李　盈，沈劍文，閆晶超，陳念祖

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院藥劑科，上?！?00031)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：lorrainely@163.com

原衛(wèi)生部于2007年5月1日起實(shí)施的《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)[1]旨在規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為治療眼耳鼻喉科疾病的專科醫(yī)院?，F(xiàn)對我院門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評與分析，為規(guī)范處方書寫和眼耳鼻喉科疾病合理用藥提供參考與借鑒。

1　資料與方法

依據(jù)處方點(diǎn)評的抽樣方法，抽取2016年我院眼科、耳鼻喉科、急診科、放療科、口腔科、激光整形科、視光學(xué)和浦東分院每月門急診處方：眼科、耳鼻喉科、急診科、放療科和激光整形科的處方由門診藥房自行抽取，抽取方法為每日隨機(jī)取數(shù)張?zhí)幏?，各科每月抽?00張(由于激光整形科門診量較少，每月抽取處方不足100張)；口腔科和視光學(xué)處方由寶慶路藥房提供；浦東分院處方由浦東分院藥房提供。共抽取處方8 775張。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[2]的相關(guān)要求，結(jié)合我院藥物使用的實(shí)際情況和處方質(zhì)量現(xiàn)狀制評判標(biāo)準(zhǔn)。將處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方。在用藥不適宜處方中，將有配伍禁忌和不良相互作用歸入聯(lián)合用藥不適宜項(xiàng)下。參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知·中藥成方制劑卷》(2010年版)[3]、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)[1]及藥品說明書等，對處方書寫的規(guī)范性和藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行具體評價(jià)。

2　結(jié)果

2.1　處方點(diǎn)評基本情況

8 775張門急診處方中，處方平均金額為211.30元，處方平均用藥品種數(shù)為2.22種，藥品通用名使用率為100%，抗菌藥物使用率為11.29%，注射劑使用率為1.97%。

2.2　2016年各月門急診處方抽樣及不合理處方情況

8 775張門急診處方中，不合理處方267張，占3.04%。2016年各月門急診處方抽樣及不合理處方情況見表1。

表1　2016年各月門急診處方抽樣及不合理處方情況Tab 1　Prescriptions sampling and irrational prescriptions in outpatient and emergency department in our hospital of each month in 2016

注：*不規(guī)范處方不包括診斷為“待定”處方；#診斷為“待定”處方作為合理處方進(jìn)行計(jì)算

Note：*prescriptions diagnosed with “undetermined” were not included in nonstandard prescriptions;#prescriptions diagnosed with “undetermined” were regarded as rational prescriptions

2.3　不合理處方類型分布

8 775張門急診處方中，不合理處方267張(占3.04%)；其中不規(guī)范處方204張，不適宜處方53張，超常處方10張。不合理處方類型分布見表2。

表2　不合理處方類型分布Tab 2　Distribution of types of irrational prescriptions

注：因同一張?zhí)幏娇赡艹霈F(xiàn)多種不合理類型，故合計(jì)處方數(shù)>267張

Note：due to a variety of irrational types can be applied in 1 prescription，the total number of prescription was >267

3　討論

3.1　不規(guī)范處方

我院門急診不規(guī)范處方主要包括以下問題：(1)醫(yī)師簽字蓋章不全，自我院實(shí)行獎(jiǎng)懲制度后有所改善；(2)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；(3)我院門急診使用電子打印處方，個(gè)別處方存在處方打印分頁的現(xiàn)象，給藥師核對信息和患者識別費(fèi)用造成了一定困難。

3.2　用藥不適宜處方

3.2.1用法與用量不適宜：用法與用量不適宜處方21張，對我院處方質(zhì)量影響較大。主要表現(xiàn)在以下2個(gè)方面：(1)兒童用量不適宜。例如，某7歲患兒，診斷為化膿性中耳炎，處方開具布洛芬混懸液，必要時(shí)2 ml口服。按照布洛芬混懸液的說明書，7～9歲兒童應(yīng)服用8 ml，給藥劑量過少，達(dá)不到藥物起效量。某4歲患兒，診斷為咽炎，處方開具沙參利咽顆粒1袋，口服，1日2次。根據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知·中藥成方制劑卷》(2010年版)[3]：小兒用藥劑量要適量減少，一般情況下3歲以內(nèi)服1/4成人量，3～5歲的可服1/3成人量，5～10歲的可服1/2成人量，10歲以上與成人量相差不大即可。(2)用法不適宜。例如，診斷為鼻炎，處方開具金霉素眼膏涂眼，用法應(yīng)為涂鼻[4]。某10歲患兒，處方開具吲哚美辛腸溶片0.5片，口服，1日2次。吲哚美辛腸溶片外層是由腸溶包衣包裹而成，在胃中不溶解而在小腸溶解吸收，不能掰開服用，以免吲哚美辛造成胃部不適。此外，吲哚美辛腸溶片的說明書中指出，“不建議14歲以下兒童使用”，兒童鎮(zhèn)痛可以選用對乙酰氨基酚的混懸液或者肛栓[5]。

