周海琦，陳國棟

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京　100029)

*藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：cq181005@163.com

高血壓病為可伴有心、腦及腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合征，隨著病程延長，嚴重時患者會發(fā)生神志不清、抽搐，這屬于高血壓病危重癥，多會在短期內(nèi)發(fā)生嚴重的心、腦及腎等器官的損害和病變。而高血壓病和糖尿病合并存在時對心血管的危害有協(xié)同效應，患者因心血管疾病死亡的風險顯著升高[1-2]。對此類患者需要對多種危險因素進行控制干預，需要多種藥物聯(lián)合治療，治療的關鍵與患者用藥習慣有很大關系，因此，針對患者的用藥監(jiān)護尤其重要?，F(xiàn)報道臨床藥師對1例高血壓病合并糖尿病患者的藥學監(jiān)護，從參與用藥選擇、給藥劑量調(diào)整等方面，探討臨床藥師對此類患者進行個體化藥學監(jiān)護的方案，為臨床提供用藥參考。

1　病例資料

某63歲男性患者，因“發(fā)現(xiàn)冠心病、高血壓病2余年，頭暈1周”入院。2余年前，患者體檢發(fā)現(xiàn)冠心病、高血壓病，血壓(收縮壓/舒張壓)最高為200/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，日常生活中偶感頭昏，無惡心嘔吐、頭痛、心累氣促及雙下肢水腫等，間斷服用馬來酸依那普利片降壓治療(具體用法與用量不詳)。1周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，以活動后明顯，無頭痛、惡心嘔吐等，自訴陣發(fā)性四肢麻木感，自感雙下肢浮腫，伴陣發(fā)性夜間呼吸困難，癥狀無明顯緩解，自測收縮壓最高為220 mm Hg，為進一步處理入院。既往有糖尿病史10余年，使用胰島素治療(具體用法與用量不詳)；有磺胺類藥物過敏史；有吸煙史40余年，1日2包，飲酒少許。入院體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏61次/min，呼吸頻率20次/min，血壓190/95 mm Hg，體質量指數(shù)29.7 kg/m2；口唇無發(fā)紺，心率64次/min，心律齊；雙下肢Ⅰ度指凹性水腫；雙肺呼吸音粗，未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛；無頸靜脈怒張、頸靜脈搏動；甲狀腺無腫大或雜音；頸部、鎖骨上區(qū)無血管雜音或震顫；頸部淋巴結無腫大。實驗室檢查：三酰甘油2.26 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.21 mmol/L，血糖7.5 mmol/L。床旁心電圖示：竇性心律。入院診斷：(1)冠心??；(2)原發(fā)性高血壓病3級(極高危)；(3)2型糖尿病。

2　主要治療經(jīng)過與藥學監(jiān)護

2.1　主要治療經(jīng)過

該患者血管風險水平分層屬極高危，應積極降壓，將血壓緩慢降至140/90 mm Hg，以阻止高血壓對心、腦、腎、眼等靶器官的進一步損害。結合患者現(xiàn)病史及《高血壓合理用藥指南》(第2版)，根據(jù)患者的病理生理特點、病程進展和并發(fā)癥，聯(lián)合應用鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿劑等3種抗高血壓藥。高血壓病合并糖尿病患者心血管病發(fā)生風險更高，因此，對于該患者還應積極控制血糖水平，為避免低血糖的不良反應，老年患者應選擇相對寬松的標準，即餐前血糖6～7 mmol/L，餐后血糖9～10 mmol/L[3]；同時，應針對患者的各種癥狀及危險因素進行綜合干預。該患者的主要治療包括降壓、降糖和抗血小板聚集等，其藥物治療過程見表1。

表 1　患者的藥物治療過程Tab 1　Process of drug treatment

2.2　藥學監(jiān)護

結合患者的病情特點及相關指南推薦，確定患者的最優(yōu)治療方案，實施全程藥學監(jiān)護，涉及電解質水平、肝腎功能、血壓水平、心率水平、血糖水平、藥品不良反應、藥物相互作用、療程及用藥教育；同時，對用藥過程中出現(xiàn)的不合理用藥及藥品不良反應積極與醫(yī)師溝通并及時干預。

