唐林

[摘要] 目的 觀察獨活寄生湯聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果。 方法 選擇2014年10月～2015年10月遼寧省殘疾人康復中心收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者70例，采用隨機平行對照的方法將其隨機分為治療組和對照組，各35例。治療組采用內(nèi)服獨活寄生湯結(jié)合局部中藥熏蒸治療，對照組給予維骨力膠囊。治療3個月后，測評所有患者的臨床療效、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分和臨床癥狀體征評分。 結(jié)果 治療組痊愈7例，顯效16例，有效10例，無效2例；對照組痊愈3例，顯效13例，有效12例，無效7例，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（Z = 2.070，P < 0.05）。兩組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分較治療前顯著提高（P < 0.01），臨床癥狀體征評分均較治療前顯著降低（P < 0.01），兩組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、臨床癥狀體征評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01、P < 0.05）。 結(jié)論 獨活寄生湯結(jié)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果可靠、有效，值得進一步應用及探索。

[關(guān)鍵詞] 獨活寄生湯；中藥熏蒸；膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；痹證

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（a）-0087-04

Effect of Duhuo Jisheng Decoction combined with herbal fumigation in treating knee osteoarthritis

TANG Lin

Liaoning Rehabilitation Center for Disabled Persons， Liaoning Province， Shenyang 110015， China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of Duhuo Jisheng Decoction combined with herbal fumigation in treating knee osteoarthritis. Methods Total 70 cases of patients with knee osteoarthritis admitted to Liaoning Rehabilitation Center for Disabled Persons from October 2014 to October 2015 were selected， and they were randomly divided into treatment group and control group by the method of random parallel control， each of 35 cases. The treatment group was treated by oral administration of Duhuo Jisheng Decoction combined with local fumigation treatment， the control group was given Viartril-s Capsules. After 3 months of treatment， the clinical curative effect， Lysholm knee function scores， clinical symptom and sign scores of all patients were detected. Results In the treatment group， 7 cases were cured， 16 cases were markedly effective， 10 cases were effective， and 2 cases were ineffective； in the control group， 3 cases were cured， 13 cases were markedly effective， 12 cases were effective， and 7 cases were ineffective， there was a significant difference of clinical efficacy between the two groups （Z = 2.070， P < 0.05）. After treatment， the Lysholm knee function scores of the two groups were significantly improved compared with those before treatment （P < 0.01）， the clinical signs and symptoms scores of the two groups were significantly decreased compared with those before treatment （P < 0.01）， there were significant differences of Lysholm knee function scores and clinical signs and symptoms scores after treatment between the two groups （P < 0.01， P < 0.05）. Conclusion Duhuo Jisheng Decoction combined with herbal fumigation for the treatment of knee osteoarthritis is reliable and effective， which is worthy of further promotion and explore.

[Key words] Duhuo Jisheng Decoction； Herbal fumigation； Knee joint； Osteoarthritis； Arthromyodynia

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis）是一種老年的常見病，女性多見，對患者的日常生活影響較大。膝骨關(guān)節(jié)炎在臨床上以慢性進展性的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、僵硬、活動受限為主要表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。西醫(yī)治療對減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的程度有限[1]，中醫(yī)藥治療本病卻歷史悠久，具有獨特的優(yōu)勢[2-3]。獨活寄生湯是祖國醫(yī)學治療痹證的經(jīng)典方劑，臨床應用廣泛[4-5]，本研究采用獨活寄生湯聯(lián)合中藥熏蒸的方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得了滿意的療效。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機平行對照的方法，選擇2014年10月～2015年10月遼寧省殘疾人康復中心門診及住院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者70例作為研究對象，通過隨機數(shù)字表將其隨機分為治療組（35例）和對照組（35例）。其中男29例，女41例；年齡40～75歲，平均（61.8±5.2）歲；病程6個月～20年，平均（6.3±0.6）年；患側(cè)左膝關(guān)節(jié)38例，右膝關(guān)節(jié)32例。本研究方案獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照2003年中華醫(yī)學會風濕病學分會推薦的美國風濕病學會1995年的診斷標準[6]：①1個月內(nèi)多數(shù)時間存在膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線攝片顯示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎的標準；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②條，或①+③+⑤+⑥條，或①+④+⑤+⑥條者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中膝骨關(guān)節(jié)炎的風寒濕痹、肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)疼痛，酸軟無力，活動受限，遇寒則加重，遇熱則減輕，舌質(zhì)淡，苔薄或白膩，脈弦滑或沉細。

