梁仁根,樊天佑，吳文虎，圣小平

（上海市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 200090）

椎間盤突出癥（Prolapse oflumbar intervertebral disc，PLID）并腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是骨科常見的一種疾病。本文將PLID并LSS患者分別采用經(jīng)皮椎間孔鏡（PETD）治療和開放手術(shù)治療，旨在探討PETD的臨床應(yīng)用價值。

1 對象資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015-01-2016-01在我院進(jìn)行手術(shù)治療的78例PLID并LSS患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分為研究組和對照組，每組39例。研究組男女比例21:18，年齡42-65歲，平均（56.42±4.36）歲，病程 3個月-4年，平均（2.31±0.45）年，病變節(jié)段：L3-49例，L4-523例，L5-S17例；對照組男女比例20:19，年齡40-65歲，平均（56.47±4.32）歲，病程4個月-4年，平均（2.36±0.48）年，病變節(jié)段：L3-48例，L4-524例，L5-S17例。

1.2 方法

研究組：行PETD治療。取腰下墊、患側(cè)向上、屈髖屈膝側(cè)臥位，綜合術(shù)前MRI、CT等檢查，在C臂X線機(jī)下確定穿刺點，L5-S1節(jié)段突出者穿刺點要緊貼髂嵴線。通常穿刺點與后正中棘突間距離為L3-4節(jié)段8-10 cm，L4-5節(jié)段為11-14 cm，L5-S1節(jié)段為 12-16 cm，其穿刺路徑同水平線的夾角：L3-4節(jié)段為20-30°，L4-5節(jié)段為 30-40°，L5-S1節(jié)段為40-50°。采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，18G穿刺針在C臂X線機(jī)下穿刺，L3-4節(jié)段穿刺針指向穿刺側(cè)的小關(guān)節(jié)突偏上方，L4-5與L5-S1節(jié)段穿刺針指向下位椎體后上緣，在C臂引導(dǎo)下穿刺針從關(guān)節(jié)突指向下位椎體上終板中心。穿刺成功后將22 G導(dǎo)絲置入，將穿刺針拔出，于穿刺點處取一長約0.8 cm的直切口，將直徑2 cm的擴(kuò)張導(dǎo)桿沿導(dǎo)絲置入，再逐級將3.5 cm、4.5 cm、5.5 cm擴(kuò)張導(dǎo)管置入來擴(kuò)張軟組織，然后將環(huán)鋸保護(hù)套管與直徑5.50 cm的環(huán)鋸置入，將上關(guān)節(jié)突的部分骨質(zhì)磨除，而不可突破同側(cè)上下椎體椎弓根內(nèi)緣連線，完成椎間孔成形后，將環(huán)鋸取出，然后將7.5 cm工作套管置入，將內(nèi)鏡插入并將神經(jīng)根周圍與椎管內(nèi)突出的髓核摘除，解除出口神經(jīng)根和下行神經(jīng)的壓迫。沖洗并確切止血后探查神經(jīng)根和硬膜的松弛度，并進(jìn)行直腿抬高試驗來觀察神經(jīng)根移動情況，并詢問患者下肢疼痛感，來判斷椎間孔相應(yīng)的出口神經(jīng)根是否完全松弛，若神經(jīng)根可自行滑動、患者下肢無疼痛感，即完成手術(shù)。

對照組：麻醉生效后，取俯臥位，C臂X線機(jī)定位病變椎間盤，常規(guī)消毒，鋪巾，沿著棘突后正中線做一5-6 cm長的切口，逐層切開，將椎板外組織給予清除，用磨鉆將部分椎板和黃韌帶去除，將病變的髓核暴露并摘除，并解除出口神經(jīng)根和下行神經(jīng)的壓迫。留置引流，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。囑患者術(shù)后臥床1天，并佩戴腰圍12周，術(shù)后3月內(nèi)避免過度勞動及從事體育活動。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對2組手術(shù)時間、出血量及住院時間進(jìn)行記錄；（2）2組術(shù)前及術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后24月采用VAS評分評價2組下肢疼痛情況，采用ODI評分評價功能障礙情況，采用JOA評分評價腰椎功能改善情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

研究組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間上均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 VAS、ODI評分及JOA評分

與術(shù)前對比，2組術(shù)后3月、6月、24月腰痛VAS評分、ODI評分均降低，而JOA評分均增高（P＜0.05），但2組間比較則沒有明顯差別（P＞0.05）。見表 2。

