楊吏 王燕

足部是糖尿病重要累及器官，糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者因神經(jīng)病變與外周血管病變引起的下肢感染、潰瘍和（或）深層組織的破壞，屬于糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重者可導(dǎo)致截肢，影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。DF 的臨床治療難度大、周期長、成本高，常規(guī)藥物的臨床療效較差。隨著近年來生物技術(shù)的迅速發(fā)展，自體骨髓干細胞移植逐漸成為一種DF 的新療法，使用范圍越來越廣，其原理是通過將機體分離得到的成體干細胞分化成為血管內(nèi)皮細胞，促進新生血管的產(chǎn)生[4]，從根本上解決下肢缺血的問題。奧扎格雷是一種血栓烷合成酶的選擇性抑制劑，能抑制血栓烷A2 的產(chǎn)生，促進前列腺環(huán)素的分泌，減輕血管痙攣，改善局部微循環(huán)，具有擴血管與抗血栓的功效。本研究前瞻性選取了2017 年7 月至2018 年8 月期間于重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院收治的66 例DF 患者為研究對象，旨在探討自體骨髓干細胞移植聯(lián)合奧扎格雷對DF 的臨床療效，為臨床提供參考依據(jù)，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017 年7 月至2018 年8 月期間于重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院收治的99 例DF 患者為研究對象，其中男52 例，女47 例，年齡45～80 歲，平均（66.1±9.9）歲。納入標準：首先已確診為2 型糖尿病，并符合DF 的診斷標準，具備以下標準前2 條且后4 條的任何一條[5]：（1）肢端供血不足的表現(xiàn)（如疼痛、皮膚發(fā)涼、麻木等）；（2）肢端感染、缺血或壞疽等；（3）踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）＜0.9；（4）超聲彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)肢端血管的血流量變少、管徑變細；（5）血管造影證實血管腔狹窄或阻塞；（6）電生理檢查提示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，或體感誘發(fā)電位、肌電圖異常；（7）X 片提示足部畸形、骨質(zhì)疏松和踝關(guān)節(jié)病變等。其次Wagner 1～4 級，一般狀況較好，能耐受自體骨髓干細胞移植術(shù)。排除標準：（1）合并嚴重的心、肝、肺等重要器官功能不全；（2）合并足部的原發(fā)性嚴重疾??；（3）依從性較差，不愿意進行臨床試驗。全部患者均簽署手術(shù)同意書和臨床試驗知情同意書，自愿配合完成治療與調(diào)查，本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為奧扎格雷組、移植組與聯(lián)合組，各33 例，三組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病病程、空腹血糖（fasting blood sugar，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，詳見表1。

二、方法

（一）治療方法

全部患者入院后均給予DF 的常規(guī)治療，包括調(diào)整胰島素劑量來控制血糖，抗感染、擴血管、降脂、降壓與營養(yǎng)神經(jīng)，對足部潰瘍進行清創(chuàng)與換藥。在此基礎(chǔ)上，奧扎格雷組患者給予奧扎格雷鈉注射液80 mg，靜脈滴注，1 次/d，4 周為1 個療程。移植組患者給予自體骨髓干細胞移植，簡要操作如下：（1）干細胞動員：術(shù)前1 d 檢測血常規(guī)，無異常后皮下注射粒細胞集落刺激因子400 μg+低分子肝素鈉5 000 U，動員1 d[6]；（2）干細胞采集：手術(shù)當天查血常規(guī)，當外周血白細胞總數(shù)達到（18.0～32.0）×109個/ L 后，在局部麻醉下進行雙側(cè)髂后上棘穿刺，采集骨髓血約200 ml，通過Ficoll 液與羥乙基淀粉分離得到骨髓干細胞，配置干細胞混懸液，單個核細胞計數(shù)為（1.2～9.0）×108個/L，CD34+細胞計數(shù)為（2.0～20.0）×107個/L；（3）干細胞移植：先進行椎管內(nèi)麻醉，沿著患肢的缺血動脈，在下肢的肌肉和足部從上向下注射干細胞混懸液，下肢、足部分別按3cm×3cm、1cm×1cm 間距進行注射，單點的注射劑量為0.5 ～1.0 ml，深度約15～20 mm，注射結(jié)束后對皮膚進行酒精消毒，用無菌紗布進行包扎固定。聯(lián)合組患者給予自體骨髓干細胞移植聯(lián)合奧扎格雷鈉注射液，各自的應(yīng)用方法與上相同。

