陳會(huì)平

（荊門市第二人民醫(yī)院 448000）

脊柱是惡性腫瘤常見骨轉(zhuǎn)移部位，約占全部骨轉(zhuǎn)移瘤的5%～10%[1]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）則為脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療新型微創(chuàng)術(shù)式，其通過穿刺針經(jīng)皮穿刺自椎體內(nèi)注入骨水泥，可快速改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者胸腰背部疼痛程度，恢復(fù)椎體強(qiáng)度，提升椎體穩(wěn)定性，避免椎體塌陷，且創(chuàng)傷小，止痛效果顯著[2]。目前對PVP與傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥成形術(shù)對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存情況的影響尚少見報(bào)道。因此，為探討上述兩種術(shù)式在脊柱轉(zhuǎn)移瘤臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對我院收治的90例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-02-2014-01我院收治的90例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床資料。其中接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）50例作為A組，接受釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療40例作為B組。A組中男29例，女21例；年齡47～79歲，平均（62.7±5.5）歲；病變椎體數(shù)目96個(gè)，其中胸椎55個(gè)，腰椎31個(gè)，頸椎10個(gè)；原發(fā)腫瘤：乳腺癌18例，前列腺癌20例，肺癌12例。B組中男23例，女17例；年齡45～78 歲，平均（63.1±5.4）歲；病變椎體數(shù)目77個(gè)，其中胸椎44個(gè)，腰椎24個(gè)，頸椎9個(gè)；原發(fā)腫瘤：乳腺癌14例，前列腺癌19例，肺癌7例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 A組采用PVP術(shù)治療，術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確定受累椎體部位、大小、椎體塌陷程度，常規(guī)全麻，行心電監(jiān)護(hù)，消毒術(shù)區(qū)皮膚，自椎弓根外上部10°～15°處經(jīng)皮穿刺達(dá)傷椎1/3區(qū)，采用注射器自椎體兩側(cè)注入聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）骨水泥（美國強(qiáng)生公司產(chǎn)品）1.5～2.5 ml，注射總量不超過 6 ml，注射過程中均嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，觀察患者下肢運(yùn)動(dòng)狀況及骨水泥分布情況，骨水泥凝固后，退穿刺針，無菌敷料覆蓋針孔。B組采用釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療，取傷椎椎體正中軸面垂直正中切口，充分暴露傷椎，X線透視指導(dǎo)下置入椎弓根螺釘，撐開釘棒，恢復(fù)傷椎正常高度，自椎體前部間隙處置入椎弓根穿刺套管針，注入PMMA骨水泥，骨水泥接近椎體后壁時(shí)暫停10 min后退導(dǎo)管，常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，兩組注入骨水泥前均采用生物蛋白膠噴灑骨髓腔，預(yù)防骨水泥植入綜合征。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期情況比較。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②疼痛情況評定。術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均采用視覺模擬疼痛評分表（VAS）評定患者疼痛狀況。③椎間隙高度。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月均采用X線測定患者病變椎體高度變化情況，記錄椎體前緣高度、椎體中緣高度，并測定病變椎體后凸Cobb角的變化。④椎體功能改善情況評定。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月均參照日本骨科學(xué)會(huì)評分（JOA）表評定患者椎體功能改善情況。⑤生活質(zhì)量評定。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月均參照Karnofsky功能狀態(tài)評分表（KPS）[3]評定患者生存質(zhì)量的改善情況。⑥生存分析。所有患者均隨訪至2017年6月，采用門診復(fù)查、電話隨訪的形式，統(tǒng)計(jì)患者3年生存率及總生存期（手術(shù)至死亡或末次隨訪時(shí)間），記錄隨訪期間患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組，術(shù)中出血量少于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較 術(shù)前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后不同時(shí)間兩組 VAS評分均降低，組內(nèi)及組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組術(shù)后不同時(shí)間VAS評分均低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組手術(shù)前后椎間隙高度及Cobb角變化情況比較 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、椎體中緣高度及Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

2.4 兩組手術(shù)前后椎體功能評分比較術(shù)前，兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后不同時(shí)間，兩組JOA評分均上升，A組術(shù)后不同時(shí)間JOA評分均高于 B組（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組生存質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組KPS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后不同時(shí)間，兩組 KPS 評分均上升，A組術(shù)后不同時(shí)間KPS評分均高于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

2.6 隨訪比較 兩組隨訪腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率及3年生存率、生存期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 6。

2.7 典型病例分析 男，62歲，肺癌術(shù)后6個(gè)月因持續(xù)腰痛就診，診斷肺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移，行CT檢查，見L1椎體明顯溶骨性破壞（圖1～2），入院1周行L1椎體PVP術(shù)，術(shù)后患者主訴疼痛明顯減輕，術(shù)前VAS評分8分，術(shù)后1d 5分，術(shù)后3個(gè)月2分，術(shù)后X線復(fù)查骨水泥均勻分布于椎體內(nèi)，未見骨水泥滲漏（圖 3～4）。

3 討論

椎體成形術(shù)為脊柱腫瘤微創(chuàng)治療的常用術(shù)式，近年來在脊柱轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用中逐漸增多，早期常用于椎體病理性壓縮骨折及溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中，不僅可改善患者脊髓壓迫癥狀，強(qiáng)化脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)可提升患者生活質(zhì)量[4]。且PVP對機(jī)體創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，禁忌癥少，大部分患者均可耐受，且對未明確診斷的轉(zhuǎn)移瘤患者可實(shí)現(xiàn)同時(shí)活檢，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)速度快。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05.

