趙貴石

(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院醫(yī)院藥劑科，河北 廊坊　065000)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：guishi126998@163.com

處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，由具有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具，醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)遵循具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)的原則，處方必須書寫清楚、正確，內(nèi)容完整、無(wú)缺且無(wú)誤才能調(diào)配[1]。處方點(diǎn)評(píng)對(duì)于促進(jìn)臨床合理用藥、提高處方質(zhì)量和保障用藥安全具有重要意義[2]。中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)是中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院的內(nèi)部醫(yī)院，不對(duì)外開(kāi)放，主要以學(xué)院戰(zhàn)士、學(xué)員、現(xiàn)役干部及退休教職工為服務(wù)對(duì)象，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為完全免費(fèi)。為更好地為廣大官兵服務(wù)，保障患者用藥安全，為軍隊(duì)院校醫(yī)院臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)對(duì)我院近年來(lái)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

選取2016年10月—2017年8月我院門急診處方34 912張(麻醉、精神藥品處方除外)，根據(jù)《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[4]中的處方評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性分析方法，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。

2　結(jié)果

2.1　門、急診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

34 912張門急診處方的總金額為1 030 665.43元，處方平均金額為29.5元；處方平均用藥品種數(shù)為2.3種；抗菌藥物使用率為15.89%；注射劑使用率為17.93%；因我院采用信息化藥品調(diào)劑系統(tǒng)，故藥品通用名使用率為100.00%；因我院所有藥品免費(fèi)供應(yīng)，故統(tǒng)計(jì)基本藥物使用情況沒(méi)有意義，見(jiàn)表1。

2.2　不合理處方類型分布

34 912張門急診處方中，不合理處方1 707張，處方不合理率為4.89%；其中，不規(guī)范處方546張(占不合理處方數(shù)的31.99%)，用藥不適宜處方1 045張(占不合理處方數(shù)的61.22%)，超常處方116張(占不合理處方數(shù)的6.80%)，見(jiàn)表2。

表1　處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)Tab 1　Basic prescribing indicators of prescriptions

表2　不合理處方類型分布Tab 2　Distribution of types of irrational prescriptions

2.3　不合理處方的科室分布

急診外科不合理處方率最高(7.66%)，肛腸科不合理處方率最低(1.92%)；不合理處方主要集中于內(nèi)科和外科，共1 004張，占不合理處方數(shù)的58.82%，且內(nèi)、外科的處方數(shù)也最多(共14 150張，占總處方數(shù)的40.53%)，見(jiàn)表3。

表3　不合理處方的科室分布Tab 3　Distribution of departments with irrational prescriptions

3　討論

門急診處方的合理性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療水平重要體現(xiàn)，關(guān)系到患者的治療效果和用藥安全，因此，處方的合理性對(duì)患者、醫(yī)師及醫(yī)院都意義重大。本調(diào)查結(jié)果表明，我院門急診存在處方不合理問(wèn)題。藥劑科通過(guò)處方審核等藥學(xué)干預(yù)措施介入藥物治療管理，目的就在于發(fā)現(xiàn)不合理處方，查找問(wèn)題根源，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，履行藥師調(diào)配職責(zé)，切實(shí)提高我院合理用藥水平。