（二）觀察指標

1.臨床表現(xiàn)：在干預(yù)前、干預(yù)后12 周評估患肢的疼痛程度、冷感與間歇性跛行距離，三者均根據(jù)具體情況評為0～4 分，評分越高提示臨床癥狀越重，具體標準如下[7]，疼痛評分：0～4 分分別代表“無”、“偶爾有”、“經(jīng)常存在，但能忍受”、“需要鎮(zhèn)痛劑才能忍受”、“難以忍受”，冷感評分：0～4 分分別代表“無”、“偶爾有”、“經(jīng)常存在”、“明顯冷感”、“冰冷”；間歇性跛行（根據(jù)60 m/min 的步行速度）：0～4 分分別代表“步行超過500 m 無疼痛”、“步行400～499 m 即 有 痛 感”、“步 行300～399 m 即有痛感”、“步行100～299 m 即有痛感”、“步行不足100 m 即有痛感，或有靜息痛”，并觀察全部患者干預(yù)前后ABI、經(jīng)皮氧分壓的變化。

2.DF 病變程度：在干預(yù)前、干預(yù)后12 周采用Wagner 分級情況評估DF 的病變程度，可分為0～5級，級別越高提示病情越重，具體標準如下[8]：0 級代表“無足部潰瘍，但存在發(fā)生潰瘍的危險因素”、1級代表“足部表面潰瘍，無感染”；2 級代表“潰瘍較深，累及肌肉，無骨的感染或膿腫”；3 級代表“深度感染，伴有骨組織病變或膿腫”；4 級代表“局限性壞疽，累及趾、足跟或前足背”；5 級“全足壞疽”。

3.側(cè)支血管情況：在干預(yù)后12 周對全部患者的患肢動脈進行血管造影，以此評估新生側(cè)支血管的變化，分為以下4 級[9]：0 級代表“無新生側(cè)支血管”，1 級代表“少許新生側(cè)支血管”，2 級代表“中量新生側(cè)支血管”，3 級代表“豐富的新生側(cè)支血管”。

4.生存質(zhì)量：在干預(yù)前、干預(yù)后12 周采用糖尿病特異性生活質(zhì)量量表（diabetes-specific quality of life scale，DSQL）來評估全部患者的生活質(zhì)量，該量表分為生理功能（12 個條目）、心理/精神因素（8 個條目）、社會關(guān)系（4 個條目）和治療維度（3 個條目）等4 個維度共27 個條目，每一條目評為1～5 分，總分1～135 分，總分越高提示糖尿病患者的生存質(zhì)量越差[9]。

表1 三組基線資料比較（n=33，±s）

表1 三組基線資料比較（n=33，±s）

分組性別[n（%）]年齡（歲） BMI（kg/m2） 糖尿病病程（年） FBG（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）男女奧扎格雷組 17（51.5） 16（48.5） 65.3±6.9 22.8±2.9 12.2±3.6 7.9±1.8 8.9±2.2移植組 17（51.5） 16（48.5） 65.8±7.3 23.3±3.0 12.8±3.8 8.5±2.0 9.6±2.6聯(lián)合組 18（54.5） 15（45.5） 66.9±8.0 23.1±3.2 13.3±3.9 8.3±1.5 9.3±2.5 χ2/F 值 0.081 1.000 0.898 1.290 0.683 0.593 P 值 0.960 0.372 0.411 0.280 0.507 0.553

表2 三組患者干預(yù)前后的臨床表現(xiàn)比較（n=33，±s）

表2 三組患者干預(yù)前后的臨床表現(xiàn)比較（n=33，±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，aP＜0.05；與同期奧扎格雷組比，bP＜0.05；與同期移植組比，cP＜0.05

臨床表現(xiàn)奧扎格雷組 移植組 聯(lián)合組 F 值 P 值干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周疼痛 2.96±0.66 1.13±0.39a 3.00±0.69 1.08±0.33a 3.05±0.73 0.83±0.36abc 0.860 6.382 0.427 0.002冷感 3.33±0.55 1.26±0.59a 3.35±0.52 1.11±0.55a 3.25±0.50 0.83±0.31abc 0.999 8.055 0.372＜0.01間歇性跛行 3.29±0.59 1.89±0.73a 3.33±0.58 1.72±0.60a 3.35±0.55 1.36±0.63abc 0.537 6.660 0.586 0.002 ABI 0.30±0.13 0.43±0.20a 0.35±0.16 0.42±0.16a 0.33±0.15 0.55±0.21abc 1.055 4.051 0.352 0.020

表3 三組患者干預(yù)前后的Wagner 分級比較（n=33，±s）

表3 三組患者干預(yù)前后的Wagner 分級比較（n=33，±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，aP＜0.05；與同期奧扎格雷組比，bP＜0.05

