陳雀蘆 陳宇 胡文超 蔣義 都繼成 馬小龍 嚴志漢

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是起源于主胰管或分支胰管導(dǎo)管上皮并分泌黏蛋白的一種胰腺腫瘤。隨著影像技術(shù)特別是多層螺旋CT(MSCT)和MR技術(shù)的發(fā)展，IPMN的檢出率逐年升高。WHO根據(jù)組織學(xué)上腫瘤細胞的異型性將其分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤、交界性腫瘤或原位癌和侵襲性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌[1]。MRCP是目前公認的診斷IPMN的最佳影像學(xué)方法，主要優(yōu)勢是可確定病灶是否與主胰管相通，并可評估胰管受累的范圍[2]。本研究對50例IPMN患者的MSCT圖像與MRCP圖像進行回顧性分析，比較兩種檢查方法對IPMN良惡性的鑒別價值。

材料和方法

一、一般資料

回顧性分析2007年7月至2013年7月間溫州市中心醫(yī)院和上海長海醫(yī)院50例經(jīng)手術(shù)病理證實的IPMN患者影像學(xué)資料，其中男性29例，女性21例，年齡41～82歲，平均65歲。所有患者均行平掃、動態(tài)增強MSCT及MRCP檢查，并行外科切除手術(shù)。

二、MSCT和MRCT

CT掃描設(shè)備為美國GE公司Light speed pro 16層和西門子Sensation Cardiac 64層螺旋CT機。掃描范圍從劍突至臍水平。掃描條件：120 kV，180 mA。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.5 mm，層厚0.5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm，螺距1.0，矩陣512×512，視野(field of view，F(xiàn)OV)348 mm×348 mm。增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘前正中靜脈注射非離子型對比劑碘比樂(300 mg/ml)80～90 ml，注射速率3.0～4.0 ml/s，分別于注射對比劑后20～25、60～70、110～130 s掃描得到動脈期、胰腺期、平衡期圖像。在GE公司的ADW4.2工作站對圖像進行計算機重建，包括(1)2D曲面重建，即利用三維空間交互參考，沿主胰管走向手工繪制曲線獲得2D曲面重建圖像；(2)最大密度投影，即根據(jù)胰腺周圍血管走向和投影需要獲得血管重建圖像。

MR掃描設(shè)備為飛利浦Achieva 1.5T雙梯度磁共振掃描儀和美國GE Signa HD 1.5T及3.0T磁共振掃描儀。掃描序列：(1)橫斷面T1WI，采用基于肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，重復(fù)時間(repetition time，TR)4.25 ms，回波時間(echo time，TE)1.94 ms，層厚5 mm，無層間距，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm～440 mm×440 mm，矩陣240×320。(2)橫斷面抑脂呼吸觸發(fā)T2WI序列，TR 2 833 ms，TE 86.74 ms，層厚6 mm，層間距6 mm，F(xiàn)OV 440 mm×440 mm，矩陣224×288。(3)厚層塊二維MRCP序列，TR 7 000 ms，TE 1271.81 ms，層厚64 mm，層間距6 mm， FOV 300 mm×300 mm，矩陣288×288。

三、圖像分析與評價

兩名副主任醫(yī)師通過圖片存檔及通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)獨立閱讀MSCT和MRCP圖像，根據(jù)影像圖像出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、主胰管直徑≥10 mm、分隔厚度≥2 mm、病灶內(nèi)鈣化、周圍血管侵犯、胰周淋巴結(jié)腫大、遠處轉(zhuǎn)移灶以及分支胰管型IPMN病灶最大徑≥30 mm征象鑒別IPMN的良惡性。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。繪制影像學(xué)檢查征象的受試者工作特征(ROC)曲線，測量其曲線下面積(AUC)，確定臨界診斷值，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分別計算MSCT和MRCP鑒別診斷IPMN良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。采用χ2檢驗比較兩種影像學(xué)檢查方法鑒別診斷IPMN良惡性的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床癥狀

50例IPMN患者主要臨床癥狀為中上腹部不適、腹痛35例，體重減輕13例，急性胰腺炎或急性復(fù)發(fā)性胰腺炎26例，黃疸8例，體檢偶爾發(fā)現(xiàn)、無明顯臨床癥狀的10例。18例患者出現(xiàn)不同程度CA19-9、CEA升高。

