周飛，顧軍，王睿

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，江蘇 南京 210014）

腰椎融合術(shù)已被廣泛用于治療腰椎腫瘤、腰椎畸形、腰椎失穩(wěn)及腰椎狹窄等疾病，是臨床上重建腰椎穩(wěn)定性的重要途徑。本研究擬明確在極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（X/DLIF）手術(shù)中，單純?nèi)诤吓c附加后方內(nèi)固定兩種治療方案的術(shù)后融合率、手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性、術(shù)后神經(jīng)功能評分等相關(guān)臨床指標(biāo)是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2013-01-2015-04入院行X/DLIF手術(shù)治療患者共17例進(jìn)行分析，其中男7例，女10例，平均年齡50.0歲（19-71歲）。病程1月-10年。患者均有明顯的下腰痛或下肢疼痛麻木等癥狀，體征有腰椎局部壓痛、活動受限、下肢不同程度的感覺障礙、直腿抬高試驗(yàn)陽性等。病變節(jié)段L4-511例，L3-44例，L3-L5雙節(jié)段2例，L2-L5節(jié)段1例；術(shù)前診斷單純腰椎間盤突出癥8例，盤源性腰痛1例，腰椎退行性滑脫4例，腰椎退行性側(cè)彎4例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方式

患者取側(cè)臥位于透視可折疊床上，并調(diào)整可折疊床至倒“V”字型使對側(cè)腰部突起以增大髂嵴與肋下緣距離及術(shù)側(cè)椎間隙高度，有助于椎間盤切除及融合器置入等的操作。為了避免損傷腰叢神經(jīng)，需在下肢重要肌肉放置電極以獲取術(shù)中肌電圖信號。術(shù)前準(zhǔn)備完善后，利用克氏針或其他定位器械在C型臂幫助下定位目的椎間隙，并在皮膚上做標(biāo)記指導(dǎo)切口位置。定位過程中應(yīng)注意手術(shù)入路未被髂嵴或肋骨所阻擋。一般于腰大肌上方可做一小切口以輔助分離及暴露。切開皮膚后，鈍性分離肌群，分離腰大肌時(shí)應(yīng)注意防止損傷其后方的腰叢神經(jīng)及前方的生殖股神經(jīng)，用探針通過腹膜后間隙及腰大肌進(jìn)入預(yù)手術(shù)間隙側(cè)方纖維環(huán)。隨后可先后放置擴(kuò)張器及拉鉤以顯露椎間隙外側(cè)纖維環(huán)。暴露滿意后可在通道直視下進(jìn)行椎間盤切除，一般保留后方纖維環(huán)，必要時(shí)可用骨膜剝離器松解對側(cè)纖維環(huán)。術(shù)中應(yīng)注意患者體位是否發(fā)生變化，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中體位變化可使醫(yī)源性神經(jīng)或血管損傷幾率升高。處理椎間隙及兩側(cè)終板時(shí)，保留骨性終板及軟骨下骨質(zhì)有助于減少術(shù)后椎間隙塌陷的發(fā)生率[1]。置入寬腰椎間融合器，使其位于雙側(cè)骺環(huán)邊緣之間以較好的獲得雙側(cè)終板的支撐及保證椎間隙高度和脊柱穩(wěn)定性。沖洗創(chuàng)口后常規(guī)縫合，一般不需要放置引流管。后根據(jù)分組情況選擇是否附加后方內(nèi)固定。

1.2.2 評估方法

術(shù)后1周時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位片、腰椎CT及三維重建。以VAS評分和ODI指數(shù)評價(jià)術(shù)前和術(shù)后隨訪癥狀改善情況。測量術(shù)前術(shù)后X線正側(cè)位片中腰椎曲度、Cobb’s角、腰骶角變化情況。術(shù)后定期復(fù)查，并以末次隨訪結(jié)果作為術(shù)后最終評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。測量工具：IMPAX系統(tǒng)6.3(AGFA公司，Belgium)。

2 結(jié)果

2.1 基本數(shù)據(jù)

單純X/DLIF為單純?nèi)诤辖M，共10例患者，X/DLIF附加后方固定組為內(nèi)固定組，共7例患者，單純?nèi)诤辖M男性5名，女性5名，平均年齡為50.2±14.8歲，內(nèi)固定組為男性2名，女性5名，平均年齡（50.3±13.7）歲，兩組之間年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。單純?nèi)诤辖M中腰椎間盤突出癥6例，腰椎滑脫2例，腰椎盤源性腰痛1例，腰椎退行性側(cè)彎1例；內(nèi)固定組腰椎間盤突出癥3例，滑脫2例，脊柱退行性側(cè)彎2例。1例患者合并冠心病，1例存在高血壓，其余15名患者均無特殊基礎(chǔ)疾病。5例采用了特殊檢查，2例行椎管造影，2例行椎間盤造影，1例行神經(jīng)根阻滯。所有檢查結(jié)果均基本與患者臨床癥狀及體征相符。單純?nèi)诤辖M共手術(shù)節(jié)段為13節(jié)，其中 7 節(jié)為 L4-5，L2-32 例，L3-44 例；內(nèi)固定組手術(shù)節(jié)段7節(jié)，其中5節(jié)為L4-5，L3-42例。