級別奧扎格雷組 移植組 聯(lián)合組 Z 值 P 值干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周1 級 9（27.3）17（54.5）a 10（30.3） 20（60.6）a 8（24.2）27（81.8）ab 0.555 6.983 0.758 0.031 2 級 11（33.3）15（45.5） 10（30.3）13（39.4） 9（27.3） 6（18.2）3 級 8（24.2） 0（ 0.0） 8（24.2） 0（ 0.0） 10（30.3） 0（ 0.0）4 級 5（15.2） 0（ 0.0） 5（15.2） 0（ 0.0） 6（18.2） 0（ 0.0）

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，性別、Wagner 分級、新生側(cè)支血管分級等定性資料以例數(shù)和百分比表示，多組比較采用χ2檢驗或Wilcox秩和檢驗；年齡、BMI、糖尿病病程、FBG、糖化血紅蛋白、臨床表現(xiàn)評分、DSQL 量表評分等定量資料以±s 表示，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t 檢驗，多組比較先采用方差分析，然后采用Tukey 檢驗進行兩兩比較。采用Pearson 相關(guān)系數(shù)探討截肢組患者生活質(zhì)量評分的相關(guān)因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組患者干預(yù)前后的臨床表現(xiàn)比較

結(jié)果表明，干預(yù)前三組的疼痛、冷感、間歇性跛行的評分與ABI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，三組干預(yù)后的疼痛、冷感、間歇性跛行的評分均低于干預(yù)前，ABI 高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。組間比較，聯(lián)合組干預(yù)后的疼痛、冷感、間歇性跛行的評分均低于另外兩組，ABI 高于另外兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05，表2）。

二、三組患者干預(yù)前后的DF 嚴重程度比較

結(jié)果表明，干預(yù)前三組的Wagner 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，三組干預(yù)后的Wagner 分級優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，聯(lián)合組干預(yù)后的Wagner 分級優(yōu)于奧扎格雷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

三、三組患者干預(yù)后的新生側(cè)支血管分級比較

結(jié)果表明，聯(lián)合組干預(yù)后的新生側(cè)支血管分級優(yōu)于奧扎格雷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 三組患者干預(yù)后的新生側(cè)支血管分級比較[ n（%）]

四、三組患者干預(yù)前后的臨床表現(xiàn)比較

結(jié)果表明，干預(yù)前三組的DSQL 量表各維度評分與總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，三組干預(yù)后的生理功能、心理（精神）因素、社會關(guān)系等維度評分與總分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，聯(lián)合組干預(yù)后的生理功能、心理（精神）因素等維度評分與總分均低于另外兩組，社會關(guān)系維度評分低于奧扎格雷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 三組患者干預(yù)前后的DSQL 量表各維度評分與總分比較（n=33，±s）

表5 三組患者干預(yù)前后的DSQL 量表各維度評分與總分比較（n=33，±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，aP＜0.05；與同期奧扎格雷組比，bP＜0.05；與同期奧扎格雷組比，cP＜0.05

臨床表現(xiàn)奧扎格雷組 移植組 聯(lián)合組 F 值 P 值干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周 干預(yù)前 干預(yù)后12 周生理 32.3± 6.9 12.5±5.2a 31.6± 6.3 10.9±3.6a 30.6± 6.6 8.9±3.2abc 1.023 5.001 0.363 0.009心理（精神因素）22.9± 5.8 10.1±3.1a 23.3± 6.6 9.3±3.3a 23.9± 6.2 7.5±2.5abc 0.677 5.598 0.501 0.005社會關(guān)系 8.9± 3.1 6.3±2.3a 9.0± 3.3 5.5±2.5a 8.3± 3.6 5.0±2.1ab 0.726 3.953 0.470 0.022治療 3.1± 1.1 2.8±1.2 3.3± 1.2 3.0±1.1 2.8± 1.0 2.3±1.0 1.159 2.230 0.251 0.113總分 67.2±15.9 31.7±8.8a 66.6±16.6 28.8±7.6a 65.6±16.8 23.7±9.2abc 0.397 9.610 0.692＜0.001

