王斌

（營口市中心醫(yī)院，115000）

本文選取2013-02-2016-02在我院接受腰椎后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)治療的70例患者為研究對象，探討五點(diǎn)式腰背肌長期鍛煉對患者術(shù)后腰椎穩(wěn)定性及腰背痛癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013-02-2016-02例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，所有患者均在我院接受腰椎后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)治療。將納入患者按就診時間先后分為長期組與短期組，每組35例。長期組：男19例，女16例，年齡38～60歲，平均（49.31±8.90）歲；病程1～12年，平均（6.13±1.10）年；體重指數(shù) 22～30 kg/m2，平均（26.05±4.68）kg/m2；手術(shù)節(jié)段：3例 L3-4，14 例 L4-5，18 例 L5-S1。短期組：男17例，女18例，年齡36～62歲，平均（49.45±8.92）歲；病程1～10年，平均（5.74±1.03）年；體重指數(shù) 23～29 kg/m2，平均（26.43±4.76）kg/m2；手術(shù)節(jié)段：4例 L3-4，15 例 L4-5，16 例 L5-S1。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)、手術(shù)節(jié)段等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）腰椎后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)：患者取俯臥位，全身麻醉成功后，以病變節(jié)段為中心，取腰椎后正中縱向切開，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離椎旁肌群，充分暴露兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿病變椎體兩側(cè)進(jìn)行椎弓根置釘，預(yù)彎連接棒，安裝并固定。進(jìn)行病變椎體半椎板切除減壓，充分松解神經(jīng)根。切除病變椎間盤，去除軟組織與碎骨快，植入腰椎間融合器，上連接棒橫連加壓固定。用生理鹽水沖洗切口，置入負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。保持引流管通暢，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。臥床休息7 d后，佩戴腰圍下床活動，佩戴3個月。（2）五點(diǎn)式腰背肌鍛煉：術(shù)后5～7 d開始鍛煉，患者取仰臥位，去除頸部軟枕，雙腿屈膝錯開，以頭、肘、足五點(diǎn)為支撐點(diǎn)，腰部用力上弓，腰臀抬離床面，盡可能抬高，伸拉脊柱，使身體成拱形，抵達(dá)最高點(diǎn)后堅持10 s，放松5 s后繼續(xù)，注意腰部運(yùn)動時不宜過快，應(yīng)保持勻速緩慢動作。起始階段，10次動作為1組，組間休息20 s，3組/d；鍛煉1周后改為15次動作為1組，組間休息20 s，5組/d；鍛煉1個月后改為30次動作為1組，組間休息20 s，5組/d。每周鍛煉6 d，休息1 d。長期組堅持五點(diǎn)式腰背肌鍛煉12個月，短期組堅持五點(diǎn)式腰背肌鍛煉3個月，進(jìn)行為期12個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測兩組血液流變學(xué)指標(biāo)、腰椎影像學(xué)指標(biāo)、多裂肌面積，評估患者腰背痛癥狀評分與腰椎功能改善情況。（1）血液流變學(xué)指標(biāo)：采用血液流變儀（北京普利生儀器有限公司LBY-N6 Compact）檢測患者術(shù)前、術(shù)后3個月、12個月全血低切粘度、全血高切粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。（2）腰椎影像學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前與術(shù)后3個月、12個月復(fù)查時拍攝腰椎X線（荷蘭飛利浦D93），計算椎間隙高度與腰椎生理前凸角，椎間隙高度為相鄰椎體上下終板前、中、后高度平均值，腰椎生理前凸角為L2椎體上緣線與S1椎體上院線夾角。（3）多裂肌面積：于術(shù)前與術(shù)后3個月、12個月復(fù)查時進(jìn)行腰椎MRI（荷蘭飛利浦 Achieva）平掃，采用PACS軟件測量病變節(jié)段多裂肌面積。（4）腰背痛癥狀評分：采用功能障礙指數(shù)（ODI）與視覺模擬評分（VAS）評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月、12個月腰背痛癥狀，評分越高疼痛癥狀越嚴(yán)重。（5）腰椎功能改善情況：采用日本矯形外科雜志學(xué)會治療分?jǐn)?shù)（JOA）評估患者腰椎功能，總分0～29分，功能改善率=（術(shù)后12個月 JOA-術(shù)前 JOA）/術(shù)前 JOA×100%，治愈：功能改善率≥90%；顯效：功能改善率60%～89%；有效：功能改善率25%～59%；無效：功能改善率＜25%。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3個月、12個月全血低切粘度、全血高切粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）。長期組術(shù)后12個月全血低切粘度、全血高切粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)較術(shù)后3個月顯著降低（P＜0.05）。短期組術(shù)后12個月全血低切粘度、全血高切粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)與術(shù)后3個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前、術(shù)后3個月組間全血低切粘度、全血高切粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。長期組術(shù)后12個月全血低切粘度、全血高切粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著低于短期組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組腰椎影像學(xué)指標(biāo)比較 在為期12個月的隨訪中，經(jīng)腰椎X線顯示70例患者均融合，兩組術(shù)后3個月、12個月椎間隙高度、腰椎生理前凸角較術(shù)前顯著提高（P＜0.05）。不同時間點(diǎn)組間椎間隙高度、腰椎生理前凸角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組多裂肌面積與腰背痛癥狀評分比較 兩組術(shù)后3個月、12個月多裂肌面積、ODI、VAS較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）。長期組術(shù)后12個月多裂肌面積較術(shù)后3個月顯著提高（P＜0.05），短期組術(shù)后12個月多裂肌面積與術(shù)后3個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后12個月 ODI、VAS較術(shù)后3個月顯著降低（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后3個月組間多裂肌面積、ODI、VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。長期組術(shù)后12個月多裂肌面積顯著高于短期組（P＜0.05），ODI、VAS 顯著低于短期組（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組腰椎功能改善情況比較 長期組腰椎功能改善總有效率顯著高于短期組（P＜0.05）。見表 4。

