李玨 梁婭

[摘要]目的 評估中藥熏蒸聯(lián)合硝酸甘油軟膏對肛裂術(shù)后疼痛及睡眠質(zhì)量的影響。方法 選取2016年1月～2017年6月本院收治的112例慢性肛裂術(shù)后患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各56例。對照組給予單純中藥熏蒸治療，觀察組給予中藥熏蒸聯(lián)合硝酸甘油軟膏治療，分別評定兩組術(shù)后第1、4、7天的疼痛及睡眠質(zhì)量情況，比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后第1天的疼痛及睡眠質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后第4、7天的疼痛及睡眠質(zhì)量均有明顯改善，且觀察組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的頭痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 中藥熏蒸聯(lián)合硝酸甘油軟膏治療能有效緩解肛裂患者的術(shù)后疼痛及改善夜間睡眠質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]肛裂；肛門疼痛；睡眠質(zhì)量；中藥熏蒸；硝酸甘油軟膏

[中圖分類號] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（b）-0022-04

Influence of traditional Chinese medicine fumigation combined with Nitroglycerin Ointment on postoperative pain and sleep quality in anal fissure patients

LI Jue LIANG Ya

Department of Integrated Chinese and Western Medicine Anorectal，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuan Province，Nanchong 637000，China

[Abstract]Objective To evaluate the influence of traditional Chinese medicine fumigation combined with Nitroglycerin Ointment on postoperative pain and sleep quality in anal fissure patients.Methods From January 2016 to June 2017，112 cases of postoperative patient with anal fissure treated in our hospital were selected as the research subjects，and there were divided into the control group （n=56） and the observation group （n=56） by random number table method.The control group was treated with traditional Chinese medicine fumigation treatment，and the observation group was treated with traditional Chinese medicine fumigation combined with Nitroglycerin Ointment treatment，respectively.The pain and sleep quality of the two groups were evaluated at 1st day，4th day，and 7th day after operation.The adverse events were compared between the two groups.Results There was no statistical significance in pain and sleep quality score between the 2 groups at 1st day （P>0.05）.The pain and sleep quality of the two groups were significantly improved at 4th，7th day，and the observation group improved more obviously，with statistical significance （P<0.05）.There was no statistical significance in the incidence of headache between the two groups （P>0.05）.The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，with statistical significance （P<0.05）.Conclusion Traditional Chinese medicine fumigation combined with Nitroglycerin Ointment treatment can effectively relieve postoperative pain in anal fissure patients and improve the quality of sleep at night，and reduce the incidence of complications.

[Key words]Anal fissure；Anal pain；Sleep quality；Traditional Chinese medicine fumigation；Nitroglycerin Ointment

肛裂是肛腸科的常見疾病，臨床上以周期性肛門疼痛、便血及便秘為主要特征。其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前主要認(rèn)為是局部解剖因素、炎性腸病、肛管受損、感染等原因[1]，引起肛門內(nèi)括約肌缺血性潰瘍、痙攣，并形成缺血-痙攣-缺血的惡性循環(huán)。慢性肛裂常經(jīng)久不愈，絕大部分需手術(shù)才能治愈，但術(shù)后常常出現(xiàn)疼痛、便秘、尿潴留、出血等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛是最常見、最苦惱的并發(fā)癥，患者往往因劇烈疼痛而不敢排便，每天都生活在痛苦之中，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠質(zhì)量，甚至部分患者產(chǎn)生抑郁、自卑情緒。本研究旨在探討中藥熏蒸聯(lián)合硝酸甘油軟膏對肛裂術(shù)后疼痛及睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科收治的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的112例慢性肛裂患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各56例。對照組中，男29例，女27例；年齡（42.95±9.91）歲；病程（14.52±4.87）個(gè)月。觀察組中，男31例，女25例；年齡（41.48±11.74）歲；病程（15.75±5.21）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲；②合并痔、肛瘺等其他肛腸疾病者；③嚴(yán)重心腦血管病及肝、腎、肺等臟器功能不全者；④神經(jīng)精神疾病，智力、交流障礙不能配合治療者；⑤入院前有睡眠障礙者；⑥低血壓、重度貧血、青光眼患者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧拒絕參與該研究觀察者。

