張智佳 陳華 李樂 孫備

1943年Rockey[1]完成了世界首例全胰切除術(shù)(total pancreatectomy，TP)。20世紀(jì)50年代TP被認(rèn)為是一種能夠改善胰腺癌患者預(yù)后的根治性手術(shù)，但由于當(dāng)時手術(shù)技術(shù)的落后和圍手術(shù)期管理水平的限制，TP圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率較胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)更高，且遠(yuǎn)期生存率無明顯改善；隨后的研究發(fā)現(xiàn)TP術(shù)后患者因喪失胰腺內(nèi)、外分泌功能，且當(dāng)時長效胰島素和外源性胰酶替代制劑落后，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病、腹瀉和體重下降，術(shù)后生活質(zhì)量較差，故TP逐漸被外科醫(yī)生摒棄[2]。近年來隨著胰腺外科技術(shù)的發(fā)展和圍手術(shù)期管理水平的提高，TP術(shù)后死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，多中心數(shù)據(jù)顯示TP與PD術(shù)后死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已無明顯差異[3-4]，而長效胰島素的發(fā)展及胰酶替代制劑的應(yīng)用使TP患者術(shù)后生存質(zhì)量顯著提高[4]，與PD相比，TP無需考慮胰腸吻合，避免了胰瘺的發(fā)生，同時也達(dá)到了R0切除的目的，避免了術(shù)后殘留胰腺癌和(或)胰腺癌的復(fù)發(fā)。

一、全胰切除術(shù)指征

隨著影像學(xué)的發(fā)展，術(shù)前診斷水平、胰腺手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平的提高，近年來全胰切除術(shù)的手術(shù)指征正在逐漸擴(kuò)大。全胰切除術(shù)包括術(shù)前有計(jì)劃的全胰切除術(shù)和術(shù)前未計(jì)劃的全胰切除術(shù)兩種。

術(shù)前有計(jì)劃的手術(shù)指征包括：(1)家族性胰腺癌，伴有惡性傾向者[5]。具有惡變傾向的家族性胰腺癌人群，其患胰腺癌風(fēng)險較正常人高50～70倍，TP被認(rèn)為是一種預(yù)防性手術(shù)。(2)多灶性或彌漫性、導(dǎo)管廣泛受累的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(IPMN)。IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮，沿胰腺導(dǎo)管多中心或呈連續(xù)性分布，隨著影像學(xué)的發(fā)展以及術(shù)前診斷水平的提高，外科醫(yī)師對IPMN的生物學(xué)特性認(rèn)識不斷加深，IPMN成為TP的重要手術(shù)指征，TP在IPMN治療中的應(yīng)用逐年增加[6]。(3)多中心或病變廣泛的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[5]。對于多中心或病變廣泛的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，因術(shù)中很難達(dá)到切緣陰性，行TP的目的是為了達(dá)到R0切除。(4)反復(fù)性發(fā)作且伴有頑固性疼痛其他術(shù)式無法緩解者及遺傳性慢性胰腺炎[7-8]。適用于全胰炎性改變、胰管擴(kuò)張不明顯或多發(fā)分支胰管結(jié)石，其他切除術(shù)式不能緩解癥狀者；具有家族史的遺傳性慢性胰腺炎因其惡變發(fā)生率高，宜預(yù)防性行TP[8]。術(shù)后需終生接受胰島素及胰酶制劑替代治療，有條件的單位可以同時行自體胰島移植術(shù)。

(孫備，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科學(xué)教研室主任、普外科主任、胰膽外科主任。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會常務(wù)委員；中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會常務(wù)委員；中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺病專業(yè)委員會副主任委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會及腹部腫瘤專委會副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全國委員；中國醫(yī)師協(xié)會胰腺疾病專業(yè)委員會急性胰腺炎分會副主任委員；黑龍江省醫(yī)學(xué)會胰腺外科分會主任委員；《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中國實(shí)用外科雜志》等多家雜志編委。胰腺領(lǐng)域相關(guān)學(xué)術(shù)論文(近十年)200余篇，其中SCI收錄60余篇，最高影響因子8.569，累計(jì)影響因子195，并主持多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金、863子課題等國家級科研項(xiàng)目。)

術(shù)前未計(jì)劃全胰切除者，根據(jù)術(shù)中情況決定行TP。主胰管型IPMN(MD-IPMN)及混合型IPMN(MT-IPMN)均建議手術(shù)治療，可根據(jù)病變范圍行PD、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)等。如果術(shù)中冷凍切片顯示切緣陽性(包括高級別異型增生)，應(yīng)考慮進(jìn)一步切除以確保切緣陰性，必要時行TP[9]。對于計(jì)劃行PD的胰腺癌患者，術(shù)中冷凍切緣如為陽性，建議行TP以達(dá)R0切除的目的，患者可獲得更好的術(shù)后生存率。亦有報道胰頭癌行PD后殘胰復(fù)發(fā)再行TP的病例[10]，且術(shù)后獲得了較滿意的效果。由于有關(guān)PD術(shù)后胰腺癌復(fù)發(fā)(或殘留胰腺癌)行TP的病例較少，相關(guān)文獻(xiàn)亦較少，因此PD術(shù)后胰腺癌復(fù)發(fā)(或殘留胰腺癌)行TP術(shù)后生存率暫無法評估。

