郭　慧，田茹蘭，郭　茜

(1.山西省心血管病醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原　030024； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原　030001)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：guok219@163.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：guoqian0402@163.com

藥物重整被認(rèn)為是能夠減少用藥錯(cuò)誤和患者轉(zhuǎn)移過程中藥品不良事件的有效手段[1]。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)的定義，藥物重整是指通過獲得每例患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在應(yīng)用的所有藥物與入院、轉(zhuǎn)科及出院前藥物醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過程[2]。該定義強(qiáng)調(diào)獲得最佳可能用藥清單(best possible medication history，BPMH)的重要性，即在患者住院之前搜集到所有在家服用的藥物的清單。研究結(jié)果表明，患者住院時(shí)的BPMH與醫(yī)師的入院醫(yī)囑之間存在較大的用藥差異，27%～67%的患者至少存在1種用藥差異，其中19%～93%為非故意用藥差異，而非故意用藥差異是導(dǎo)致住院患者發(fā)生藥品不良事件的主要原因[3-5]。本研究旨在通過臨床藥師在山西省心血管病醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)心內(nèi)科患者入院時(shí)實(shí)施藥物重整服務(wù)，量化和分析非故意用藥差異，并調(diào)查其危險(xiǎn)因素，探討符合我國(guó)醫(yī)療體系的藥物重整模式。

1　資料與方法

1.1　資料來源

選取2017年2月—2017年5月在我院心內(nèi)科住院的≥18歲的患者作為研究對(duì)象，入院前使用1種以上藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：因語言、聽力及智力障礙無法提供完整用藥信息者；若患者無法提供用藥清單其家屬也不能提供者；藥師由于各種原因無法在入院48 h內(nèi)接觸到的患者。藥物重整時(shí)間為新入院患者入院48 h內(nèi)。

1.2　方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物重整5S標(biāo)準(zhǔn)操作流程和指南[6]，制訂我院藥物重整流程。(1)獲得患者的BPMH及確定患者精確用藥史：臨床藥師通過采用標(biāo)準(zhǔn)BPMH表，與患者及家屬進(jìn)行訪談、查閱患者前期住院病歷(出院小結(jié))、患者服用藥物藥瓶、審查家庭藥物單、與陪侍人或患者醫(yī)師溝通等方式采集患者完整用藥清單(包括處方藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑、維生素、中藥及腸外營(yíng)養(yǎng)情況)。BPMH包括患者基本信息(姓名、性別、年齡、教育程度、家庭居住狀況、入院日期及診斷等)、藥物信息(所使用藥品通用名、適應(yīng)證、劑量、給藥途徑、頻次、末次用藥時(shí)間、用藥療程、藥物過敏史及不良反應(yīng)史等)、藥物信息提供者和重整實(shí)施者。(2)重整用藥清單：非故意用藥差異是指在患者住院、轉(zhuǎn)科或出院過程中出現(xiàn)的非醫(yī)師改變、增加或遺漏藥物等用藥差異[7]。故意差異是指醫(yī)師有原因的治療改變，且被認(rèn)為是合理的。藥物重整過程中主要關(guān)注非故意用藥差異。獲得BPMH后，通過與入院醫(yī)囑的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)可能的用藥差異后，與醫(yī)師商討確定是否存在非故意用藥差異并確定其類型。非故意用藥差異類型包括藥物遺漏、同類藥物替代、重復(fù)用藥、劑量錯(cuò)誤、頻率錯(cuò)誤、給藥方式錯(cuò)誤和無指征用藥[8]。(3)提供精確用藥信息：將重整后的精確用藥清單交付醫(yī)師，并更正存在的非故意用藥差異。當(dāng)患者需要時(shí)進(jìn)行相關(guān)的用藥教育。(4)其他：記錄每例患者的重整時(shí)間，評(píng)估每例非故意用藥差異的潛在危害[4]。影響分級(jí)為：1級(jí)，非故意用藥差異不可能引起患者不適或臨床惡化；2級(jí)，非故意用藥差異有引起患者中度不適或臨床惡化的可能；3級(jí)，非故意用藥差異有引起患者嚴(yán)重不適或臨床惡化的可能。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所收集的信息進(jìn)行分類歸納整理，統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、教育程度、居住情況、入院類型、住院時(shí)間、藥物差錯(cuò)的種類、數(shù)量及藥物知識(shí)等。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)非故意用藥差異與各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行多元邏輯回歸分析，以確定患者一般情況、臨床特征與非故意用藥差異的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　患者的一般情況和臨床特征

共收集了400例患者的BPMH，來源于既往病歷、患者服用藥物藥瓶檢查、患者自行提供用藥單及家屬訪談等，臨床藥師平均通過2.3個(gè)信息來源獲取BPMH。400例患者的一般情況和臨床特征見表1。

