榮，黎紅，楊力.高劑量他汀對急性心肌梗死患者血小板功能的影響分析[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，4（11）：52-53.

[14] 楊永芬，馬淑嬋，陳麗.二級預(yù)防老年骨折患者圍手術(shù)期缺血性腦卒中的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（13）：72-73.

[15] Yamada K，Kawasaki M，Yoshimura S，et al. High-intensity signal in carotid plaque on routine 3D-TOF-MRA is a risk factor of ischemic stroke [J]. Cerebrovasc Dis，2015， 41（2）：13-16.

[16] 張力超，范薇，鮑海峰，等.阿托伐他汀對缺血性卒中病人急性期的神經(jīng)保護(hù)作用[J].中國藥學(xué)雜志，2014，49（22）：2018-2022.

[17] Gupta A，Gialdini G，Giambrone AE，et al. Association between nonstenosing carotid artery plaque on MR angiography and acute ischemic stroke [J]. JACC Cardiovasc Imaging，2016，9（10）：1228-1229.

[18] 楊秀梅.阿托伐他汀在急性缺血性腦卒中治療中的臨床應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（14）：94-95.

[19] 周紅霞，王興元，范利娟，等.阿托伐他汀在急性缺血性腦卒中患者中的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016， 32（1）：72-74.

[20] 劉冀榮.阿托伐他汀鈣對缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊的影響[J].心腦血管病防治，2014，14（5）：394-395.