1.3 納入標準

①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標準。②年齡40～75歲。③中醫(yī)辨證分型：風寒濕痹、肝腎虧虛。④文化水平、學歷以及社會背景等條件均無特殊限制。⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①僅有影像學顯示骨質(zhì)增生異常，而無膝關(guān)節(jié)臨床癥狀表現(xiàn)者。②急性外傷引起的膝關(guān)節(jié)損傷者。③經(jīng)化驗、X線攝片檢查等排除結(jié)核、痛風、化膿性關(guān)節(jié)炎及風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。④伴有可能影響效應指標觀測、判斷的其他生理或病理狀況。

1.5 方法

兩組患者均連續(xù)治療3個月。治療組給予獨活寄生湯，組成藥物獨活15 g、桑寄生20 g、杜仲15 g、牛膝15 g、細辛5 g、秦艽15 g、茯苓20 g、肉桂10 g、防風15 g、川芎10 g、黨參20 g、甘草10 g、當歸15 g、白芍20 g、熟地黃15 g，均由遼寧省殘疾人康復中心藥局提供，制成水煎劑，每天l劑，分早晚2次服。同時局部患膝給予中藥熏蒸治療，具體藥物為海桐皮91 g，透骨草、伸筋草、赤芍、防風、沒藥、威靈仙各50 g，白芷、延胡索、苦楝皮各40 g，各藥物煎煮后過濾出渣滓，再將藥液兌入到溫水中，使用熏蒸機對患膝進行熏蒸，每次30 min，每天1次。對照組給予維骨力膠囊（Rottapharm S.r.l.生產(chǎn)，批號：X19990394），0.5 g/次，3次/d。

1.6 療效評價標準

1.6.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]。痊愈：疼痛、形寒肢冷等臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動恢復正常；顯效：所有臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動不受限；有效：疼痛、膝關(guān)節(jié)酸軟、形寒肢冷基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限；無效：臨床癥狀及關(guān)節(jié)活動均無明顯改善。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)功能評分 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評定表[9]，內(nèi)容包括疼痛、腫脹、下蹲、爬樓、跛行、支撐、絞鎖及不穩(wěn)定等8個方面?？偡?00分為完全正常，90～<100分為優(yōu)，75～<90分為良，50～<75分為可，<50分為差。

1.6.3 臨床癥狀體征評分 臨床癥狀體征包括休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、活動度、行走、疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系、疼痛與受寒的關(guān)系、關(guān)節(jié)晨硬感、股四頭肌的肌力等10個方面，評定患者治療前后的評分情況，每項從輕到重（0～3分）分別計分，分值越低說明治療效果越好[10]。

1.7 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、部位等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

經(jīng)秩和檢驗，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（Z = 2.070，P = 0.041<0.05）。

2.3 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較

兩組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均較治療前顯著提高（P < 0.01），且兩組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

2.4 兩組治療前后臨床癥狀體征評分比較

兩組治療后臨床癥狀體征評分均較治療前顯著提高（P < 0.01），且兩組治療后臨床癥狀體征評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床上最常見的難治性疾病之一，其本質(zhì)特征是膝關(guān)節(jié)組織的關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍以及脫失形成的退行性關(guān)節(jié)炎[11]。膝骨關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷、遺傳、生長發(fā)育、人口老齡化等多種因素相關(guān)，發(fā)病機制比較復雜，涉及到炎性細胞因子[12]、骨內(nèi)壓的增高、基質(zhì)金屬蛋白酶降解、自由基、免疫因素等方面，而軟骨細胞及滑膜細胞凋亡被認為在本病的發(fā)生發(fā)展中起到了關(guān)鍵的作用[13-14]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要通過消炎止痛的作用以減輕臨床癥狀及體征，干預的目的是促進關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)的正常分布，逐步恢復功能，但膝關(guān)節(jié)軟骨組織損傷后難以修復，病因不完全明確致藥物治療無法針對有效的靶點，西醫(yī)治療缺乏簡單而有效的治療手段。

祖國醫(yī)學對膝骨關(guān)節(jié)炎以“痹證”論之，《素問·痹論》稱之為“骨痹”。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本是正氣不足，肝腎虧虛[15]，風、寒、濕邪外侵，痰、瘀痹阻經(jīng)絡，虛實夾雜，疼痛反復，關(guān)節(jié)活動不利。正如《證治準繩》記載本病“有風，有寒，有濕……腎虛，其本也”?！稄埵厢t(yī)通》更有“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”的經(jīng)驗總結(jié)。疾病的發(fā)生具有慢行、進行性、中老年人居多的特點，患者往往氣血不足，無力推動血脈運行，血行不暢而致“瘀”。王清任《醫(yī)林改錯》中提出了“痹由瘀血致病”的觀點。中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎分為“內(nèi)治法”和“外治法”。痹證內(nèi)治以扶正補虛、祛邪、活血化瘀為主，以補肝腎、強筋骨、活血、止痛、溫陽為基本治則[16]，用藥重在宣經(jīng)通絡，標本兼治，旨在恢復膝關(guān)節(jié)的功能。外治則涵蓋中藥熏蒸、推拿、針灸、小針刀等方法。中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎形成了以藥物治療為主、加以中藥熏蒸、功能鍛煉等多種手段相結(jié)合的綜合治療體系[17]。