2.2　非故意用藥差異的種類分布及潛在危害影響分級(jí)

400例患者，存在用藥差異者302例(占75.50%)，大多數(shù)為醫(yī)師調(diào)整入院用藥方案。121例患者(占用藥差異患者數(shù)的40.07%，占總病例數(shù)的30.25%)出現(xiàn)1種以上非故意用藥差異[1種非故意用藥差異者94例(占總病例數(shù)的23.50%)，2種非故意用藥差異者23例(占總病例數(shù)的5.75%)，3種以上非故意用藥差異者4例(占總病例數(shù)的1.00%)]，合計(jì)152例次；其中最常見的為藥物遺漏(78例次，占51.32%)；90例次(占59.21%)的非故意用藥差異會(huì)導(dǎo)致中度及以上不適或臨床惡化的可能，見表2。

表1　400例患者的一般情況和臨床特征Tab 1　General and clinical characteristics of 400 patients

表2　非故意用藥差異的種類分布及潛在危害影響分級(jí)Tab 2　Types and potential severity of unintentional medication discrepancies in patients

2.3　患者一般情況與非故意用藥差異的相關(guān)性

多元邏輯回歸分析結(jié)果顯示，低教育程度、低藥物知識(shí)及入院前用藥數(shù)量等危險(xiǎn)因素與非故意用藥差異有相關(guān)性，其中入院前用藥數(shù)量是患者發(fā)生非故意用藥差異的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子(OR=1.17，95%CI=1.13～1.26，P<0.001)，見表3。

3　討論

我國(guó)心血管病患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，目前心血管病是我國(guó)居民第一位的死亡原因[7]。心血管內(nèi)科以老年患者居多，其合并癥較多，疾病風(fēng)險(xiǎn)性較高，往往需要長(zhǎng)期服用多種藥物以實(shí)現(xiàn)心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。心血管系統(tǒng)用藥通常具有較多的藥物相互作用，且性別差異較大、個(gè)體差異大，加之我國(guó)高效藥物使用率低，這都為藥物在臨床的有效應(yīng)用帶來了挑戰(zhàn)[8-9]。

表3　患者一般情況與非故意用藥差異的相關(guān)性Tab 3　Correlation between the general situation of the patients and unintentional medication discrepancies

注：“Ref”為指定該項(xiàng)作為參考水平

Note：“Ref” means reference

本研究中，藥師確定了研究期間心內(nèi)科患者400例患者中有121例(占30.25%)具有非故意用藥差異，其中>50%的差異有可能導(dǎo)致疾病惡化或嚴(yán)重不適，表明臨床藥師在確定和防治藥品不良事件方面具有重要作用，與國(guó)外研究結(jié)果一致[4-5]。有些研究的非故意用藥差錯(cuò)率較高，可能與未嚴(yán)格區(qū)分患者既往用藥過程和藥物重整過程發(fā)生用藥差異有關(guān)。本研究的非故意用藥差異是在與臨床醫(yī)師商討后確定的，結(jié)果更為準(zhǔn)確。

本研究中最常見的非故意用藥差異為藥物遺漏，共78例次，占非故意用藥差異總例次數(shù)的51.32%，與其他研究結(jié)果類似[10-12]。甚至有研究報(bào)道，高達(dá)61%的住院患者都存在至少1種藥物遺漏[12]。導(dǎo)致藥物遺漏的原因可能是由于缺乏完整用藥清單、患者或家屬記憶不完整及復(fù)雜的藥物治療方案，因此，改善患者病歷資料的有效傳遞、培訓(xùn)醫(yī)師獲得患者完整用藥史，是減少非故意用藥差異的有效手段[13]。

本研究對(duì)所有非故意用藥差異都進(jìn)行了可能潛在危害的評(píng)估，但文獻(xiàn)報(bào)道的評(píng)估方法較多，并未統(tǒng)一，因此，潛在危害不能進(jìn)行同類文獻(xiàn)間的比較。本研究結(jié)果提示，>50%的非故意用藥差異可能導(dǎo)致中度以上損害，這也間接證明了臨床藥師在防治藥品不良事件方面的作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，入院前用藥數(shù)量是患者發(fā)生非故意用藥差異的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。但關(guān)于非故意用藥差異預(yù)測(cè)因子的研究結(jié)果不盡相同，有研究認(rèn)為患者年齡是非故意用藥差異的預(yù)測(cè)因子[14]。這可能是由于本研究患者平均年齡低于該項(xiàng)研究，從而導(dǎo)致了不同的結(jié)果。