表1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：①與同組術(shù)前比較，P＜0.05；②與同組術(shù)后3個月比較，P＜0.05；③與短期組比較，P＜0.05

術(shù)后3個月 術(shù)后12個月 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月 術(shù)后3個月術(shù)后12個月 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月長期組（n=35）11.26±2.04 4.82±0.88 1.65±0.30 2.78±0.52組別全血低切粘度（mpa·s）術(shù)前全血高切粘度（mpa·s）術(shù)前血漿黏度（mpa·s）術(shù)前紅細(xì)胞聚集指數(shù)術(shù)前10.27±1.83① 8.90±1.61①②③ 4.41±0.80① 3.95±0.69①②③ 1.50±0.28① 1.33±0.25①②③ 2.53±0.47① 2.19±0.41①②③短期組（n=35）11.48±2.0610.41±1.86① 9.73±1.74① 4.89±0.90 4.45±0.82① 4.32±0.77① 1.69±0.32 1.52±0.29① 1.46±0.27① 2.83±0.53 2.56±0.48① 2.42±0.45①

表2 兩組腰椎影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組腰椎影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：①與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 椎間隙高度（mm）腰椎生理前凸角（°）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月長期組（n=35） 9.36±1.69 10.80±1.95① 11.17±2.03① 29.74±5.37 32.34±5.84① 34.10±6.15①短期組（n=35） 9.13±1.66 10.58±1.91① 10.89±1.97① 29.08±5.25 31.93±5.76① 32.78±5.91①

表3 兩組多裂肌面積與腰背痛癥狀評分比較（±s）

表3 兩組多裂肌面積與腰背痛癥狀評分比較（±s）

注：①與同組術(shù)前比較，P＜0.05；②與同組術(shù)后3個月比較，P＜0.05；③與短期組比較，P＜0.05

組別多裂肌面積（mm2）ODI（分）VAS（分）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月長期組（n=35） 1243.28±221.91 972.83±176.11① 1136.17±207.42①②③ 53.49±9.62 37.67±6.77① 20.91±3.79①②③ 6.06±1.10 2.71±0.46① 1.20±0.22①②③短期組（n=35） 1215.97±218.15 956.10±173.25① 1024.21±185.48① 54.67±9.84 38.25±6.89① 26.53±4.75①② 6.18±1.13 2.76±0.48① 1.54±0.28①②③

