李佩雯　任潔

【摘要】目前，心力衰竭（心衰）作為多種心血管疾病的終末階段，因其發(fā)病率逐年上升、治療費(fèi)用居高不下，且5年存活率與惡性腫瘤相仿，已成為本世紀(jì)最重要的心血管病癥。研究表明：心衰易損期患者出院后1-3個(gè)月死亡率及再入院率分別高達(dá)15%和30%。目前對(duì)于心衰院內(nèi)治療的措施相對(duì)完善，而對(duì)于出院后短期（即易損期）的管理手段卻很是有限，導(dǎo)致患者出院后的轉(zhuǎn)歸并不理想。本研究利用心衰院外監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對(duì)心衰易損期患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，并通過(guò)定期門(mén)診隨訪(fǎng)，觀(guān)察心衰院外遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在心衰易損期患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)使醫(yī)生對(duì)患者的疾病狀況和發(fā)病趨勢(shì)得到了解與預(yù)測(cè)，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期評(píng)估、及時(shí)干預(yù)的目的。

【關(guān)鍵詞】心衰易損期；院外遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；預(yù)測(cè)；干預(yù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.4..04

【Abstract】At present， heart failure （CHF） as the end stage of many cardiovascular diseases， its incidence increased year by year， the high cost of treatment， and the 5 year survival rate is similar to malignant tumor， has become the most important cardiovascular diseases this century. The study shows that heart failure patients vulnerable period 1-3 month post discharge mortality and readmission rate were as high as 15% and 30%. for the treatment of heart failure in the hospital measures relatively perfect， and for the short term after discharge （i.e. vulnerable period management） is very limited， resulting in prognosis of patients after discharge is not ideal. This study uses pulse heart cloud outside the hospital monitoring system for remote monitoring of heart failure patients vulnerable period And through regular outpatient follow-up， so that doctors on the patient's disease status and incidence trends are understood and predicted to achieve early detection， early assessment， timely intervention purposes.

【Key words】Vulnerable period of heart failure Out of hospital remote monitoring Forecast intervene

1 心衰及心衰易損期

心力衰竭（心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體儲(chǔ)留（肺淤血和外周血腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今世界最重要的心血管病之一[1]。

《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》就綜合了大量的研究數(shù)據(jù)，在總結(jié)心血管病發(fā)病人數(shù)不斷增加的事實(shí)面前，指出在目前甚至未來(lái)，心血管病在我國(guó)的危險(xiǎn)程度都是顯著上升的，不能不引起重視。中國(guó)35～74歲人群慢性心力衰竭患病率顯著上升，數(shù)值統(tǒng)計(jì)有0.9%；其中男性和女性的比例分別為0.7%和1.0%。并且年齡越往上，心衰患病的幾率越高，治療越復(fù)雜越困難。心衰患者目前預(yù)后較差，其5年生存率與惡心腫瘤相仿?？偨Y(jié)中國(guó)心血管健康多中心的多項(xiàng)數(shù)據(jù)信息，基本都證實(shí)了一個(gè)重要問(wèn)題：我國(guó)成年人的心衰患病患病率正在逐步上升，現(xiàn)在的統(tǒng)計(jì)率為0.9%，同時(shí)，隨年齡增大而上升，55歲患病率已達(dá)1.3%，在美國(guó)，20歲以上心衰患病率為2.4%（2005-2008年），18歲以上心衰患者660萬(wàn)（2010年）。目前，心力衰竭已成為全球的健康首要問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題在患者住院并經(jīng)過(guò)針對(duì)性、系統(tǒng)性的治療之后，多會(huì)得到很大程度的改善，但心衰患者出院后的臨床轉(zhuǎn)歸仍不盡如人意。

急、慢性心衰的管理現(xiàn)已成為世界疾病管理的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。目前心衰患者院內(nèi)治療相對(duì)完善，并已趨于系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化，但心衰患者出院后院外管理上存在大量空白。以現(xiàn)階段患者的住院情況做統(tǒng)計(jì)，他們?cè)谙到y(tǒng)性的治療之后，基本的癥狀體征都非常有效的得到了改善，達(dá)到了出院的要求。但是，往往是心衰患者出院后的病情難以得到鞏固。因此，出院后早期，心衰患者的病情非常容易反復(fù)，是他們?cè)偃朐荷踔潦撬劳龅母甙l(fā)時(shí)期。這個(gè)空白不得不讓人深思。