3.1　不規(guī)范處方

本調(diào)查結(jié)果顯示，不規(guī)范處方546張，占不合理處方數(shù)的31.99%，主要問(wèn)題在于書寫格式不合格與書寫不規(guī)范。(1)《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，單張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。我院部分醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)不注重細(xì)節(jié)，存在處方中所開(kāi)具藥品超過(guò)5種的情況。(2)醫(yī)師開(kāi)具處方后未及時(shí)簽章，部分醫(yī)師簽章字跡潦草，難以辨認(rèn)；醫(yī)師修改處方后應(yīng)在修改處再次簽章，部分醫(yī)師在修改處方后未在修改處再次簽章。(3)患者基本信息缺失。我院實(shí)行一卡通就診以來(lái)，患者基本信息基本錄入診療系統(tǒng)，但仍存在部分患者(如臨時(shí)來(lái)訪人員、軍人家屬等)基本信息未在處方中體現(xiàn)；臨床診斷漏寫或書寫不準(zhǔn)確，這直接體現(xiàn)了醫(yī)師的診療水平，如臨床診斷直接寫“開(kāi)藥”，給藥師在審核、調(diào)配處方時(shí)帶來(lái)困難。(4)用法與用量不詳細(xì)、不規(guī)范及含糊不清的情況時(shí)有發(fā)生，也是我院不合理處方的常見(jiàn)問(wèn)題。如部分處方存在“遵醫(yī)囑”“必要時(shí)服用”等不明確的用藥方法。(5)門診處方一般不得超過(guò)7 d用量，急診處方一般不得超過(guò)3 d用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。部分門診處方存在超過(guò)7 d用量而醫(yī)師未簽名、未注明理由的情況。例如，高脂血癥患者長(zhǎng)期服用阿司匹林及他汀類調(diào)節(jié)血脂藥，處方經(jīng)常開(kāi)具30 d用量，如果患者不經(jīng)常隨診，就會(huì)延誤病情[5]。

3.2　用藥不適宜處方

本調(diào)查結(jié)果顯示，用藥不適宜處方1 045張，占不合理處方數(shù)的61.22%，問(wèn)題較為突出。(1)用法與用量不適宜：部分哮喘、咳嗽患者的處方中，開(kāi)具注射用鹽酸氨溴索溶于0.9%的氯化鈉注射液10 ml后，霧化吸入使用。根據(jù)霧化吸入治療原則，藥物霧化后必須達(dá)到一定的粒子大小才能發(fā)揮效果，故該用法不當(dāng)[6-7]。部分喉嚨狹小的患者或兒童患者的處方中，開(kāi)具將膠囊劑拆開(kāi)膠囊殼，傾出小顆粒服用。奧美拉唑腸溶膠囊、布洛芬緩釋膠囊等，拆開(kāi)膠囊殼后藥物容易被胃酸破壞，達(dá)不到在腸道溶解或緩控釋的目的[8]。(2)無(wú)指征用藥：①為哮喘患者開(kāi)具阿莫西林、頭孢呋辛酯膠囊等抗菌藥物。哮喘是過(guò)敏性炎性疾病，平喘解痙才是治療的出發(fā)點(diǎn)[9]。②無(wú)感染指征應(yīng)用抗菌藥物。例如，為上呼吸道感染患者開(kāi)具抗菌藥物。上呼吸道感染大部分是由病毒引起的，發(fā)病早期并無(wú)使用抗菌藥物的指征[10-11]。但長(zhǎng)期形成的觀念導(dǎo)致部分醫(yī)師在診治上呼吸道感染時(shí)，從一開(kāi)始就為患者開(kāi)具頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。(3)重復(fù)使用抗菌藥物。例如，為急慢性咽炎患者同時(shí)開(kāi)具頭孢呋辛酯片與乳酸左氧氟沙星片。溶血性鏈球菌是該病的致病菌，單用頭孢呋辛酯片即可，不需要聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星片，且這2種抗菌藥物的作用機(jī)制不同，沒(méi)必要聯(lián)合應(yīng)用[12-13]。(4)存在配伍禁忌。例如，注射用奧美拉唑鈉(洛賽克)的規(guī)格為40 mg/支，應(yīng)溶于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，但醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書的了解不夠透徹，未嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書使用，以10%葡萄糖注射液500 ml作為溶劑，會(huì)導(dǎo)致溶液變黃，出現(xiàn)渾濁[14-15]。

3.3　超常處方

本調(diào)查結(jié)果顯示，超常處方116張，占不合理處方數(shù)的6.80%，所占比例不大。(1)無(wú)適應(yīng)證用藥：醫(yī)師開(kāi)具處方未寫明臨床診斷，以開(kāi)藥為名為患者開(kāi)具適應(yīng)證互不相同的藥品。(2)無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥：例如，附子理中丸主要用于脾胃虛寒、脘腹冷痛及嘔吐腹瀉等病癥，對(duì)于消化性潰瘍無(wú)用藥指征[16]。