二、病理學(xué)檢查

50例IPMN患者中15例為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腺瘤，23例為交界性腫瘤或原位癌，12例為侵襲性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。本研究將交界性腫瘤或原位癌和侵襲性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌統(tǒng)一歸為惡性IPMN。主胰管型和混合胰管型IPMN共38例，分支胰管型IPMN 12例。

三、IPMN患者MSCT與MRCP影像學(xué)征象

50例IPMN中MSCT圖像發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)30例(圖1)，無壁結(jié)節(jié)20例，壁結(jié)節(jié)診斷惡性IPMN的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為77.1%(27/35)、80.0%(12/15)、78.0%(39/50)；MRCP圖像發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)29例，無壁結(jié)節(jié)21例，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為77.1%(27/35)、86.7%(13/15)、80.0%(40/50)。

主胰管型和混合胰管型的38例IPMN中，MSCT圖像發(fā)現(xiàn)28例主胰管≥10 mm(圖1)，10例主胰管<10 mm，主胰管≥10 mm診斷惡性IPMN的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96.3%(26/27)、81.8%(9/11)、92.1%(35/38)；MRCP圖像發(fā)現(xiàn)27例主胰管擴張≥10 mm，11例主胰管<10 mm，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96.3%(26/27)、90.9%(10/11)、94.7%(36/38)。12例分支胰管型IPMN中，MSCT及MRCP圖像均顯示7例病灶長徑≥30 mm，其中5例病理診斷為惡性。

圖1 主胰管型IPMN。CT橫斷位增強顯示主胰管局限性擴張，直徑>10 mm(1A)，主胰管壁結(jié)節(jié)及乳頭狀突起(箭頭，1B)；MSCT曲面重建圖像顯示胰腺局限性擴張，伴壁結(jié)節(jié)(箭頭，1C)；病理顯示腫瘤性腺管浸潤胰腺間質(zhì)(HE ×50，1D)

50例IPMN中MSCT圖像發(fā)現(xiàn)18例分隔厚度≥2 mm，32例無分隔或分隔厚度<2 mm，分隔厚度≥2 mm診斷惡性IPMN的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為48.6%(17/35)、93.3%(14/15)、62.0%(31/50)；MRCP圖像發(fā)現(xiàn)19例分隔厚度≥2 mm，31例無分隔或分隔厚度<2 mm，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為51.4%(18/35)、93.3%(14/15)、64.0%(32/50)。

50例IPMN中MSCT和MRCP圖像均發(fā)現(xiàn)8例有周圍血管侵犯，7例有周圍淋巴結(jié)腫大，2例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶，病理均證實為惡性。MSCT圖像顯示6例IPMN內(nèi)有鈣化，其中5例病理證實為惡性。MRCP圖像均未發(fā)現(xiàn)鈣化灶。

MSCT聯(lián)合2D曲面重建圖像和MRCP圖像上的主胰管擴張≥10 mm、壁結(jié)節(jié)、分隔厚度≥2 mm、鈣化、血管侵犯、胰周淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移灶等征象鑒別診斷惡性IPMN的ROC曲線見圖2。MSCT聯(lián)合2D曲面重建圖像中主胰管直徑≥10 mm、壁結(jié)節(jié)、分隔厚度≥10 mm的AUC分別為0.973(P=0.000)、0.825(P=0.002)、0.704(P=0.051)，其中主胰管直徑≥10 mm、壁結(jié)節(jié)具有統(tǒng)計學(xué)意義；MRCP圖像上主胰管直徑≥10 mm、壁結(jié)節(jié)、分隔厚度≥2 mm的AUC分別為0.976(P=0.000)、0.825(P=0.002)、0.722(P=0.034)，均有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 MSCT聯(lián)合2D曲面重建圖像(2A)、MRCP圖像(2B)上影像征象的ROC曲線

四、MSCT與MRCP鑒別診斷IPMN良惡性的價值

50例IPMN中病理診斷15例為良性，35例為惡性。MSCT診斷37例為惡性，其中4例病理診斷為良性；13例為良性，其中2例誤診為惡性；總敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為94.3%(33/35)、73.3%(11/15)和88.0%(44/50)。MRCP診斷36例為惡性，其中3例病理診斷為良性；14例為良性，其中2例誤診為惡性；總敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為94.3%(33/35)、80.0%(12/15)和90.0%(45/50)。