3.2.2診斷與用藥不符：診斷與用藥不符處方19張，在不適宜處方中居第2位，應(yīng)引起臨床足夠重視。例如，診斷為眩暈，處方開具氧氟沙星滴眼液滴眼；診斷為耳鳴，處方開具薄荷腦樟腦滴鼻液和丙酸氟替卡松鼻噴霧劑；診斷為老年性白內(nèi)障，處方開具3種不同類型的抗高血壓藥；診斷為眼外傷，處方開具沐舒坦糖漿；診斷為鼻出血，處方開具碳酸氫鈉滴耳液滴耳；診斷為聽力減退，處方開具雙氯芬酸二乙胺乳膠劑和腫痛安膠囊等。

3.2.3聯(lián)合用藥不適宜：(1)藥物成分重復(fù)。例如，診斷為咽炎，處方開具甘桔冰梅、黃氏響聲丸、牛黃上清膠囊和克感利咽顆粒聯(lián)合應(yīng)用。上述4種藥品均含有薄荷、桔梗，3種藥品含有蟬蛻、連翹，2種藥品含有冰片、川芎、地黃、黃芩和射干，藥品成分重復(fù)過多，不適宜聯(lián)合應(yīng)用。某4歲患兒，診斷為鼻炎，處方開具地塞米松麻黃堿滴鼻液、糠酸莫米松霧劑和曲安奈德鼻噴霧劑聯(lián)合應(yīng)用。上述3種藥品均含有激素，不適宜聯(lián)合應(yīng)用。(2)同類藥物聯(lián)合應(yīng)用：例如，吲哚美辛和尼美舒利均屬于非甾體抗炎藥，同一處方開具這2種作用相近的藥物容易增加上消化道出血的不良反應(yīng)[6]。

3.2.4遴選藥物不適宜：遴選藥物不適宜的多為兒童用藥。例如，某4歲患兒，診斷為過敏性鼻炎，處方開具氮卓斯汀鼻噴霧劑，而該藥說明書中寫明適用于成人或6歲及6歲以上兒童。該處方為遴選藥物不適宜，可選用左卡巴斯汀鼻噴霧劑。某11歲患兒，處方開具莫西沙星片。莫西沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，根據(jù)藥品說明書，氟喹諾酮類抗菌藥物會影響幼齡兒童關(guān)節(jié)和軟骨發(fā)育，該藥18歲以下兒童禁用[7]。某9歲患兒，處方開具孟魯斯特鈉片，1片，1日1次。孟魯司特鈉片的說明書建議15歲及15歲以上患者使用，故才處方為遴選藥物不適宜，可選用孟魯斯特鈉咀嚼片。

3.2.5抗菌藥物使用不合理：例如，診斷為耳鳴，處方開具銀杏葉提取物片和甲硝唑片，該處方缺少使用抗菌藥物的診斷。診斷為鼻竇炎，處方開具克拉霉素片250 mg×8片/盒，一共12盒，用法用量為1日1次，1次1片。通過計(jì)算，該處方所開具的藥品可以服用96 d，療程稍長。與臨床醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎確實(shí)需要長期服藥，且有相關(guān)文獻(xiàn)支持[8-9],則該用藥方法基本合理。診斷為牙周炎，處方同時(shí)開具頭孢拉定膠囊和頭孢呋辛酯片。文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)使用第1代或第2代頭孢菌素治療牙周炎的效果不佳，且抗菌譜部分重疊。聯(lián)合應(yīng)用頭孢菌素與甲硝唑可提高治愈率[10-11],則該用藥方法不合理。診斷為化膿性中耳炎，處方同時(shí)開具左氧氟沙星和頭孢丙烯。上述2種抗菌藥物的抗菌譜有所重疊，處方未注明2藥是先后使用還是同時(shí)使用。醫(yī)院需多方面完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施和建立長效工作機(jī)制，不斷改進(jìn)和提高抗菌藥物應(yīng)用水平，促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用[12]。

3.3　超常處方

3.3.1無正當(dāng)理由同一處方開具2種以上同類藥品：同一處方開具2種以上同類藥品是指藥品商品名稱不同，但成分相同或成分相似。例如，玻璃酸鈉滴眼液(海露)和玻璃酸鈉滴眼液(愛麗)的有效成分均為0.1%玻璃酸鈉，因此，在同一處方中開具上述2藥不妥。處方同時(shí)開具左氧氟沙星眼液和氧氟沙星眼膏，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，2藥作用機(jī)制相近，屬于重復(fù)用藥。處方同時(shí)開具鹽酸左西替利嗪膠囊(暢然)和鹽酸西替利嗪片(西可韋)，2藥的有效成分分別為左西替利嗪和西替利嗪，作用相似。