表4 兩組腰椎功能改善情況比較[例(%)]

2.5 兩組安全性比較 兩組在五點(diǎn)式腰背肌鍛煉過程中均為發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，證明該鍛煉方法具有較高安全性。

3 討論

相關(guān)研究顯示，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后肌肉與神經(jīng)組織受到一定損傷，肌肉萎縮，腰背肌力下降，可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)[1-2]。因此術(shù)后給予規(guī)范系統(tǒng)功能鍛煉顯得尤為重要。五點(diǎn)式腰背肌鍛煉是腰椎間盤突出癥術(shù)后常用鍛煉方法，可以增強(qiáng)腰背肌力量，改善患者腰椎功能。但五點(diǎn)式腰背肌鍛煉持續(xù)時間尚存在一定爭議，本研究分組給予3個月與12個月五點(diǎn)式腰背肌鍛煉，探討不同持續(xù)時間對患者腰背痛癥狀與腰椎功能的影響。

本研究顯示，兩組術(shù)后3個月全血低切粘度、全血高切粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)較術(shù)前顯著降低，一方面由于手術(shù)解除機(jī)械壓迫等病因，恢復(fù)正常神經(jīng)沖動，血管舒縮功能改善[3]，另一方面五點(diǎn)式腰背肌鍛煉也可以刺激肌肉，加速血液循環(huán)，增加灌注量，保證椎間盤血液供應(yīng)。長期組術(shù)后12個月全血低切粘度、全血高切粘度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著低于短期組，表明堅持長期五點(diǎn)式腰背肌鍛煉可以更有效促進(jìn)局部微循環(huán)，改善血液流變學(xué)。重建脊柱穩(wěn)定性是腰椎間盤突出癥手術(shù)重要目標(biāo)，本研究顯示，兩組患者術(shù)后3個月、12個月椎間隙高度、腰椎生理前凸角較術(shù)前顯著提高，提示術(shù)后五點(diǎn)式腰背肌鍛煉可以通過加強(qiáng)腰部肌肉強(qiáng)度，改善腰椎前凸角，減輕神經(jīng)根壓力，維持腰椎穩(wěn)定性。但在術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)組間椎間隙高度、腰椎生理前凸角明顯差異，可能與所選病例數(shù)目、隨訪時間較短等因素相關(guān)，下一步需進(jìn)行大量資料長期調(diào)查隨訪。腰部多裂肌位于豎脊肌深部，緊貼腰椎，由許多小束肌肉組成，負(fù)責(zé)分配壓力聯(lián)系腰椎，多裂肌功能失調(diào)與慢性腰痛等疾病存在緊密聯(lián)系。臨床研究證實，腰椎退行性疾病患者普遍存在多裂肌改變，早期表現(xiàn)為多裂肌痙攣，隨病程延長多裂肌面積逐漸開始縮小。相關(guān)研究顯示，80%～90%腰痛患者存在多裂肌萎縮[4-6]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后1年多裂肌面積較術(shù)后3個月顯著增加，提示五點(diǎn)式腰背肌鍛煉可以通過提高肌肉活動量，增加多裂肌血流量，改善多裂肌營養(yǎng)，激活多裂肌，抑制多裂肌萎縮，減輕腰背疼痛，有利于患者康復(fù)。長期組術(shù)后1年多裂肌面積顯著高于短期組，提示堅持長期五點(diǎn)式腰背肌鍛煉對腰椎間盤突出癥患者多裂肌萎縮具有更明顯緩解作用。腰背痛是腰椎間盤突出癥主要癥狀，本研究采用ODI與VAS評估患者腰背痛癥狀，結(jié)果顯示長期組術(shù)后12個月ODI、VAS顯著低于短期組，提示堅持長期五點(diǎn)式腰背肌鍛煉明顯改善腰椎間盤突出癥患者腰背痛癥狀。

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