2.2.1對抗高血壓藥的監(jiān)護：該患者為老年男性，此次入院血壓顯著升高，入院前自測收縮壓血壓最高達220 mm Hg，入院時血壓高達190/95 mm Hg，同時伴有血壓明顯升高造成的頭痛胸悶和煩躁不安等癥狀。充分考慮患者情況及合并的臨床狀況，符合高血壓病急癥，給予硝酸甘油20 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，初始劑量為20 μg/min；隨后給予苯磺酸氨氯地平片、馬來酸依那普利片聯(lián)合降壓治療?；颊哐獕嚎刂撇焕硐?，第3日加用氫氯噻嗪片聯(lián)合治療，患者血壓控制平穩(wěn)，但病程中出現(xiàn)干咳。臨床藥師考慮可能為馬來酸依那普利片的不良反應，建議更換為替米沙坦片。醫(yī)師采納建議更換藥品后，患者干咳現(xiàn)象隨即消失?；颊呶闯霈F(xiàn)其他不良反應，高血壓病相關癥狀緩解。

2.2.2對抗糖尿病藥的監(jiān)護：該患者既往有糖尿病史10余年，一直使用胰島素治療，自訴血糖控制佳；入院實驗室檢查結果顯示，血糖7.5 mmol/L，繼續(xù)以前的治療方案，給予重組人胰島素注射液6 U，早晚餐前皮下注射。第3日，患者空腹空腹血糖8～10 mmol/L，餐后血糖13～16 mmol/L，血糖控制不佳，調(diào)整胰島素用量為8 U，早晚餐前皮下注射。第5日，患者空腹血糖6～8 mmol/L，餐后血糖10～11 mmol/L，聯(lián)合應用二甲雙胍緩釋片控制血糖。監(jiān)護過程中，該患者未發(fā)生低血糖等藥品不良反應。

2.2.3對抗血小板聚集藥的監(jiān)護：該患者存在冠心病、高血壓病等危險因素，且體型肥胖、有吸煙史40余年。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(基層版)》[3]，適宜選用阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷片的一級預防，長期服用上述藥物，可防止血栓形成、延長已活化的血小板生存期，抑制血小板的黏附、聚集及釋放等功能。監(jiān)護過程中，該患者未發(fā)生藥物相互作用及不良反應。

2.2.4對調(diào)節(jié)血脂藥的監(jiān)護：他汀類藥物除有降脂作用外，還具有抗炎、改善內(nèi)皮細胞、穩(wěn)定斑塊及抗氧化等多效性作用[4]。研究結果顯示，他汀類藥物可以通過降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風險。該患者三酰甘油2.26 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.21 mmol/L，高血壓病合并糖尿病，故給予瑞舒伐他汀鈣片10 mg，以調(diào)節(jié)血脂，控制相關危險因素。

2.2.5用藥教育及出院交代：高血壓病屬于慢性病，大部分患者需要長期藥物治療，否則會導致血壓忽高忽低，不但不利于血壓的穩(wěn)定，還容易誘發(fā)心腦血管意外。有效控制血壓至140/90 mm Hg，可以減少心腦血管事件，并可以有效降低死亡風險。當高血壓病不嚴重時，可以在臨床醫(yī)師的指導下用1種藥物小劑量開始治療，不僅可以了解患者對某種藥物的療效和耐受性，又可以將藥品不良反應降至最低。同時，囑咐患者在平時生活中切記忌用牛奶送服抗高血壓藥(牛奶含有酪胺，酪胺能引起血壓驟升)。該患者為高血壓病合并糖尿病，更應注重降壓質量，基于現(xiàn)有臨床證據(jù)及《中國糖尿病患者血壓管理的專家共識》，建議控制血壓至140/90 mm Hg[5]。在使用胰島素后應保證進食，重視藥物的恰當應用以減少不良反應。在規(guī)范藥物治療的同時，患者尚需糾正不良生活方式，包括戒煙、戒酒及合理膳食(低鹽、低脂飲食)，控制體質量，保持健康心態(tài)，進行適當?shù)捏w育鍛煉。

3　討論

高血壓病需要進行綜合干預。臨床藥師參與高血壓病合并糖尿病患者的治療過程，協(xié)助制訂個體化降壓治療方案，提供全方位的用藥服務，有助于提高治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生風險，避免或減少藥物相互作用及不良反應。