討 論

自體骨髓干細胞移植術(shù)是一種新型血管生成技術(shù)，適用于慢性下肢缺血性疾病與外周血管病變，尤其是流出道受阻者，其治療原理是從患者的血液中分離得到具有多向分化、自我更新、增殖能力強大的成體干細胞，將其制備后注射到缺血部位附近的肌肉，這些干細胞就能逐漸分成血管內(nèi)皮細胞，以此形成新生的血管[11]，從根本上改善血管缺血，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[12-14]，已成為DF 患者挽救患肢的新方法之一，短期應(yīng)用效果突出。鄧利娟等[15]研究表明在擴血管、抗感染及營養(yǎng)末梢神經(jīng)等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合進行自體骨髓干細胞移植術(shù)能提高治療效果，移植4 周后的總有效率達到100%，高于常規(guī)治療的73%。趙鵬等[16]對21 例DF 患者進行了自體骨髓干細胞移植術(shù)，與術(shù)前相比，術(shù)后1 個月、3 個月時患者的下肢疼痛評分、冷感評分、間歇性跛行評分均降低，皮膚溫度與經(jīng)皮氧分壓則升高，其中16 例患者在術(shù)后3 個月已形成新生側(cè)支血管，足部潰瘍創(chuàng)面愈合率達到61.9%。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)單純的進行干細胞移植術(shù)的整體效果有時并不令人滿意，主要是由于干細胞移植術(shù)僅僅能增加足部的毛細血管，無法使下肢狹窄的供血動脈再通，且糖尿病這個DF 的病因仍然存在，新生側(cè)支血管的堵塞問題依然存在，故限制了患者的預(yù)后，對此臨床上常聯(lián)合其他介入手術(shù)或藥物來提高整體療效[6,17]。奧扎格雷能選擇性抑制血栓烷A2 的生成，同時促進前列環(huán)素的生成，改善兩者之間的平衡，最終起到抑制血小板的聚集、減輕血管痙攣的作用，臨床上主要用于改善腦梗死患者的運動障礙，以及蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的腦血管痙攣狀態(tài)，應(yīng)用廣泛。對于DF 而言，奧扎格雷能在一定程度上改善缺血部位的局部血液供應(yīng)，減輕血管痙攣，提高潰瘍部位的營養(yǎng)供應(yīng)，促進其好轉(zhuǎn)與愈合，應(yīng)用效果突出[18-21]。黎華等[20]研究表明老年糖尿病足潰瘍患者應(yīng)用奧扎格雷后足背動脈的血流速度升高，總有效率達到96%，療效可觀。張興東等[22]研究表明在胰島素合劑外用基礎(chǔ)上聯(lián)用奧扎格雷后，患者的總有效率達到95.35%，在瘡面愈合方面優(yōu)于單用胰島素治療者。

本研究將66 例Wagner 1～4 級的DF 患者隨機分為3 組，結(jié)果表明三組患者在干預(yù)后12 周時的臨床癥狀均得到緩解，Wagner 分級均降至1～2 級。組間比較結(jié)果表明與奧扎格雷組、移植組相比，聯(lián)合組的治療效果更加突出，疼痛、冷感、間歇性跛行的評分更低，ABI 更高，Wagner 分級優(yōu)于奧扎格雷組，1 級（足部表面潰瘍，無感染）占81.8%，即大部分的深度潰瘍得到改善。血管造影結(jié)果提示僅有對照組的1 例患者為0 級（無新生側(cè)支血管），整體移植成功率較高，且觀察組的血管分級優(yōu)于對照組，54.5%患者評為3 級，即超過一半者有豐富的新生側(cè)支血管，應(yīng)用效果更加突出。因此，奧扎格雷聯(lián)合自體骨髓干細胞移植術(shù)的應(yīng)用效果優(yōu)于另外兩組，兩者聯(lián)合具有一定的互補效果，自體骨髓干細胞移植術(shù)能促進血管的新生，而奧扎格雷能改善缺血部位的局部血液供應(yīng)，改善原有血管的痙攣、堵塞現(xiàn)象，即從兩個方面來共同改善局部潰瘍的營養(yǎng)供應(yīng)，促進其好轉(zhuǎn)與愈合。

此外，本研究還評估了患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量，生存質(zhì)量是一個全面評價生活優(yōu)劣的概念，內(nèi)涵廣泛且復(fù)雜，隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，臨床上越來越重視患者治療前后的生存質(zhì)量，逐漸成為臨床療效的重要評價指標[23-24]，尤其是DF 這類慢性疾病[25]，其是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾與死亡的重要原因，給患者的身體和精神帶來很大壓力，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。由于目前國際上尚無專門用于評估DF 患者生存質(zhì)量量表，本研究采用DSQL 這個糖尿病特異性生活質(zhì)量量表來評估患者的生活質(zhì)量，該量表包括了生理功能、心理（精神）因素、社會關(guān)系、治療等多個維度，結(jié)果表明干預(yù)后觀察組患者的DSQL 生理功能、心理（精神）因素、社會關(guān)系等維度評分與總分低于對照組，即生存質(zhì)量升高，一方面與潰瘍愈合狀況良好有關(guān)，另一方面可能與患肢疼痛、冷感、間歇性跛行等DF 常見不適減輕有關(guān)。本研究還有不足之處，首先其為單中心研究，納入的例數(shù)較少，且隨訪時間較短，聯(lián)用奧扎格雷能否提高自體骨髓干細胞移植的遠期療效有待大樣本的多中心研究所證實。

綜上所述，自體骨髓干細胞移植聯(lián)合奧扎格雷能緩解DF 患者的臨床癥狀，促進潰瘍愈合，促進移植術(shù)后的血管新生，提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。