獨活寄生湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方》，是為治療痹證時久而正氣不足者所設。方中獨活為君藥，擅于祛下焦風寒濕邪，蠲痹止痛，是治療風濕痹痛之要藥。防風、秦艽祛風除濕，肉桂溫里散寒而通血脈，細辛散風寒止痛，共為臣藥。桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨，當歸、白芍、熟地黃、川芎可養(yǎng)血、活血，黨參、茯苓、甘草補氣健脾、扶助正氣，以上共為佐藥。甘草作為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，肝腎得養(yǎng)，筋骨強健，氣血充足，邪祛痛減。本方祛邪不傷正，扶正不留邪，針對膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機達到治療效果。近年來醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等作用[18-22]，現(xiàn)代藥理學及分子生物學研究認為，獨活寄生湯對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用與降低關(guān)節(jié)液中白介素（IL）、干擾素（INF）及天然調(diào)濕因子（NMF）等相關(guān)因子的含量有關(guān)[23-26]。陳夢菲等[27]觀察獨活寄生湯加黃芪方血清對退變?nèi)斯腔ぜ毎[瘤壞死因子（TNF）-α及IL-6 mRNA的影響，結(jié)果顯示獨活寄生湯加黃芪方對退變?nèi)斯腔ぜ毎鸗NF-α、IL-6的表達有明顯的抑制趨勢，以此發(fā)揮治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用。獨活寄生湯的現(xiàn)代醫(yī)學作用機制仍有待進一步探索。

獨活寄生湯改善臨床癥狀體征需要經(jīng)過時間的積累，為了加強痹痛的緩解，本研究對患膝局部施以中藥熏蒸。熏蒸在中醫(yī)典籍中稱為“淋拓”“淋洗”“淋滌”等[28]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《仙授理傷續(xù)斷秘方》等文獻中均有記載。它是將藥物煎煮后，利用熱氣熏蒸患病部位，具有活血化瘀止痛、疏通經(jīng)絡及關(guān)節(jié)的作用。中藥熏蒸屬于中醫(yī)外治法，可通過皮膚的局部吸收發(fā)揮療效，從而避免了藥物的胃腸刺激，減少藥物治療的不良反應。中藥熏蒸臨床應用領(lǐng)域很廣，王會剛等[29]觀察針灸推拿加中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥臨床療效，結(jié)果單用針灸推拿治療效果優(yōu)于單用中藥熏蒸治療，而中藥熏蒸合針灸推拿的療效要優(yōu)于單用針灸推拿治療，因此中藥熏蒸合針灸推拿的治療手段對腰椎間盤突出癥療效更好。高世毅等[30]通過中藥熏蒸治療卒中后痙攣性偏癱30例臨床觀察，研究發(fā)現(xiàn)治療組（中藥熏蒸）的肌張力明顯降低，運動功能（FMA）評分和日常生活能力（ADL）評分均明顯優(yōu)于對照組（口服鹽酸乙哌立松片），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），中藥熏蒸能明顯緩解痙攣，提高運動功能及促進日常生活能力的恢復。筆者自擬中藥熏蒸方，方中延胡索活血散瘀，行氣止痛；白芷通竅活血，赤芍、沒藥行瘀止痛，涼血消腫；防風、海桐皮、威靈仙祛風勝濕，通絡止痛；伸筋草、透骨草溫經(jīng)通絡，散瘀消腫；苦楝皮清熱，燥濕。各藥在濕熱的環(huán)境下熱發(fā)藥性與膝關(guān)節(jié)接觸，其有效成分使局部毛細血管擴張，血液、淋巴的循環(huán)加速，炎癥及水腫得以松解，同時促進關(guān)節(jié)液的分泌，滑利關(guān)節(jié)。

本研究治療組采用了內(nèi)服獨活寄生湯結(jié)合中藥熏蒸的方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)的疼痛程度有效緩解，休息痛、運動痛、壓痛等幾乎消失，腫脹消除，關(guān)節(jié)活動度有較大改善，股四頭肌肌力加強，療效得以鞏固。治療組痊愈7例，顯效16例，有效10例，無效2例；對照組痊愈3例，顯效13例，有效12例，無效7例。兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及臨床癥狀體征評分用藥后顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明獨活寄生湯結(jié)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于維骨力膠囊。中醫(yī)藥綜合治療在改善癥狀及體征方面具有積極作用，優(yōu)勢明顯。本方案的實施不僅改善了病情的嚴重程度，還能明顯提高生活質(zhì)量，而且中醫(yī)療法往往簡單有效，安全可靠，值得臨床進一步應用及探索。

[參考文獻]

[1] 肖曉山.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進展[J].中國臨床康復，2003，7（29）：3996.

