劉愛茹 謝沛 曾彥博 董元航 杜奕奇

胰酶的異?；罨羌毙砸认傺?AP)的始動因素，炎癥反應的過度激活、毛細血管通透性增加等微循環(huán)障礙的改變是其主要病理過程之一[1]。液體復蘇是AP初期治療的關鍵環(huán)節(jié)，可在AP早期克服血管內(nèi)液體丟失，減少第三間隙液體的潴留，干預瀑布式炎癥反應，對阻止AP的進展、降低病死率、提高預后效果具有重要意義[2]。2012年修訂的亞特蘭大標準將發(fā)病后1周定義為AP早期階段[3]，該階段如何對于中度重癥急性胰腺炎(MSAP)進行有效的液體復蘇，如何選擇比例恰當?shù)木w、膠體液最能改善預后尚未定論。本研究回顧性分析早期不同晶膠比液體復蘇對MSAP患者治療的影響，為MSAP的早期補液治療提供一定的循證醫(yī)學證據(jù)。

資料與方法

一、 研究對象

回顧性分析上海長海醫(yī)院2015年1月至2017年7月間100例MSAP患者的臨床資料。入選標準：(1)年齡>18歲；(2)MSAP診斷符合2012年最新亞特蘭大分類標準[3]；(3)發(fā)病至入院治療時間在48 h內(nèi)。排除標準：(1)發(fā)病前合并嚴重心、腦、肺、肝、腎功能障礙及腫瘤的患者；(2)入院1周內(nèi)病死的患者；(3)妊娠合并MSAP患者。最終納入符合標準的72例患者。

二、研究方法

以24 h為1個觀察日，記錄入院后7 d內(nèi)的補液類型及補液量，計算7 d補液晶膠比值(晶體液總量/膠體液總量)，以晶膠比4.5和7.5為界，將患者分為低晶膠比(<4.5)組23例、中晶膠比(4.5～7.5)組25例、高晶膠比(>7.5)組24例。記錄每例患者液體復蘇72 h及7 d內(nèi)是否轉為SAP、發(fā)生MODS、需機械通氣，是否出現(xiàn)胰腺壞死感染，是否病死及SIRS持續(xù)時間和腸內(nèi)營養(yǎng)達全量(104.6 kJ/kg)所需時間。

三、相關診斷標準

1．SIRS診斷標準[4]：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)白細胞>12×109/L或<4×109/L，或幼稚桿狀核細胞>10%。需滿足2項或以上。

2．MODS診斷標準：采用Marshall評分[5-7]。心血管功能衰竭：收縮壓<90 mmHg，心率≤54次/min或≥130次/min，平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)≤49 mmHg；呼吸衰竭：呼吸頻率>35次/min，PaO2<60 mmHg，或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg；腎功能障礙：尿量<20 ml/h，血清肌酐值≥177 μmol/L；肝功能衰竭：血清總膽紅素≥34 μmol/L，轉氨酶超過2倍正常值上限；血液系統(tǒng)障礙：血小板≤50×109/L或減少25%，或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血；中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙：精神模糊或昏迷，Glasgow評分<7分；胃腸道功能障礙：24 h上消化道出血量>400 ml或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔。

四、晶體液和膠體液的種類定義和治療

晶體液包括氯化鈉溶液、乳酸林格液；膠體液包括羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白。滿足以下2項或以上標準者為液體復蘇達標：心率<120次/min，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，紅細胞比容(HCT)≤0.35，SIRS糾正[8-9]。

復蘇同時給予胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染及中成藥(芒硝外敷，大黃灌腸)輔助治療；根據(jù)患者病情給予血液凈化；對于消化道出血或腹腔出血者給予消化內(nèi)鏡下止血或數(shù)字減影心血管造影術(DSA)血管栓塞；腹腔或胸腔大量積液給予腹腔或胸腔穿刺引流。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般資料

各組患者性別、年齡、病因、入院24 h APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

二、入院7 d內(nèi)液體復蘇參數(shù)