1.3治療方法

所有納入患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括肛裂切除術(shù)、縱切橫縫術(shù)、側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)、外括約肌皮下部切斷術(shù)等。術(shù)后給予心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、排便指導(dǎo)等優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。在此基礎(chǔ)上，對照組給予多功能肛腸熏蒸治療機(jī)行中藥熏蒸，溫度設(shè)定40℃，時(shí)間10～15 min，每日2次，7 d為1個(gè)療程。組方：黃柏30 g，苦參、白礬、芒硝、野菊花、石昌蒲各20 g，千里光、白鮮皮、蛇床子、大黃、蟬蛻、防風(fēng)各15 g，地膚子、五倍子、桃仁各10 g。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予硝酸甘油軟膏（協(xié)和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20100195）局部涂抹患處，每日3次。

1.4觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評分法（VAS）記錄術(shù)后第1、4、7天兩組患者的肛門疼痛評分，具體如下。0分：無疼痛；1～3分：輕微疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受，需給與臨床處置；7～10分：強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，嚴(yán)重影響睡眠，或強(qiáng)迫體位。②采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評價(jià)兩組患者同期睡眠質(zhì)量。PSQI量表中，參與評分的18個(gè)自評條目分為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3分計(jì)分，累計(jì)各成分得分即PSQI總分?？偡址秶?～21分，PSQI≤7分表示睡眠尚可，PSQI>7分，表示存在睡眠質(zhì)量問題。③比較兩組患者不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入Excel表格，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者疼痛評分的比較

兩組術(shù)后第4、7天的疼痛評分均明顯低于術(shù)后第1天，術(shù)后第7天的疼痛評分均明顯低于術(shù)后第4天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后第4、7天的疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者睡眠質(zhì)量PSQI評分的比較

兩組患者術(shù)后第1天的睡眠質(zhì)量均較差，術(shù)后第4、7天的睡眠質(zhì)量逐漸改善，且觀察組睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組6例（10.71%）出現(xiàn)頭痛，對照組2例（3.57%）出現(xiàn)頭痛，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、低血壓等藥物不良反應(yīng)。觀察組的術(shù)后便秘、尿潴留、出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

肛裂是肛腸科的常見疾病之一，患者常伴有劇烈疼痛而不敢排便，導(dǎo)致病程遷延、經(jīng)久不愈，其治療方式多樣化[2-4]，藥物治療有非甾體抗炎藥、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、硝酸甘油軟膏、地爾硫軟膏等，但多項(xiàng)研究提示，目前仍然以手術(shù)治療效果更確切可靠[5-7]。然而，由于肛門部位置特殊，神經(jīng)血管豐富，痛覺敏感，術(shù)后常常出現(xiàn)疼痛、便秘、出血、尿潴留等各種并發(fā)癥，術(shù)后疼痛是最常見、最苦惱的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠質(zhì)量，甚至產(chǎn)生抑郁自卑負(fù)性情緒，因此，如何緩解術(shù)后疼痛一直是臨床研究的熱點(diǎn)話題，臨床上常采用多模式鎮(zhèn)痛方法。本研究采用中藥熏蒸聯(lián)合硝酸甘油軟膏中西醫(yī)結(jié)合方式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第4、7天的VAS評分及PSQI評分均明顯下降，且觀察組下降更為明顯，術(shù)后第7天時(shí)，平均疼痛評分均下降至3分以內(nèi)，疼痛緩解明顯，提示中藥熏蒸聯(lián)合硝酸甘油軟膏局部使用在緩解肛裂術(shù)后疼痛方面具有協(xié)同作用，可明顯改善肛裂患者的術(shù)后疼痛及睡眠質(zhì)量。