3.3.2超說明書用藥：例如，某6歲患兒，診斷為分泌性中耳炎，處方開具歐龍馬滴劑6 ml，1日3次，而歐龍馬滴劑的說明書中適應(yīng)證為急性鼻竇炎。與臨床醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)歐龍馬滴劑有治療分泌性中耳炎的證據(jù)[13]，則該用藥方法基本合理。

3.3.3延長處方用量未注明理由：例如，診斷為過敏性鼻炎，處方開具西替利嗪膠囊24?！?0盒，1日1次，1次1片。按照處方的用法與用量，該藥可以服用8個(gè)月，處方開具藥物用量太大，且未注明理由。診斷為視網(wǎng)膜雙眼壞死，處方開具伐昔洛韋分散片3片×40盒，口服，1日2次。該處方抗病毒藥使用療程過長，且未注明理由。與醫(yī)師溝通后得知，該患者所患疾病，1個(gè)療程為4個(gè)月，且為外地患者，故予以照顧。藥師認(rèn)為用藥療程較長，且長期服用該藥須復(fù)查肝腎功能[14]。

4　建議與對策

4.1　規(guī)范處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

我院不規(guī)范處方點(diǎn)評工作的考核標(biāo)準(zhǔn)為：(1)簽字和蓋章；(2)處方修改加簽名并注明時(shí)間；(3)紙質(zhì)處方打印規(guī)范；(4)各學(xué)科組診斷為“待定”處方的比例不超過30%。用藥不適宜處方和超常處方按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[2]的要求進(jìn)行點(diǎn)評。開展處方點(diǎn)評工作后，門診不合理處方數(shù)有所減少，用藥不適宜現(xiàn)象逐漸減少，用藥合理性有所提高。

4.2　完善處方點(diǎn)評制度

開展門急診處方點(diǎn)評工作后，我院采取了一些措施，促進(jìn)臨床合理用藥。(1)將點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)上報(bào)至門診辦公室，并定期在醫(yī)院院周會上公布，如有疑問，可與臨床藥學(xué)部門進(jìn)一步溝通。(2)制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施并嚴(yán)格執(zhí)行，例如我院《復(fù)旦附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全考核辦法》第一章第33條中規(guī)定：每張不合理處方，扣罰相應(yīng)醫(yī)師100元?？剖姨幏胶侠砺蕿?5%～94%，扣罰相應(yīng)科室500元；科室處方合例率為75%～84%，扣罰相應(yīng)科室1 000元；科室處方合理率<75%，扣罰相應(yīng)科室2 000元。

4.3　提高藥師專業(yè)水平

藥師的專業(yè)水平、點(diǎn)評技能對點(diǎn)評結(jié)果影響較大。我院加強(qiáng)對處方點(diǎn)評人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握相關(guān)法律法規(guī)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與處方點(diǎn)評工作小組溝通、討論，最終做出點(diǎn)評結(jié)果。

4.4　加強(qiáng)醫(yī)師與藥師之間的溝通

在點(diǎn)評過程中應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通。針對不易判斷其合理性的處方，與醫(yī)師進(jìn)行當(dāng)面或郵件溝通。如超說明書用藥時(shí)，醫(yī)師可出具相關(guān)的文獻(xiàn)支持，相互學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。對于一些個(gè)體化給藥方案，與臨床醫(yī)師共同討論，尊重醫(yī)師的意見，同時(shí)提出藥學(xué)建議，共同促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。

4.5　強(qiáng)化窗口藥師的作用

由于采用回顧性點(diǎn)評方法，無法對不合理處方實(shí)時(shí)干預(yù)，因此，強(qiáng)化藥師在處方調(diào)劑中的重要作用，并提高窗口藥師的業(yè)務(wù)水平顯得尤為重要。(1)要求窗口藥師發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方時(shí)，應(yīng)及時(shí)退回，請醫(yī)師修改處方后方可發(fā)藥；(2)應(yīng)運(yùn)用專業(yè)知識對處方進(jìn)行認(rèn)真審核，積極與醫(yī)師進(jìn)行溝通，將不合理用藥問題由事后評價(jià)變?yōu)槭虑案深A(yù)，以降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)；(3)窗口藥師發(fā)現(xiàn)藥物用法與用量不適宜時(shí)，可讓患者向醫(yī)生進(jìn)行用藥咨詢，或者藥師直接向患者進(jìn)行用藥教育，提高藥品有效作用。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-14.

[2]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.2010-02-10.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知·中藥成方制劑卷[M].2010年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25.

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