二、全胰切除術(shù)禁忌證

全胰切除術(shù)的禁忌證包括：(1)腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移者；(2)全身情況差、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疸、重要器官功能衰退，不能承受重大手術(shù)者；(3)術(shù)后依從性差，不能堅(jiān)持胰島素治療及胰酶制劑替代治療者。

三、全胰切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

1．手術(shù)目的：對于慢性胰腺炎，手術(shù)目的在于緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，防止疾病發(fā)生惡變[7]；對于胰腺腫瘤疾病，手術(shù)目的則在于做到R0切除，使患者獲得更好的術(shù)后生存率。

2．切除范圍：標(biāo)準(zhǔn)的TP切除范圍包括胰頭、頸部和體、尾部，以及十二指腸及第一段空腸、膽囊、膽總管、脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃包括胃竇及幽門、Gerota筋膜、部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。擴(kuò)大的TP是在標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上聯(lián)合以下任一個器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠(yuǎn)側(cè)1/2，部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除，空腸第一段以上切除，部分門靜脈、腸系膜上靜脈和(或)腸系膜下靜脈切除，部分肝動脈、腹腔動脈干和(或)腸系膜上動脈切除，部分下腔靜脈切除，右和(或)左腎上腺切除，腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除[11]。擴(kuò)大TP目前尚缺乏明確的手術(shù)指征，但行擴(kuò)大手術(shù)的患者多為局部進(jìn)展期，與標(biāo)準(zhǔn)的TP相比，擴(kuò)大手術(shù)雖然增加了手術(shù)難度與風(fēng)險，但病死率并未提高；然而擴(kuò)大手術(shù)增加了手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)風(fēng)險及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，因此在術(shù)前要充分做好疾病和患者全身狀況的評估[11]。

3．手術(shù)操作步驟：TP的切口可選擇正中切口或肋緣下橫切口。術(shù)中應(yīng)首先探查胰腺腫瘤位置和侵及范圍，后腹膜有無腫瘤浸潤或(和)轉(zhuǎn)移，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；隨后明確腫瘤是否侵犯毗鄰重要血管(腸系膜上血管、門靜脈等)，方法同Whipple術(shù)。胰十二指腸周圍無腫瘤浸潤或(和)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、毗鄰重要血管未受侵犯是TP順利完成的前提。對于無法切除的浸潤性腫瘤可選擇清除腫大的淋巴結(jié)。TP術(shù)可由胰頭側(cè)向胰尾側(cè)順行切除，也可由胰尾側(cè)向胰頭側(cè)逆行切除，亦可先處理胰頭、胰尾，最后切除胰體；無論選擇何種入路，均應(yīng)保證標(biāo)本的完整切除，以防斷端的腫瘤細(xì)胞脫落造成腹腔種植，達(dá)到R0切除的目的。

四、自體胰島細(xì)胞移植

TP后為使患者更好地控制血糖，國外已開展臨床試驗(yàn)性自體胰島細(xì)胞移植。方法是通過肝門靜脈輸注或?qū)堄嘁葝u移植至腹腔，但目前主要適用于慢性胰腺炎行TP的患者，建議有條件的單位可酌情開展[8]。自體胰島細(xì)胞移植嚴(yán)禁用于行TP的腫瘤患者，其原因是為了達(dá)到嚴(yán)格的R0切除[12-15]。

五、全胰切除術(shù)后并發(fā)癥及處理

TP術(shù)后常見的短期并發(fā)癥包括膽瘺、胃腸吻合口瘺、乳糜瘺、感染及出血等。TP術(shù)后不存在胰瘺的發(fā)生，但術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能均喪失，因此TP術(shù)后極易出現(xiàn)血糖波動范圍大、交替發(fā)生難以控制的高血糖、低血糖，嚴(yán)重的消化吸收不良、腹瀉及體重下降等長期并發(fā)癥[16]。

1．膽瘺：早期膽瘺?？赏ㄟ^腹腔引流液判斷。對于未放置引流管或引流不暢者，以及早期拔管后發(fā)生遲發(fā)瘺者，診斷性穿刺最具診斷價值。通暢的引流是膽瘺治療的基礎(chǔ)，臨床發(fā)現(xiàn)，早期腹腔負(fù)壓沖洗有助于膽瘺的治療[17]。

2．出血：術(shù)后出血應(yīng)明確出血部位、出血時間、出血嚴(yán)重程度。治療方式包括非手術(shù)治療、內(nèi)鏡、血管介入、手術(shù)治療。完善的術(shù)前準(zhǔn)備、確切的術(shù)中止血、合理的消化道重建、積極地處理其他并發(fā)癥可預(yù)防術(shù)后出血[17]。