中藥熏蒸是祖國醫(yī)學(xué)治療法的重要組成部分[8]，其通過熱力作用，促進(jìn)局部血液循環(huán)，松弛肌肉，解除肛門括約肌痙攣[9]，同時(shí)還能降低痛覺神經(jīng)興奮性，消除水腫，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10-12]。中藥熏蒸療法操作簡單，安全性高，副作用少，已被廣泛應(yīng)用于肛腸疾病術(shù)后疼痛治療。需注意的是，熏蒸過程中，需家屬陪伴，防止頭暈或體位性暈厥，避免患者二次傷害，熏蒸時(shí)間一般10～15 min為宜，時(shí)間過短，療效差；時(shí)間過長，反而導(dǎo)致局部水腫加重伴內(nèi)括約肌痙攣疼痛。

硝酸甘油軟膏是美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的用于治療成人慢性肛裂的第一個(gè)處方藥，其能在平滑肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶（cGMP），從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，最終松弛平滑肌。肛管局部應(yīng)用硝酸甘油軟膏，可松弛肛管括約肌，解除痙攣，減輕癥狀；松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，改善局部血供，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。國內(nèi)外多項(xiàng)研究提示，硝酸甘油軟膏配合手術(shù)治療是慢性肛裂的較為理想的治療方式，可緩解術(shù)后疼痛及心理焦慮，其治愈率高，且能降低肛裂患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。尚有研究提示，2%地爾硫軟膏在治療慢性肛裂時(shí)，亦能有效促進(jìn)肛裂愈合及緩解疼痛[16-17]，但相關(guān)研究較少，需進(jìn)一步證實(shí)其療效及安全性。

良好的睡眠能保證機(jī)體得到充分休息，提高抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，還可以緩解疼痛，消除緊張、焦慮等負(fù)性情緒，有利于病情快速康復(fù)，具有恢復(fù)性作用。然而，慢性肛裂患者因疼痛導(dǎo)致睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，長時(shí)間失眠可導(dǎo)致抑郁、焦慮等心理問題[18]，同時(shí)機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后恢復(fù)更慢，并發(fā)癥更多，因此，保證夜間良好的睡眠質(zhì)量對肛裂患者術(shù)后快速恢復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天患者睡眠質(zhì)量極差，其原因是多方面的，如疾病本身疼痛，緊張、焦慮等心理因素，病房設(shè)備、儀器噪聲等環(huán)境因素等。在圍術(shù)期給予循證健康教育[19]、疼痛教育及心理護(hù)理干預(yù)使患者了解疾病原因、治療方式以及需要注意問題，消除患者到醫(yī)院后的恐懼、焦慮，盡快適應(yīng)環(huán)境，可有效改善夜間睡眠質(zhì)量。隨著術(shù)后VAS評分的降低，PSQI評分亦降低，術(shù)后第4天較術(shù)后第1天睡眠質(zhì)量顯著改善，術(shù)后第7天觀察組的PSQI評分達(dá)到7分以內(nèi)，睡眠質(zhì)量較好，從結(jié)果可以看出，疼痛緩解有助于改善夜間睡眠，而良好的睡眠又可以幫助緩解疼痛，形成良性循環(huán)。

在不良反應(yīng)方面，兩組的頭痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者頭痛程度均較輕，且為短時(shí)性，未給予止痛藥干預(yù)，自行緩解。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、低血壓等藥物不良反應(yīng)。觀察組的術(shù)后便秘、尿潴留、出血發(fā)生率明顯低于對照組，其原因主要考慮為中藥熏蒸聯(lián)合硝酸甘油軟膏治療能夠有效地緩解術(shù)后疼痛，消除患者排便、排尿恐懼心理，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免了大便干結(jié)，減少了肛門部刺激，因此出血現(xiàn)象也得以明顯改善。

綜上所述，肛裂是相對良性的肛門直腸疾病，但常因劇烈疼痛及各種并發(fā)癥對患者生活造成很大損害。中藥熏蒸聯(lián)合硝酸甘油軟膏治療可有效緩解肛裂患者術(shù)后疼痛及改善夜間睡眠質(zhì)量，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，從而減輕患者痛苦。本研究仍然存在一定缺陷性，睡眠質(zhì)量評估采用PSQI單一量表，可考慮與阿森斯失眠量表聯(lián)合應(yīng)用，可信度更高。另外，該研究為單中心研究，需多中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)對該方案安全性及有效性進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-10-30 本文編輯：祁海文）