3 討論

PLID并LSS多發(fā)生于中老年人，隨著年齡的增長腰椎間盤逐漸退變，或因急性或積累性勞損致使腰椎間盤退變加快，使得病情加重。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

注：與對照組比較：*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d）研究組 39 64.75±11.42* 27.43±4.47* 6.35±1.14*對照組 39 87.92±12.63 74.37±9.84 16.47±1.38

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=39）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=39）

與同組術(shù)前比較：*P＜0.05

組別 時間 VAS評分 ODI評分 JOA評分研究組術(shù)前 6.84±1.43 52.61±5.73 14.42±4.37術(shù)后3月 2.15±0.35* 12.75±3.16* 22.36±2.85*術(shù)后 6 月 2.12±0.31* 12.72±3.14** 22.42±2.84*術(shù)后24月 2.14±0.33* 12.68±3.12* 22.45±2.86*對照組術(shù)前 6.87±1.48 52.67±5.76 14.46±4.42術(shù)后3月 2.17±0.36* 12.79±3.22* 22.29±2.81*術(shù)后 6 月 2.13±0.32* 12.74±3.17* 22.44±2.83*術(shù)后24月 2.16±0.35* 12.71±3.15* 22.48±2.87*

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，近年來發(fā)展起來的PETD以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點受到廣泛關(guān)注，并不斷應(yīng)用于臨床治療。李廣松等[1]對PLID并LSS患者采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療，結(jié)果表明，該技術(shù)是一種安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)。本研究，與術(shù)前對比，2組術(shù)后3月腰痛VAS評分、ODI評分均降低，而JOA評分均增高（P＜0.05），但 2組間比較則沒有明顯差別（P＞0.05）。說明，兩組術(shù)后臨床癥狀及腰椎功能改善情況基本一致。但研究組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間上均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明，PETD對機(jī)體的創(chuàng)傷更小。這與相關(guān)研究報道相符合[2-3]。但術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：（1）手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握是手術(shù)成功與效果保證的關(guān)鍵。我們所入選的患者均為單節(jié)段病變和只需要進(jìn)行單節(jié)段手術(shù)者，相關(guān)癥狀同體征相符?！柏?zé)任間隙”比較明確，能夠有效的解除神經(jīng)根壓迫，起到精確、創(chuàng)傷小及有限化的治療目的。而嚴(yán)重的腰椎不穩(wěn)、滑脫則是該技術(shù)的禁忌證。對L5-S1段手術(shù)時，極易受到髂骨和L5橫突的影響，加大了操作困難，因此，高國勇等[4]把L5-S1段椎間隙的操作視為禁忌證。在本研究中有7例行L5-S1椎間孔成形術(shù)者均取得了成功。L5橫突過大時，穿刺點常位于上關(guān)節(jié)尖部后緣，這時導(dǎo)絲則較難置入椎間盤，這時術(shù)者可在導(dǎo)棒引導(dǎo)下用骨錘將藍(lán)色環(huán)鋸輕輕叩進(jìn)上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)，避免滑動引起神經(jīng)及血管損傷，并在C臂X線機(jī)下旋轉(zhuǎn)推進(jìn)來完成椎間孔成形術(shù)。（2）穿刺點不可離中線過近，通常距正中線12-14 cm為宜。距離太近則很難進(jìn)入椎管處理突出的椎間盤；太遠(yuǎn)又會因髂嵴的遮擋影響穿刺。（3）穿刺時需要反復(fù)透視，特別是對于穿刺困難的患者，導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員受射線輻射增加，所以需要做好防護(hù)。（4）操作者需熟悉解剖結(jié)構(gòu)，并建立解剖結(jié)構(gòu)的立體概念，防止誤傷重要結(jié)構(gòu)。（5）椎間孔鏡下視野狹小，有時出血、水霧等干擾術(shù)者對鏡下結(jié)構(gòu)的辨識，應(yīng)及時清除干擾因素，避免盲目操作。（6）鏡下硬膜囊清晰可見，并隨心跳而搏動，是減壓徹底和手術(shù)終止的重要標(biāo)志。

參考文獻(xiàn)：

[1]李廣松,喬榮慧,劉偉,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療L5-S1神經(jīng)根管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,2016,37(5):396-399.

[2]韓康,高浩然,卞娜,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效比較[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(6):868-871.

[3]崔維,林欣,王磊,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J].中國臨床醫(yī)生,2014,42(4):60-62.

[4]高國勇,陳廖斌,鎮(zhèn)萬新,等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥察[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):423-425.