CHARM研究就上面的問(wèn)題曾做了系統(tǒng)的調(diào)研。該機(jī)構(gòu)以7599例慢性心衰患者作為調(diào)查對(duì)象，結(jié)合他們出院后的恢復(fù)情況做了跟隨信息統(tǒng)計(jì)。最后，機(jī)構(gòu)通過(guò)統(tǒng)計(jì)這些心衰患者不同時(shí)間死亡的危險(xiǎn)比，發(fā)現(xiàn)出院后第1個(gè)月、第1～3個(gè)月的危險(xiǎn)性都是相當(dāng)高的。具體說(shuō)來(lái)，第1個(gè)月內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)為未因心衰住院患者的6倍，屬于死亡的最高危險(xiǎn)期。第1～3個(gè)月的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為4倍多。這個(gè)數(shù)值有所降低，但是也不能忽視。在出院后的三個(gè)月之后，該風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步的下降。這一結(jié)論也被其他的觀(guān)察機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)。比如國(guó)際多中心前瞻性研究（EVEREST）就在權(quán)威的調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)心衰入院的患者出院后的風(fēng)險(xiǎn)不能被忽視。尤其是在出院后的60天內(nèi)，這個(gè)期間的死亡及再住院率特別的高，統(tǒng)計(jì)的數(shù)值達(dá)到了27%和42%。結(jié)合這些權(quán)威機(jī)構(gòu)的研究與總結(jié)，相關(guān)學(xué)者也觀(guān)察到了這一明顯的空白區(qū)域。他們把心衰患者出院后早期階段死亡和再入院高發(fā)的這一特殊時(shí)期進(jìn)行了深入性、系統(tǒng)性、全面性的研究，并將此時(shí)期命名為“易損期”，以強(qiáng)化出院心衰患者的出院自治意識(shí)，在出院后的2～3個(gè)月務(wù)必引起重視，有效降低危險(xiǎn)的發(fā)生率（圖1） [2]。

近期，來(lái)自美國(guó)西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Gheorghiade博士等在Nature Reviews Cardiology雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于心衰患者出院后“易損期”的綜述，主要闡述“易損期”病理生理特點(diǎn)，目前治療局限性以及進(jìn)一步管理和未來(lái)方向等[24]。 一、易損期具體所指的就是心衰患者出院后自行護(hù)理的短期時(shí)期。在這一階段，并沒(méi)有非常明確時(shí)間范圍。但是，有限的研究數(shù)據(jù)基本把易損期的時(shí)間范圍集中在心衰或其它心血管相關(guān)疾病住院患者出院后的2～3個(gè)月。詳細(xì)的內(nèi)容可以分為三個(gè)階段，如圖1所示。具體來(lái)說(shuō)，過(guò)渡期，也稱(chēng)為出院后短期未第一個(gè)階段，第二個(gè)階段為平臺(tái)期，最后一個(gè)階段為死亡前期。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，出院后短期具有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)率。同時(shí)，死亡前期的再入院風(fēng)險(xiǎn)也不能忽視，只有平臺(tái)期的風(fēng)險(xiǎn)較低，沒(méi)有什么太大的波瀾。同時(shí)，易損期內(nèi)的不良事件不是完全相同的，因?yàn)榛颊咦陨頎顩r的差異，患者臨床特點(diǎn)的差異，患者出院后的風(fēng)險(xiǎn)性也是截然不同的。比方說(shuō)收縮壓、BNP水平和腎功能等數(shù)據(jù)都是不同患者各不相同。在這些不同的數(shù)據(jù)信息之下，臨床危險(xiǎn)分層的結(jié)果也相去甚遠(yuǎn)。此外，對(duì)比出院后早期死亡的患者與未死亡的患者，基本都存在著出院數(shù)周內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加的情況，心率加快、血肌酐增加等現(xiàn)象均很常見(jiàn)。二、總體而言，心衰住院患者因心臟疾病再入院，其潛在病理的生理特征都有一個(gè)重要表現(xiàn)：即，短期血流動(dòng)力學(xué)惡化，也就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的左室充盈壓力增加。在這種情況的影響之下，患者往往會(huì)呼吸困難，伴隨著端坐呼吸和外周水腫等充血癥狀，甚至這一表現(xiàn)的癥狀體征超過(guò)60%的患者都存在。