[2] 陳夢菲，姜宏.獨活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（6）：236-238.

[3] 周敬蓉.獨活寄生湯加減配合溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（22）：106-107.

[4] 王干一，張宗明.獨活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減治療產(chǎn)后身痛體會[J].光明中醫(yī)，2014，29（2）：360-361.

[5] 夏曉娜，翁良波，張寒飛.獨活寄生湯加減結(jié)合微波治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（6）：1167-1168.

[6] 中華醫(yī)學會風濕病學分會.骨性關(guān)節(jié)炎診治指南[J].中華風濕病學雜志，2003，7（11）：702-704.

[7] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

[8] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：127.

[9] 繆鴻石.康復醫(yī)學理論與實踐[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2000：295-296.

[10] 周紅梅，金亮，吳斌，等.獨活寄生湯治療骨關(guān)節(jié)炎療效的Meta分析[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24（12）：2099-2102.

[11] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[12] 魏合偉，羅玉明，鄭維蓬.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與炎性因子IL-6、TNF-α表達相關(guān)性的研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（7）：1167-1169.

[13] Nakagawa T，Yasuda T，Hoshikawa H，et al. LOX-1 expressed in cultured rat chondrocytes mediates oxidized LDL-induced cell death possible role of dephosphorylation of Akt [J]. Biochem Biophys Res Commun，2002，299（1）：91-97.

[14] 王文波，董建文，楊振國，等.加味陽和湯對早期膝骨關(guān)節(jié)炎兔關(guān)節(jié)軟骨的影響[J].中醫(yī)正骨，2015，27（1）：1-4.

[15] 陳慶真，許少健，黃永明，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候的研究現(xiàn)狀[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（12）：69-70.

[16] 鄭紅.明清醫(yī)家論治骨痹（骨關(guān)節(jié)炎）用藥規(guī)律研究[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2003，27（2）：95-97.

[17] 陳衛(wèi)衡.探索建立系統(tǒng)的膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床科研范式和理論體系[J].中醫(yī)正骨，2015，27（7）：1-3.

[18] 陳成然.獨活寄生湯現(xiàn)代藥理研究及臨床應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（21）：2926-2928.

[19] 車萍，季旭明，梁粟，等.獨活寄生湯對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的抗炎鎮(zhèn)痛作用及血清中5-HTP、5-HIAA的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2014，20（19）：170-173.

[20] 徐輝.獨活寄生湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎研究進展[J].河南中醫(yī)，2014，34（4）：670-672.

[21] 陳巨鵬，施權(quán)峰，陳和平，等.中西醫(yī)結(jié)合治療老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014， 14（10）：56-57.

[22] 景海榮.中藥藤療法辨證分型治療老年早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（9）：1158-1161.

[23] 戚晴雪，馬玉峰，吳忌，等.低頻超聲促透通絡止痛中藥對不同程度膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠模型CTX-Ⅱ、COMP及MMP-3的影響[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（4）：564-569.

[24] 王春林，向勇，田啟東，等.“拔伸松動手法”對膝骨性關(guān)節(jié)炎兔白細胞介素1β和腫瘤壞死因子α的影響[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（2）：85-88.

[25] 譚偉欣，李國韶.李廣海跌打祛風膏合熏洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（9）：687-690.

[26] 楊軍，羅利飛.獨活寄生湯對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液基質(zhì)金屬蛋白酶-3、9和13水平的影響及療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（6）：120-122.

[27] 陳夢菲，姜宏，俞振翰.獨活寄生湯加黃芪對退變?nèi)斯腔ぜ毎鸗NF-α及IL-6 mRNA的影響[J].四川中醫(yī)，2015，33（10）：38-40.

[28] 丁繼華，彭太平.中醫(yī)骨傷科基礎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：272.

[29] 王會剛，武善亮，牟琳，等.針灸推拿加中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥臨床療效[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014， 9（5）：511-513.

[30] 高世毅，何圣三.中藥熏蒸治療卒中后痙攣性偏癱30例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2014，36（3）：354-355.

（收稿日期：2016-07-03 本文編輯：張瑜杰）