高晶膠比組24、72 h補液總量，復蘇7 d的晶體液總量及晶膠液量比值均顯著高于中、低晶膠比組；復蘇7d的膠體液總量顯著低于中、低晶膠比組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。3組7 d的補液總量、24 h與72 h補液總量比值及72 h與7 d補液總量比值的差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 不同晶膠比組患者一般資料比較

表2 不同晶膠比組液體復蘇參數(shù)的比較

注：與中、低晶膠比組比較，aP<0.05；與低晶膠比組比較，bP<0.05

三、復蘇效果比較

在液體復蘇72 h時高晶膠比組患者進展為SAP的例數(shù)、MODS發(fā)生率均顯著高于中晶膠比組(P值均<0.05)，而與低晶膠比組的差異無統(tǒng)計學意義(表3)；液體復蘇72 h時的機械通氣率與中、低晶膠比組的差異均無統(tǒng)計學意義。

在液體復蘇7 d時高晶膠比組患者進展為SAP的例數(shù)、MODS發(fā)生率均顯著高于中晶膠比組(P值均<0.05)，而與低晶膠比組的差異無統(tǒng)計學意義(表4)；7 d時的機械通氣率、胰腺壞死感染發(fā)生率、30 d內(nèi)病死率雖高于中、低晶膠比組，但差異均無統(tǒng)計學意義(表4)；SIRS持續(xù)的時間及腸內(nèi)營養(yǎng)達全量所需的時間均較中晶膠比組顯著延長[(16.5±15.2)d比(8.2±6.4)d， (7.2±3.6)d 比(4.8±2.5)d)]，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，與低晶膠比組的差異無統(tǒng)計學意義。低晶膠比組與中晶膠比組的差異均無統(tǒng)計學意義。

表3不同晶膠比組72 h進展為SAP、發(fā)生MODS及需要機械通氣比較[例數(shù)(%)]

組別例數(shù)SAPMODS機械通氣低晶膠比234(17．4)5(21．7)1(4．3)中晶膠比253(12．0)3(12．0)0高晶膠比249(37．5)a9(37．5)a3(12．5)

注：與中晶膠比組比較，aP<0.05

表4不同晶膠比組7 d進展為SAP、發(fā)生MODS、需要機械通氣、胰腺壞死感染、30 d內(nèi)病死率比較[例數(shù)(%)]

組別例數(shù)SAPMODS機械通氣胰腺壞死感染病死率低晶膠比236(26．1)7(30．4)2(8．7)4(17．4)1(4．3)中晶膠比254(16．0)4(16．0)1(4．0)1(8．0)0高晶膠比2412(50．0)a10(41．7)a3(12．5)5(20．8)2(8．3)

注：與中晶膠比組比較，aP<0.05

討 論

AP按照最新的分類標準分為輕癥、中度重癥和重癥3類[3]，輕癥AP(MAP)癥狀輕，通常在1～2周內(nèi)恢復，因此不需要液體復蘇。MSAP伴有局部或全身并發(fā)癥，可出現(xiàn)一過性(48 h內(nèi))器官功能衰竭，發(fā)病后1周內(nèi)是SIRS、MODS的高發(fā)期，液體復蘇是重要的治療手段，補液不及時、恰當，器官衰竭超過48 h即可進展為SAP，病死率高達30%～50%[10]，因此對于MSAP、SAP發(fā)病早期及時有效的液體復蘇對疾病的預后至關重要。

在血流動力學方面，膠體明顯優(yōu)于晶體，膠體可維持血管內(nèi)膠體滲透壓，減少毛細血管滲漏，降低第三間隙液體潴留[11]，可抑制炎癥因子，預防炎癥反應的進展[12]。晶體分布于血管內(nèi)和血管外間隙，不僅補充血容量，同時對體內(nèi)的炎癥因子起到?jīng)_刷作用[13]。目前晶體和膠體聯(lián)合補液被推薦為優(yōu)于單一補液治療[6,14]，但對于晶膠液的比例尚未定論。