3.4　干預(yù)對(duì)策

綜上所述，我院門急診處方在抗菌藥物使用率、注射劑使用率及處方平均用藥品種數(shù)等方面符合要求，但仍存在一些不合理問(wèn)題。究其原因，主要有：(1)部分醫(yī)師不去了解藥品說(shuō)明書，欠缺合理用藥的意識(shí)，特別是一些不常用藥品及特殊劑型藥品。(2)藥劑師藥理知識(shí)豐富，醫(yī)師診斷知識(shí)豐富，二者缺乏有效溝通，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)藥物的作用機(jī)制不熟悉，如對(duì)抗菌藥物的適應(yīng)證及抗菌譜等知識(shí)欠缺。(3)處方書寫不規(guī)范，說(shuō)明部分醫(yī)師對(duì)待處方不夠嚴(yán)肅認(rèn)真，導(dǎo)致處方缺少簽章等低級(jí)問(wèn)題的出現(xiàn)。(4)部分醫(yī)師對(duì)中成藥認(rèn)識(shí)不足，不具備開(kāi)具中成藥處方的能力，導(dǎo)致不合理使用中成藥的現(xiàn)象。

建議通過(guò)以下措施來(lái)改善處方不合理情況：(1)舉行各科室研討會(huì)，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師及護(hù)士等的溝通協(xié)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改正錯(cuò)誤。(2)提高藥學(xué)服務(wù)的觀念，藥劑科人員嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”的規(guī)定審核處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。(3)加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥宣傳力度，對(duì)容易出現(xiàn)的問(wèn)題、常發(fā)生的配伍禁忌等不合理用藥問(wèn)題做成展板等形式進(jìn)行宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識(shí)。(4)建立合理的處方點(diǎn)評(píng)制度，定期抽查門急診處方，同時(shí)做好監(jiān)督工作。

總之，醫(yī)師應(yīng)規(guī)范自己的處方行為，藥師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)、做好處方審核，全體醫(yī)務(wù)人員要不斷學(xué)習(xí)、不斷溝通，保證合理用藥。

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：32.

[2]李志林，梁月暉.2500張皮膚病醫(yī)院門診處方的評(píng)價(jià)與分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2014，14(5)：424-426.

[3]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007-02-14.

[4]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

[5]劉明麗，程湘君.高血壓、高血脂病患者藥物治療依從性影響因素的調(diào)查分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2016，16(6)：106，109.

[6]馮玉麟.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(2)：105-110.

[7]曾英彤，林璐，賴莎，等.鹽酸氨溴索注射劑超說(shuō)明書用藥的多中心調(diào)查研究[J].中國(guó)藥房，2017，28(29)：4060-4065.

[8]黃堅(jiān)候.淺談口服緩釋制劑和控釋制劑的釋藥原理與服用要點(diǎn)[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(21)：161-162.

[9]姜鑫.支氣管哮喘的臨床治療效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11(17)：58-59.

[10]彭萍華.急診治療上呼吸道感染的用藥分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(21)：135-136.

[11]孫淑娟，襲燕.抗菌藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：24.

[12]梁璐，樸晉華，馬建麗.急性和慢性咽炎的發(fā)病機(jī)制與動(dòng)物模型建立的研究現(xiàn)狀[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，21(7)：540-543.

[13]廉愛(ài)玲，楊威，王笑梅，等.頭孢類藥物與喹諾酮類藥物存在配伍禁忌[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2003，12(2)：152.

[14]李曉蓉.奧美拉唑的不良反應(yīng)[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2005，22(S3)：836-837.

[15]汪建鋒，許伏新，呂雄文，等.某醫(yī)院奧美拉唑注射劑臨床使用合理性評(píng)價(jià)[J].安徽醫(yī)藥，2016，20(5)：1004-1006.

[16]赫媛媛，錢旭.附子理中丸臨床應(yīng)用文獻(xiàn)分析[J].河西學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，33(2)：98-100.