討 論

IPMN主要發(fā)生于50歲以上的老年人，多數(shù)患者起病隱匿，可無明顯的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，其他臨床表現(xiàn)包括血糖升高、脂肪瀉、消瘦、黃疸等[3]。本研究50例IPMN患者臨床癥狀相對較明顯，其中26例因急性胰腺炎或急性復(fù)發(fā)性胰腺炎而發(fā)現(xiàn)，與Jang等[4]報道相符。主胰管型和混合胰管型IPMN較分支胰管型IPMN更容易發(fā)生急性胰腺炎或急性復(fù)發(fā)性胰腺炎，大多數(shù)為輕癥，病理學(xué)上一般為良性[4]。部分患者臨床表現(xiàn)類似于胰腺導(dǎo)管腺癌，如出現(xiàn)頑固性腹痛、體重減輕、進行性黃疸、尿黃等癥狀，則提示惡性可能[3]。

本組主胰管型及混合胰管型IPMN的影像學(xué)表現(xiàn)為主胰管局限性或彌漫性擴張，病灶內(nèi)可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、乳頭狀突起，可出現(xiàn)病灶內(nèi)分隔，增強掃描可見到結(jié)節(jié)或乳頭狀突起及分隔強化等，與Correa-Gallego等[5]總結(jié)的影像學(xué)特點相似。Tanaka等[6]報道的2012年指南指出，當(dāng)分支胰管型IPMN囊性病灶≥30 mm時為“令人擔(dān)憂的特征”，表明其存在惡性潛能，需要密切隨訪。本組分支胰管型IPMN囊性病灶≥30 mm與病灶惡變雖無顯著的相關(guān)性，但也存在惡性病變，需要引起重視。當(dāng)然，良惡性的鑒別需要與病灶大小、導(dǎo)管擴張程度及是否出現(xiàn)胰腺炎、壁結(jié)節(jié)等多因素綜合考慮決定。

本研究主要對主胰管擴張直徑≥10 mm、壁結(jié)節(jié)、分隔厚度≥2 mm、鈣化、周圍血管侵犯、胰周淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移灶等惡性征象進行分析，結(jié)果顯示，MSCT及MRCP以主胰管直徑≥10 mm為標(biāo)準(zhǔn)鑒別IPMN良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均較高，基本在90% 以上；以壁結(jié)節(jié)鑒別診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性也較高，均在75%以上；以分隔厚度≥2 mm鑒別良惡性的敏感性較低，但特異性達到93.3%，與Roch等[7]、邊云等[ 8]的研究結(jié)果類似。

本組MSCT檢查發(fā)現(xiàn)6例(12%)病灶內(nèi)有鈣化灶，其中5例病理證實為惡性。鈣化可能是由于鈣鹽沉積于黏蛋白中，往往提示病灶的時間較長，雖然不能證實鈣化一定與惡變有關(guān)，但粗鈣化伴有一定的形態(tài)學(xué)特征時可能是一個提示性的惡性征象[9]。另外，當(dāng)患者出現(xiàn)周圍血管侵犯、周圍淋巴結(jié)腫大及肝臟轉(zhuǎn)移時往往提示惡性。本組8例有周圍血管侵犯，7例有周圍淋巴結(jié)腫大(長徑>10 mm)，2例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶，均能在MSCT和MRCP圖像上發(fā)現(xiàn)，病理證實均為惡性，與邊云等[9]報道一致。

通過ROC曲線分析，MSCT和MRCP顯示主胰管擴張≥10 mm、壁結(jié)節(jié)征象均有鑒別診斷意義，而分隔厚度≥2 mm僅在MRCP有鑒別診斷意義，這可能和MRCP對分隔厚度更敏感有關(guān)，與Shin等[10]的研究結(jié)果一致。

雖然MRCP是目前公認的IPMN最佳檢查方法[2,10]。但它也有一定的局限性。MRCP的空間分辨率不如MSCT。大多數(shù)IPMN患者是老年人，MRCP檢查配合較差。MSCT掃描通過簡單的屏氣便可以滿足胰腺圖像的要求，且較MRCP圖像層厚更薄、更少的部分容積效應(yīng)和更少的呼吸運動偽影，通過2D曲面重建圖像和血管重建圖像能較好地顯示病灶本身、周圍組織、周圍血管和膽管情況。基于上述特點，筆者認為盡管MSCT并非IPMN的最佳檢查方法，且有一定的射線傷害，但其可以作為缺乏磁共振設(shè)備的基層醫(yī)院診斷IPMN的首選檢查方法。

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