心衰易損期存在較高的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心衰患者出院后短期內(nèi)病死率與再入院率居高不下，但目前用于出院后的循證策略有限，現(xiàn)階段對(duì)于心衰患者的出院后管理有一定的局限性。針對(duì)這些實(shí)際情況，心衰患者治療的優(yōu)化，尤其是出院之后心衰患者生活質(zhì)量的有效提高，生存率的顯著上升，就成為了心衰治療中不能忽視，必須正視的重要問(wèn)題。

如圖1所示，心衰或其它心血管相關(guān)疾病住院患者出院后可分為3個(gè)階段：過(guò)渡期（出院后短期）、平臺(tái)期和死亡前期。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院后短期和死亡前期均具有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)率，需要患者重視。平臺(tái)期的風(fēng)險(xiǎn)較低，沒(méi)有太大波瀾，患者也不能忽視。因此，在圖1中：出院后不同階段再入院率，高危期都用紅色進(jìn)行警示，用黃色表示再入院危險(xiǎn)度較低的階段，需要心衰患者及家屬足夠重視。綠色區(qū)域是一種假設(shè)，代表可能存在的不可避免的再入院基線(xiàn)值。

出院后心衰患者基本被視為慢性心衰狀態(tài)，他們的心功能在這一時(shí)期是沒(méi)有完全恢復(fù)的，存在著左室充盈壓依然偏高的現(xiàn)象。有研究數(shù)據(jù)顯示，64.5%的心衰患者出院時(shí)心功能為NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)[3]。這一時(shí)期內(nèi)有循證學(xué)依據(jù)的口服藥物治療仍處于調(diào)整階段，亦是患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的部分原因。因此，易損期內(nèi)的治療方案產(chǎn)生的優(yōu)化作用不能忽視，對(duì)心衰患者后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)的降低，遠(yuǎn)期預(yù)后治愈等問(wèn)題都具有至關(guān)重要的影響。

2 心衰易損期院外管理國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

國(guó)外心衰院外管理早在20世紀(jì)50-60年代已逐漸興起，美國(guó)已將遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床醫(yī)療中，1993年，美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(huì)（American Telemedicine Association ATA）于美國(guó)成立，并很大程度上對(duì)于心衰患者提供了遠(yuǎn)程醫(yī)療診治，大大降低了心衰患者的治療費(fèi)用、再入院率及死亡率。國(guó)外的心衰疾病管理發(fā)展日益走向成熟，他們多以門(mén)診、社區(qū)為單位展開(kāi)活動(dòng)。第一項(xiàng)國(guó)外隨機(jī)研究發(fā)表于1995年，就全面性的總結(jié)了心衰疾病干預(yù)所引發(fā)的積極效果。他們以飲食指導(dǎo)為主，對(duì)藥物的不良反應(yīng)加強(qiáng)教育，通過(guò)強(qiáng)化心衰癥狀的識(shí)別等手段來(lái)進(jìn)行有效的管理干預(yù)。經(jīng)此干預(yù)90天心衰患者在住院率下降了56%，獲得了十分顯著的干預(yù)成果，還大大的節(jié)省了醫(yī)療支出，統(tǒng)計(jì)將近460美元/人[4]。美國(guó)UCLA無(wú)線(xiàn)醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室，運(yùn)用WANDA心衰遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在UCLA醫(yī)院、南加州大學(xué)醫(yī)院、洛杉磯其他醫(yī)院做了大量的臨床實(shí)驗(yàn)，根據(jù)Framingham和WANDA的臨床驗(yàn)證報(bào)告[5]，通過(guò)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)和預(yù)防治療，病人的發(fā)病率可以減少50%。Dendale[6]等人運(yùn)用電子裝置自動(dòng)傳輸患者體重、血壓、心率，等數(shù)據(jù)至網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，并將數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)務(wù)人員及心衰診所進(jìn)行干預(yù)，隨訪(fǎng)6個(gè)月發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控組全因病死率較常規(guī)護(hù)理組降低5%。Inglis[7]等對(duì)8232例心衰患者以電話(huà)支持或遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)作為管理的主要組成部分進(jìn)行系統(tǒng)分析和薈萃分析顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)能降低34%的全因病死率再入院率降低23%。