2.2 臨床療效

患者手術(shù)均進(jìn)行順利，生命體征平穩(wěn)，無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，5例出現(xiàn)一過性術(shù)側(cè)屈髖無力，2例于術(shù)后3 d基本恢復(fù)正常，2例于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)，1例術(shù)后2周后恢復(fù)；1例出現(xiàn)后腹脹腹痛，CT提示腹腔內(nèi)存在少量積液，排除腹腔內(nèi)出血，予以禁食禁水處理后4天患者癥狀改善。內(nèi)固定組平均每節(jié)段的手術(shù)時(shí)間為（130.7±25.7）min，單純?nèi)诤辖M為（65.4±13.3）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中出血量內(nèi)固定組平均（164±37.8）ml，單純?nèi)诤辖M為平均（100±26.8）ml,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者于術(shù)前及末次隨訪的VAS及ODI分值相關(guān)資料見表2、3，結(jié)果顯示兩組之間術(shù)前及術(shù)后VAS及ODI分值無明顯差異(P＞0.05)，兩組術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯改善，兩組各自術(shù)前與術(shù)后VAS及 ODI值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P＜0.01），兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 內(nèi)固定組及單純?nèi)诤辖M術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS和ODI指數(shù)的比較

表3 內(nèi)固定與單純?nèi)诤辖M間術(shù)前術(shù)后測量指標(biāo)比較（X線）

表4 內(nèi)固定與單純?nèi)诤辖M間術(shù)前術(shù)后測量指標(biāo)變化值比較（X線）

2.3 影像學(xué)評估結(jié)果

手術(shù)患者均至門診隨診復(fù)查，時(shí)間3～14個(gè)月，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示內(nèi)固定組及非內(nèi)規(guī)定組隨訪周期無明顯差異（P＞0.05）。所有患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段的椎間隙狹窄及椎體滑落等嚴(yán)重退變現(xiàn)象，無椎弓根釘松動、斷裂，未見腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)。門診復(fù)查時(shí)行腰椎正側(cè)位X線片檢查、CT檢查，并根據(jù)復(fù)查影像學(xué)結(jié)果測量腰椎曲度、Cobb角、腰骶角。X線中的影像學(xué)結(jié)果顯示，結(jié)果顯示內(nèi)固定組與單純?nèi)诤辖M的腰骶角以及腰椎曲度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P＜0.01），而 Cobb 角兩組則無明顯差異（ P＞0.05）。

3 討論

由于XLIF的廣泛使用，當(dāng)前已有較多的相關(guān)臨床研究被提出，但XLIF術(shù)中是否應(yīng)該附加內(nèi)固定、在何種條件下需要附加內(nèi)固定仍無明確定論。由于腰椎內(nèi)固定后腰椎生物力學(xué)改變，影響臨近節(jié)段以及融合節(jié)段活動[2]，雖然XLIF臨床研究較多，但均未明確指出XLIF附加內(nèi)固定以及單純XLIF兩者在何種條件下獲得的臨床療效存在差異或者相似。

本文通過分析手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組與單純?nèi)诤辖M的腰骶角以及腰椎曲度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P＜0.01），故對于腰椎生理曲度改變的患者，若使用單純側(cè)路融合可能臨床療效不及輔助后路固定，提示單純的側(cè)路融合可能無法理想地糾正腰骶角以及腰椎曲度。但Lykissas等的一項(xiàng)研究[3]納入了30例出現(xiàn)臨床癥狀的退行性腰椎側(cè)凸患者，并單獨(dú)LLIF手術(shù)治療。其中有17患者于術(shù)后即刻出現(xiàn)了大腿或腹股溝前側(cè)的疼痛癥狀，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示術(shù)后大腿或腹股溝前側(cè)疼痛與側(cè)凸矯正角度以及腰椎前凸增加角度之間均存在顯著的相關(guān)性。臨床中應(yīng)注意術(shù)前患者腰椎正側(cè)位片結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

Cobb在1948年提出Cobb角[4]為診斷及治療脊柱側(cè)彎的重要指標(biāo)，至今Cobb角仍然是評價(jià)患者手術(shù)糾正脊柱側(cè)彎效果的常用數(shù)據(jù)之一。本研究顯示X/DLIF附加內(nèi)固定與否對術(shù)后Cobb’s角糾正的效果無明顯差異。這一結(jié)果提示，若患者有腰痛等不適，且提示Cobb角增大為主要影像學(xué)改變表現(xiàn)，選擇手術(shù)方案時(shí)可考慮單純的側(cè)路融合而不需進(jìn)行后方腰椎附加內(nèi)固定。

參考文獻(xiàn)：

[1]Knight,R.Q.,Schwaegler,P.,Hanscom,D.,et al.Direct lateral lumbar interbody fusion for degenerative conditions:early complication profile.J.Spinal Disord.Tech.22(1):34-37,2009.

[2]Cahill KS et al.Epub 2012 Jun 29.Motor nerve injuries following the minimally invasive lateral transpsoas approach.J Neurosurg Spine.2012 Sep;17(3):227-31

[3]Lykissas MG1,Cho W,Aichmair A,Is there any relation between the amount of curve correction and postoperative neurological deficit or pain in patients undergoing stand-alone lateral lumbar interbody fusion?Spine.2013,38(19):1656-62.

[4]Cobb JR.The American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures.Vol.5.Ann Arbor,MI:Edwards;1948.