一些研究專家指出，晶膠比3∶1早期補液效果更佳，但缺乏高質量臨床研究的證據(jù)[10]。一項納入47例SAP回顧性分析報道[15]，入院第1個24 h晶膠比為1.5～3.0組患者的機械通氣率、病死率、液體潴留量均顯著低于<1.5、>3.0晶膠比組。馮永文等[16]報道，SAP患者液體復蘇72 h后，高晶膠比組(>3∶1)的補液量、血管外肺水指數(shù)、膀胱內(nèi)壓、心房鈉尿肽均顯著高于低晶膠比組(<3∶1)，而PaO2/FiO2顯著降低。但對于MSAP患者早期選擇何種晶膠比以及補液速率尚未見報道。

Warndorf等[2]報道，補充過多的晶體或膠體液均不利于患者整體預后。本研究結果顯示，高、中、低晶膠比組患者7 d內(nèi)總補液量、補液整體的速率無顯著差異，但高晶膠比組24、72 h的補液總量顯著高于中、低晶膠比組。此外，高晶膠比組機械通氣率、30 d病死率高于中、低晶膠比組，而中晶膠比組機械通氣率、30 d病死率低于低晶膠比組，盡管差異無統(tǒng)計學意義，但仍提示早期不宜補充過多的液體。因為早期以晶體為主的大量低滲透性補液可能增加毛細血管的滲漏，加重第三間隙液體潴留和肺水腫的發(fā)生，增加急性呼吸衰竭的發(fā)生率；而過量的膠體則可能增加血管內(nèi)的容量負荷，引起血液黏滯、凝血功能障礙及多器官氧合障礙，增加病死率。

胰腺微循環(huán)障礙是AP發(fā)生發(fā)展的重要機制之一，發(fā)病早期采用合適的晶膠比進行液體復蘇可以改善胰腺微循環(huán)狀態(tài)，增加胰腺血流灌注，減少胰腺壞死，降低SAP的發(fā)生率[2]。本研究結果顯示，中晶膠比組在液體復蘇72 h、7 d內(nèi)進展為SAP的例數(shù)、MODS的發(fā)生率均顯著低于高晶膠比組，SIRS持續(xù)時間最短，可見采用中晶膠比液體復蘇可以降低速發(fā)型及遲發(fā)型MODS的發(fā)生及縮短復蘇達終點的時間。這可能與微循環(huán)的改善可以減少毛細血管滲漏綜合征、降低炎癥遞質的級聯(lián)反應有關[17]。

中晶膠比組的胰腺壞死感染率低于高、低晶膠比組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少有關。此外，降低胰腺壞死感染的發(fā)生除了有效液體復蘇改善胰腺微循環(huán)外，還包括抑酸、抑酶、抗炎抗感染、局部并發(fā)癥處理等重要措施，補液外相關治療的不當也會嚴重影響患者的預后，故需大樣本高質量研究進行驗證。

AP時微循環(huán)障礙、瀑布式炎癥反應引起腸黏膜缺血壞死及缺血再灌注損傷，導致腸道機械、生物、化學、免疫屏障破壞，可伴有麻痹性腸梗阻，腸道細菌及內(nèi)毒素易位即出現(xiàn)腸源性感染，甚至MODS[18]。早期液體復蘇改善微循環(huán)，尤其膠體可抑制炎癥反應，減少缺血再灌注損傷，促進腸黏膜屏障功能的恢復[19-20]。有研究指出，晶膠聯(lián)合補液組患者血IL-1、IL-8、TNF-α水平顯著低于單純晶體補液組[21]，且胃黏膜pH值升高的時間顯著縮短[22]。本研究以達到腸內(nèi)營養(yǎng)全量的時間作為腸道功能恢復的觀察指標，結果顯示高晶膠比組達到腸內(nèi)營養(yǎng)全量的時間顯著長于中、低晶膠比組，推測膠體可能通過抑制炎癥因子的產(chǎn)生，改善腸道微循環(huán)，降低腸道黏膜屏障損傷的程度，從而縮短腸道功能恢復的時間。

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