國(guó)內(nèi)心衰患者院外管理現(xiàn)狀，中國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)起始于20世紀(jì)90年代后期，相較于國(guó)外起步較晚，目前多為單中心、小樣本研究，且多集中于國(guó)內(nèi)一線(xiàn)城市，對(duì)于心衰患者遠(yuǎn)程醫(yī)療研究仍存在較大空白[8-9]。張建及陳蘭英[10]從實(shí)際出發(fā)，結(jié)合我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，提出慢性心衰的干預(yù)必須盡快進(jìn)行。這需要大醫(yī)院積極領(lǐng)頭。同時(shí)，他們希望改善相關(guān)心衰管理門(mén)診制度缺失的這一局面。畢竟心衰患者住院期間已有相對(duì)完善的治療方案，但出院后尚欠缺規(guī)律隨訪(fǎng)及相關(guān)個(gè)體化治療方案及體系。2014年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》總結(jié)發(fā)現(xiàn)[11]：針對(duì)日益高發(fā)的心衰患病人群，需要在住院期間、出院前進(jìn)行深入的教育工作，讓患者及家屬能夠順利的懂得心衰的一些基本知識(shí)，在出院后進(jìn)行家庭護(hù)理的順利過(guò)渡。國(guó)內(nèi)曾有心衰患者日記本[12]形式開(kāi)展心衰患者的自我及家庭管理等心衰相關(guān)管理模式的開(kāi)展。

自20世界90年代以來(lái)，心衰的治療已發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，從采用傳統(tǒng)住院及藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管）轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并同時(shí)加大了非藥物器械的治療。心衰具有病情反復(fù)的特點(diǎn)，多數(shù)患者經(jīng)住院治療后可還轉(zhuǎn)，其余多數(shù)時(shí)間均于家中進(jìn)行康復(fù)治療，但因知識(shí)、意識(shí)、環(huán)境、家庭等各方面原因，患者院外治療及康復(fù)效果差，使其再入院率及病死率大大升高。院外遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理仍存在較大缺口。

3 心衰易損期院外遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

急、慢性心衰院外管理對(duì)于現(xiàn)今醫(yī)療來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，隨著電信技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代通信技術(shù)的創(chuàng)新為心衰易損期患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供了新的機(jī)遇，減少了患者的再入院技術(shù)，并有利于對(duì)疾病的早期干預(yù)及危機(jī)管理，同時(shí)可適當(dāng)?shù)谋苊饧膊〔l(fā)癥。心衰遠(yuǎn)程醫(yī)療管理可能成為心衰患者院外管理的新選擇。有分析指出，電話(huà)遠(yuǎn)程簡(jiǎn)稱(chēng)指導(dǎo)可減少此類(lèi)患者的再入院次數(shù)幾住院時(shí)間，同時(shí)可有效降低其病死率， 隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的全面到來(lái)[13]，移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備正逐步并入各項(xiàng)診療環(huán)節(jié)?！耙苿?dòng)醫(yī)療”的模式正逐漸應(yīng)用到醫(yī)療及百姓日常生活中。以移動(dòng)醫(yī)療與心衰患者院外管理結(jié)合的心衰遠(yuǎn)程管理方向?qū)⒃谖磥?lái)心衰治療主戰(zhàn)場(chǎng)中異軍突起，成為新興現(xiàn)代化的管理模式。目前已有例如杏仁醫(yī)生、趣醫(yī)網(wǎng)等手機(jī)APP移動(dòng)終端廣泛應(yīng)用于醫(yī)患互動(dòng)，客服了病人出院后與醫(yī)生的距離。