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 首次下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A 組 70.26±10.26* 23.52±5.78* 2.51±0.68* 15.26±5.78*B組 110.41±5.74 452.12±25.26 3.41±0.74 20.14±6.54

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與 B組比較，#P＜0.05.

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后1周A 組 7.72±0.97 4.12±0.58*# 2.59±0.31*#B 組 7.73±0.99 4.97±0.41* 3.49±0.25*術(shù)后6個(gè)月2.41±0.26*#3.36±0.28*術(shù)后3個(gè)月2.52±0.32*#3.42±0.43*

表3 兩組手術(shù)前后椎間隙高度及Cobb角變化情況比較（±s，分）

表3 兩組手術(shù)前后椎間隙高度及Cobb角變化情況比較（±s，分）

組別 時(shí)間 椎體前緣高度（mm） 椎體中緣高度（mm） Cobb角（°）A 組 術(shù)前 17.67±3.52 16.51±3.86 14.12±3.15術(shù)后 12 個(gè)月 16.98±4.56 15.78±4.01 13.38±3.51 B組 術(shù)前 17.72±3.56 16.53±3.71 14.13±3.16術(shù)后 12 個(gè)月 16.58±5.01 15.62±3.54 13.41±3.84

表4 兩組手術(shù)前后椎體功能評分比較（±s，分）

表4 兩組手術(shù)前后椎體功能評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05.

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月A 組 12.15±2.76 20.51±3.78*# 22.78±5.15*# 23.41±2.26*#B 組 11.21±2.83 16.27±2.66* 18.14±4.98* 19.26±2.78*

表5 兩組生存質(zhì)量評分比較（±s，分）

表5 兩組生存質(zhì)量評分比較（±s，分）

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與 B組比較，#P＜0.05.

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月A 組 62..25±5.45 70.26±3.45*# 75.15±3.78*# 78.26±4.01*#B 組 63.32±4.98 67.12±2.79* 71.21±2.76* 73.32±3.96*

表6 兩組隨訪腫瘤、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存期比較[n（%），（±s）]

表6 兩組隨訪腫瘤、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存期比較[n（%），（±s）]

組別 復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移 3年生存率 生存期（月）A 組 7（14.00） 5（10.00） 18（36.00） 14.51±5.78 B 組 6（15.00） 5（12.50） 13（32.50） 13.25±6.41

圖1 術(shù)前CT圖

圖2 術(shù)前CT圖

圖3 術(shù)后3個(gè)月X線

圖4 術(shù)后3個(gè)月X線

而常規(guī)釘棒系統(tǒng)骨水泥成形術(shù)雖可固定脊柱，避免患者術(shù)后脊柱失穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)空腔填塞，但患者術(shù)后需長期臥床修養(yǎng)，疼痛緩解速度慢，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響[5]。本研究中，A、B兩組患者分別采用PVP及釘棒系統(tǒng)骨水泥成形術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間均優(yōu)于B組，且術(shù)中出血量少于A組，肯定了其微創(chuàng)優(yōu)勢；同時(shí)A組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評分均低于B組，表明其疼痛改善情況優(yōu)于B組，與早期報(bào)道結(jié)果相符[6]，表明PVP創(chuàng)傷小，可減少患者痛苦，有助于改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后疼痛程度。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式患者術(shù)后椎間隙高度均無明顯變化，未見明顯椎體搞對丟失，證實(shí)不同術(shù)式均可較好維持患者傷椎穩(wěn)定性。同時(shí)兩組術(shù)后不同時(shí)間椎體功能評分及生活質(zhì)量評分均有所改善，但A組上述兩項(xiàng)評分均優(yōu)于B組，主要與A組手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕微，術(shù)后恢復(fù)速度快，有助于改善其生活質(zhì)量有關(guān)。此外，隨訪3年發(fā)現(xiàn)，兩組隨訪期間復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率及總生存率、生存期均相近，提示脊柱轉(zhuǎn)移瘤采用微創(chuàng)PVP術(shù)與傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)骨水泥成形術(shù)存活時(shí)間相似，但前者微創(chuàng)，對患者疼痛緩解明顯，有助于改善患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

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