研究結果顯示，血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑可延緩腎損傷的進展，在糖尿病合并高血壓病患者的治療中具有獨特優(yōu)勢[6-8]。該患者入院前間斷服用馬來酸依那普利片降壓治療，期間一直伴隨咳嗽癥狀。臨床藥師查詢資料分析，干咳是血管緊張素轉換酶抑制劑發(fā)生率最高的不良反應，目前其發(fā)生機制尚不明確，但與劑量相關性不大[9]，故于入院第3日建議調(diào)整馬來酸依那普利片為替米沙坦片。該患者在給予苯磺酸氨氯地平片與馬來酸依那普利片后血壓仍然波動在170～160/110～100 mm Hg，根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[1]，降壓治療應以長效制劑、小劑量聯(lián)合用藥為優(yōu)，目前推薦的三聯(lián)用藥方案為鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑)+噻嗪類利尿劑；且該患者雙下肢有凹陷性水腫，有使用利尿劑的需要，故加用小劑量氫氯噻嗪聯(lián)合降壓。小劑量噻嗪類利尿劑對代謝影響很小，與其他抗高血壓藥聯(lián)合應用可顯著增強降壓作用，尤其適用于老年高血壓病患者，其不良反應與劑量密切相關，故采用小劑量可使患者獲益[1-2]。該患者有磺胺類藥物過敏史。資料表明，磺胺類藥物與噻嗪類利尿劑同時存在磺胺基團，存在交叉過敏反應[10]，而相關藥品說明書的描述并不一致，有的列為“禁忌證”，有的標注為“慎用”，有的則完全未提及。臨床藥師查詢資料發(fā)現(xiàn)，磺胺類藥物過敏與其化學結構確實有一定的相關性，但主要與磺酰胺基團上的取代基相關，而非磺胺基團本身[11-12]。鑒于所使用的氫氯噻嗪片的說明書標注為“慎用”，臨床藥師根據(jù)該說明書提醒臨床醫(yī)師可能存在過敏風險，用藥過程需密切監(jiān)護。經(jīng)過藥物治療調(diào)整，病程中藥學監(jiān)護顯示患者血壓控制良好，未發(fā)生水、電解質紊亂及藥物過敏等藥品不良反應。

該患者體質量指數(shù)29.7 kg/m2，腹性肥胖，入院后持續(xù)院外胰島素治療方案，血糖控制不佳，加用二甲雙胍治療，以改善外周胰島素抵抗。單獨使用胰島素的主要不良反應是低血糖和體質量增加，二甲雙胍與胰島素聯(lián)合應用可增加胰島素的敏感性，減少外源性胰島素用量，減少體質量的增加，但同時也增加了低血糖發(fā)生風險。在胰島素的規(guī)范注射方面仍存在一定的問題，主要集中于注射部位的選擇、無菌操作及注射后針頭皮下停留時間等，在老年患者中尤其嚴重[13]。針對這類患者，臨床藥師應加強藥學監(jiān)護，并進行相應的藥學指導，教育患者正確識別低血糖癥狀和體征、加強自我血糖監(jiān)測。病程中藥學監(jiān)護顯示，未發(fā)生藥品不良反應。

他汀類藥物是治療脂代謝紊亂的重要藥物，盡管有研究結果表明，他汀類藥物與糖尿病發(fā)病率升高相關，并可能與降脂強度及劑量相關[14]。對于已確診為糖尿病或具有患糖尿病高風險的患者，其治療的主要目標之一是減少并發(fā)癥，尤其是心血管疾病，而減少心血管疾病的最佳方案是使用他汀類藥物，降低低密度脂蛋白膽固醇。近期研究結果證明，他汀類藥物治療可減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生[15]。因此，他汀類藥物在糖尿病患者的治療中起著重要作用，其治療心血管疾病的整體獲益仍明顯超過潛在的糖尿病風險。

綜上所述，心血管內(nèi)科患者多合并多種疾病，需終身服藥治療，高血壓病合并糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高。由于糖尿病及高血壓病均為慢性疾病，臨床藥師可幫助患者進行血糖、血壓的管理，參與個體化降壓治療，更多地從藥效學和藥動學方面提供依據(jù)，結合患者病情，為醫(yī)師提供治療意見，評價藥物療效，鑒別藥品不良反應，共同優(yōu)化給藥方案，有效提高臨床用藥的安全性、有效性。

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