4 數(shù)據(jù)傳輸與處理

目前移動(dòng)醫(yī)療分為兩類(lèi)：

（1）侵入性醫(yī)療設(shè)備，最常應(yīng)用于心衰患者治療中的多為心在再同步化治療（CRT）及埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD），先以大量應(yīng)用于心衰患者治療中，但其有創(chuàng)性及較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較難普及。

（2）非侵入性醫(yī)療設(shè)備，通過(guò)移動(dòng)終端、可穿戴設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)連接，加強(qiáng)醫(yī)患院外互動(dòng)及患者院外生命體征、癥狀及用藥的規(guī)范化管理，使心衰患者院外遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理成為可能。其監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：心率、血壓、體重、相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)合心衰相關(guān)治療指南，生成相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)指數(shù)，同時(shí)運(yùn)用相關(guān)信息通訊指導(dǎo)，將醫(yī)生與患者之間建立遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)系，使醫(yī)生能夠進(jìn)行全天候醫(yī)療監(jiān)測(cè)，及時(shí)依據(jù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程個(gè)體化醫(yī)療指導(dǎo)，定制個(gè)體化院外治療方案。同時(shí)可提醒患者定期復(fù)查，建立遠(yuǎn)程“心衰門(mén)診”[20]，及時(shí)預(yù)測(cè)患者病情變化趨勢(shì)，達(dá)到及時(shí)干預(yù)、及時(shí)調(diào)整用藥、及時(shí)治療的目的，從而大大降低患者病死率及再入院率。

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳入總體分為2方面[23]：（1）病人傳輸設(shè)備（患者端），為三種類(lèi)型：1）實(shí)時(shí)同步，即便攜式醫(yī)療成像數(shù)據(jù)，2）儲(chǔ)存轉(zhuǎn)發(fā)，個(gè)人數(shù)字傳輸技術(shù)，例如只能手機(jī)，3）混合同步，即無(wú)線(xiàn)電基礎(chǔ)傳輸設(shè)備。（2）醫(yī)生傳出設(shè)備（醫(yī)生端）。病人上傳數(shù)據(jù)后生成海量數(shù)據(jù)，而醫(yī)療數(shù)據(jù)的自動(dòng)運(yùn)算需要強(qiáng)大的數(shù)據(jù)管理。通過(guò)數(shù)據(jù)管理從而識(shí)別臨床惡化癥狀及患者病情變化，傳入醫(yī)生端，使醫(yī)生與患者能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)有效的溝通，從而調(diào)整患者治療方案，延緩或控制病情惡化。未來(lái)遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分是數(shù)據(jù)管理，隨著數(shù)據(jù)管理及算法的不斷升級(jí)優(yōu)化，經(jīng)濟(jì)成本也同時(shí)上升，測(cè)量精準(zhǔn)度越高，其所需設(shè)備則越精密。

5 挑戰(zhàn)及展望

現(xiàn)今遠(yuǎn)程醫(yī)療管理均以電子計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)，并由醫(yī)生制定相應(yīng)治療方案。但至今尚未形成適當(dāng)及標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，并且尚未有準(zhǔn)確的臨床試驗(yàn)、危機(jī)管理及院外治療的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。此問(wèn)題不經(jīng)存在于發(fā)展中國(guó)家，同事在一些工業(yè)化發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)也存在該問(wèn)題[22]。如何降低遠(yuǎn)程醫(yī)療成本及降低心衰易損期患者的病情惡化，減少其再入院率與病死率成為現(xiàn)今心衰易損期患者院外管理不能忽視的目標(biāo)，必須引起患者及家屬們的重視。

就現(xiàn)階段的情況來(lái)看，心衰易損期患者在我國(guó)當(dāng)前的院外管理仍存在較大空白，院外遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理尚未完善，尤其以偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為著，隨著移動(dòng)信號(hào)的覆蓋，未來(lái)應(yīng)用心衰院外遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行心衰易損期患者的院外管理將成為一大主流趨勢(shì)，可大大填補(bǔ)我國(guó)心衰易損期院外管理的空白，并降大大降低患者的再入院率及病死率，同時(shí)可減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。使患者治療達(dá)到院外規(guī)范化管理，為未來(lái)心衰易損期患者院外治療開(kāi)辟新路徑，同時(shí)具有較高的診療價(jià)值。

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本文編輯：李 豆