3．乳糜瘺：乳糜瘺在胰腺手術(shù)并發(fā)癥中常見，但過去并未引起足夠重視。根據(jù)國際胰腺外科研究小組胰腺術(shù)后乳糜瘺定義及分級的共識[18]將乳糜瘺分為A、B、C 3級。A級乳糜瘺為自限性，一般無需特殊處理。B級乳糜瘺需以下治療之一：(1)禁食水并聯(lián)合全腸外營養(yǎng)，此為乳糜瘺的主要非手術(shù)治療方式；(2)通暢的引流；(3)藥物(生長抑素類似物)治療。C級乳糜瘺癥狀嚴(yán)重，需介入、手術(shù)等侵入性治療或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。介入、手術(shù)等侵入性治療包括穿刺引流、淋巴管硬化栓塞、腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)及淋巴管造影結(jié)合手術(shù)結(jié)扎等方法。乳糜瘺的預(yù)防要明確高危人群，避免盲目擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，合理地使用預(yù)防性抗凝方案[17]。

4．胃腸吻合口瘺、胃潴留、胃排空障礙：術(shù)后胃排空障礙的診斷首先要排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械因素。診斷明確后應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動，改善患者情緒，應(yīng)用增強(qiáng)胃腸動力藥物。其他治療方法如空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)、針灸、胃鏡檢查等[19]。目前胃排空障礙機(jī)制及有效治療手段尚缺乏文獻(xiàn)支持。

5．腹腔感染、膿毒癥、感染性休克：腹腔感染確診后盡早合理選擇抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時采取外科手段干預(yù)，以免發(fā)展至膿毒癥，以降低病死率，縮短住院時間。

6．其他并發(fā)癥：TP術(shù)后的其他并發(fā)癥包括肺感染、心源性休克、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、下肢深靜脈血栓形成、門靜脈血栓性形成、腸系膜上靜脈血栓、肺栓塞、呼吸衰竭、心腦血管并發(fā)癥(心梗、腦梗、腦出血)等[20]。遠(yuǎn)期并發(fā)癥如傾倒綜合征、膽腸吻合口狹窄及梗阻性黃疸、吻合口潰瘍、出血等。

7．胰腺內(nèi)分泌功能不全及管理：TP術(shù)后血糖波動范圍大，其中圍手術(shù)期以高血糖為主；度過手術(shù)應(yīng)激期，隨著患者逐漸進(jìn)食并使用胰島素后則以反復(fù)發(fā)生低血糖為主，且慢性胰腺炎患者低血糖發(fā)生率更高[21]。有研究顯示，大多數(shù)TP術(shù)后患者1年內(nèi)平均每月多次發(fā)生低血糖[22]。低血糖的原因可能為術(shù)后胰島素敏感性增加，胰高血糖素的缺乏，胃腸道消化吸收功能恢復(fù)慢且分泌功能紊亂，血糖吸收速度與外源性胰島素作用時間不平行，外源性胰島素過量等。對于TP術(shù)后的患者，血糖的控制目標(biāo)為≤7.8 mmol/L，以減少發(fā)生術(shù)后其他并發(fā)癥的可能[23]。控制血糖一般使用長效胰島素。二甲雙胍抑制肝臟的糖異生，增加外周組織的糖分解從而導(dǎo)致低血糖，因此TP術(shù)后的患者不推薦使用二甲雙胍。TP術(shù)后患者應(yīng)監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbAlc),從而判斷遠(yuǎn)期血糖控制的情況。目前其他的治療方法還有使用外源性胰高血糖素、胰多肽、閉環(huán)胰島素泵及人工胰島等。

8．胰腺外分泌功能不全及管理：TP由于消化道重建，術(shù)后胃腸道激素分泌紊亂，胃腸道消化吸收脂肪、蛋白質(zhì)能力下降，同時外分泌功能的喪失使得TP術(shù)后患者消化吸收不良、腹瀉及體重下降。得益于外源性胰酶替代制劑的使用，TP術(shù)后患者的生活質(zhì)量得到明顯提高[24]。針對胰腺外分泌功能不全的治療，2014年我國慢性胰腺炎診治指南[8]推薦首選含高活性脂肪酶的微粒胰酶膠囊，正餐時隨餐給予含脂肪酶的胰酶3～4萬單位，輔餐時隨餐給予1～2萬單位，并根據(jù)效果增減劑量及選擇性加用質(zhì)子泵抑制劑。一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、長期的密切監(jiān)測、良好的依從性是TP術(shù)后患者外分泌功能不全管理的關(guān)鍵。

六、預(yù)后及展望

得益于胰腺手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平的提高，TP作為一種根治性手術(shù)方式已被外科醫(yī)師及患者廣泛地接受和認(rèn)可，長效胰島素的發(fā)展及胰酶替代制劑的應(yīng)用使患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯改善[24]。然而TP作為一種預(yù)防性手術(shù)方式仍存在爭議，但只要合理地選擇適應(yīng)證，全面的術(shù)前評估，嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理，優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理以及患者良好的依從性，相信TP會在更多的胰腺相關(guān)疾病中被采用。

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