目前，在歐美，藥物重整工作已成為臨床藥師的重要職責(zé)之一，已成為美國(guó)、加拿大、荷蘭及新加坡等國(guó)家推薦甚至強(qiáng)制實(shí)行的規(guī)范化工作；在我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，藥物重整服務(wù)模式也已被納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，是否實(shí)施藥物重整及實(shí)施的質(zhì)量會(huì)記錄在HIS里，作為醫(yī)師開具入院醫(yī)囑的依據(jù)和評(píng)估醫(yī)師工作質(zhì)量的指標(biāo)[15]。而我國(guó)內(nèi)地的藥物重整工作起步晚、受重視程度較低，沒有形成具體的操作性強(qiáng)的流程。我國(guó)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)實(shí)施藥物重整，提高藥師在住院、轉(zhuǎn)科和出院環(huán)節(jié)中藥物重整方面的地位和作用，切實(shí)保障患者的用藥安全，避免藥品不良事件。

此外，本研究也具有一定的局限性。由于是在一家醫(yī)院進(jìn)行的，研究結(jié)果可能不適合其他醫(yī)院，且研究數(shù)據(jù)局限于心內(nèi)科，可能并不適用于其他科室或疾?。谎芯康臉颖玖枯^小，并未完全覆蓋所有患者，其結(jié)果應(yīng)當(dāng)被謹(jǐn)慎對(duì)待。但本研究具有一定的意義，可以反映本地區(qū)心內(nèi)科的流行病學(xué)資料及用藥差異情況，并為以后的研究打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，在心內(nèi)科住院患者中，非故意用藥差異非常普遍，其原因不僅與患者用藥品種數(shù)較多有關(guān)，也與醫(yī)療中缺乏有效的防治措施有關(guān)。臨床藥師主導(dǎo)的藥物重整能夠加強(qiáng)藥物管理，防止非故意用藥差異，避免藥品不良事件，節(jié)約醫(yī)療成本。本研究建立的藥物重整工作流程值得我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床推廣實(shí)施。

[1]Institute for Healthcare Improvement.Medication reconciliation rev-iew[EB/OL].(2011-7-13)[2016-12-20].http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/MedicationReconciliationReview.aspx.

[2]Institute for Healthcare Improvement.How-to Guide：Prevent Adv-erse Drug Events by Implementing Medication Reconciliation[EB/OL].(2015-6-24)[2016-12-20].http：//app.ihi.org/LMS/Content/2cf9e482-3e91-4218-afe3-22f77b5025bc/Upload/HowtoGuidePreventADEs.pdf.

[3]劉瑩，崔向麗，劉麗宏.臨床藥師在骨科老年患者中的藥物重整實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36(9)：766-770.

[4]Holbrook A，Bowen JM，Patel H，et al.Process mapping evaluation of medication reconciliation in academic teaching hospitals：a crit-ical step in quality improvement[J].BMJ Open，2016，6(12)：e013663.

[5]Byrne SM，Grimes TC，Jago-Byrne MC，et al.Impact of team-versus ward-aligned clinical pharmacy on unintentional medication discr-epancies at admission[J].Int J Clin Pharm，2017，39(1)：148-155.

[6]World Health Organization.The high 5s project standard operating protocol—Assuring medication accuracy at transitions in care：me-dication reconciliation[EB/OL].[2016-12-20].http：//www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/h5s-sop.pdf.

[7]陳偉偉，王文，隋輝，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》要點(diǎn)解讀[J].中華高血壓雜志，2017，25(7)：605-608.

[8]Tamargo J，Rosano G，Walther T，et al.Gender differences in the effects of cardiovascular drugs[J].Eur Heart J Cardiovasc Pha-rmacother，2017，3(3)：163-182.

[9]Wei X，Zou G，Yin J，et al.Characteristics of high risk people with cardiovascular disease in Chinese rural areas: clinical indictors, dis-ease patterns and drug treatment[J].PLoS One，2013，8(1)：e54169.

[10]Abdulghani KH，Aseeri MA，Mahmoud A.et al.The impact of phar-macist-led medication reconciliation during admission at tertiary care hospital[J].Int J Clin Pharm，2017，doi：10.1007/s11096-017-0568-6.

[11]Quélennec B，Beretz L，Paya D，et al.Potential clinical impact of medication discrepancies at hospital admission[J].Eur J Intern Med，2013，24(6)：530-535.

[12]Kemp LO，Narula P，McPherson ML，et al.Medication reconciliation in hospice：a pilot study[J].Am J Hosp Palliat Care，2009，26(3)：193-199.

[13]Chan AH，Garratt E，Lawrence B，et al.Effect of education on the recording of medicines on admission to hospital[J].J Gen Intern Med，2010，25(6)：537-542.

[14]Gleason KM，McDaniel MR，F(xiàn)einglass J，et al.Results of the Medi-cations at Transitions and Clinical Handoffs(MATCH)study: an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital admission[J].J Gen Intern Med，2010，25(5)：441-447.

[15]楊勇，童榮生.藥物重整服務(wù)與臨床實(shí)踐[J].藥品評(píng)價(jià)，2011，8(2)：14-17.