張鵑鵑　王立成　鄭　蔚△　李少珂　李俊玲　楊　展　白　麗　李敬菲

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450014　2)鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450016

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)又稱腦癱，是諸如腦部發(fā)育異常、腦實(shí)質(zhì)損傷、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷[1]。常由于先天發(fā)育缺陷或后天獲得性(窒息缺氧、感染、早產(chǎn)、外傷、黃疸等)的非進(jìn)行性腦損傷所致，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，伴或不伴有感知覺(jué)和智力缺陷，主要發(fā)病率在0.2%～0.35%。影響患兒生活質(zhì)量，危機(jī)家庭幸福，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[2-4]。我科在2011年對(duì)腦癱患兒探索開(kāi)展責(zé)任制整體康復(fù)護(hù)理，經(jīng)交流學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，2014年建立完備的腦癱患兒責(zé)任制整體康復(fù)護(hù)理制度并付諸實(shí)施[5]。

1　臨床資料

2014-06—2016-06我科共新收治腦癱患兒并完成康復(fù)護(hù)理151例(符合小兒腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6])，均行責(zé)任制整體康復(fù)護(hù)理，為責(zé)任制整體康復(fù)護(hù)理組(簡(jiǎn)稱A組)。男86例，女65例，年齡0.17～6(2.5±0.6) 歲。痙攣型四肢癱76例，痙攣型雙癱23例，痙攣型偏癱19例，不隨意運(yùn)動(dòng)型11例，共濟(jì)失調(diào)型13例，混合型9例。圍產(chǎn)期缺氧史63例，顱內(nèi)出血9例，早產(chǎn)43例，新生兒感染7例，雙胞胎8例，妊高征21例。治療1 a后共143例復(fù)查。

回顧性分析2012-05—2014-05我科新收治腦癱患兒并完成康復(fù)護(hù)理119例，男62例，女47例，年齡0.17～8.17(3.4±0.9) 歲。痙攣型四肢癱59例，痙攣型雙癱16例，痙攣型偏癱18例，不隨意運(yùn)動(dòng)型8例，共濟(jì)失調(diào)型(ataxia)12例，混合型6例。圍產(chǎn)期缺氧史67例，顱內(nèi)出血18例，早產(chǎn)79例，新生兒感染11例，妊高征29例，為常規(guī)護(hù)理組(簡(jiǎn)稱B組)(入選標(biāo)準(zhǔn)同實(shí)驗(yàn)組)。治療1 a后共94例來(lái)院復(fù)查。2組患者在年齡與分型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2　結(jié)果

入院前2組患者動(dòng)作質(zhì)量比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。1 a后比較動(dòng)作質(zhì)量，個(gè)性化護(hù)理組明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見(jiàn)表2。A、B組患兒康復(fù)后1 a動(dòng)作質(zhì)量評(píng)估明顯高于入院時(shí)(P<0.05)。

表1　2組入院時(shí)動(dòng)作質(zhì)量評(píng)估比較　[n(%)]

表2　2組1 a后動(dòng)作質(zhì)量評(píng)估比較　[n(%)]

3　責(zé)任制整體康復(fù)護(hù)理

3.1輔助器材姿勢(shì)矯正器及輔助器、移動(dòng)輔助器(爬行架、助行架等)、各種類型的矯形器(足、踝矯形器、膝踝足矯形器)[7]。

3.2基本的康復(fù)技術(shù)(1)漸增阻力。(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持與改善訓(xùn)練。(3)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)。(4)減重步態(tài)訓(xùn)練。(5)平衡功能訓(xùn)練。(6)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。

3.3物理治療方法功能性電刺激、生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、水療、蠟療。

3.4治療方法(1)心理療法：包括患兒及患兒家長(zhǎng)的心理治療，家長(zhǎng)的心理療法參與談話及閱讀方式，患兒采用沙盤游戲心理治療方法，提高運(yùn)動(dòng)能力及社會(huì)能力[8]。(2)游戲療法：改善患兒的運(yùn)動(dòng)能力控制和情緒控制，提高患兒主動(dòng)參與能力，能夠提高治療效果[9]。(3)音樂(lè)療法：痙攣型腦癱患兒的步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合節(jié)奏感強(qiáng)的音樂(lè)，通過(guò)誘導(dǎo)患兒即興表演，提高運(yùn)動(dòng)功能與感知力，同時(shí)能夠幫助患兒集中注意力。部分患兒結(jié)合針灸，提高運(yùn)動(dòng)能力。(4)馬術(shù)治療：通過(guò)增加髖關(guān)節(jié)外展和坐立平衡能力，促進(jìn)粗大運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。(5)作業(yè)治療：促進(jìn)認(rèn)知功能發(fā)育的治療、提高日常生活活動(dòng)能力治療、姿勢(shì)控制、手功能訓(xùn)練、視覺(jué)功能訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練、書(shū)寫(xiě)能力訓(xùn)練、游戲活動(dòng)、進(jìn)食訓(xùn)練、更衣訓(xùn)練。(6)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練：提高患兒視覺(jué)功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能，改善立位平衡和步行能力等，對(duì)綜合能力的提高效果顯著。(7)多感官刺激：多種方法的綜合應(yīng)用，誘發(fā)患兒的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不僅提高運(yùn)動(dòng)能力、增加智力發(fā)育，同時(shí)能夠穩(wěn)定情緒、緩解緊張情緒，整體提高痙攣性腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)控制力與協(xié)調(diào)性[10]。

4　討論

責(zé)任制整體護(hù)理在我科開(kāi)展后，提升了服務(wù)質(zhì)量，提高了滿意度[11-12]。責(zé)任制整體護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心內(nèi)容，以患者為中心，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的實(shí)施有計(jì)劃、有目的的整體護(hù)理。主要是：實(shí)行責(zé)任包干，即每名責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，整合基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理工作，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。我科以2名康復(fù)護(hù)士為一康復(fù)治療組，共分3組。患兒入院明確診斷分型后，由護(hù)士長(zhǎng)分入康復(fù)治療組內(nèi)(此組完成全程康復(fù)治療)，由主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)護(hù)士、患者家屬共同制定詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃。

腦性癱瘓是胎兒嬰幼兒的一種非進(jìn)行性腦損傷，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙，常伴認(rèn)知、交流、感覺(jué)、知覺(jué)、行為障礙和癲癇，以及繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題[13]。隨著國(guó)民生育能力的下降，生育年齡的延遲以及高位高齡產(chǎn)婦的增多，近年來(lái)小兒腦癱發(fā)生率有升高趨勢(shì)，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，致殘率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)[14]。我們責(zé)任制整體康復(fù)護(hù)理，首先實(shí)行責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，每個(gè)患兒固定康復(fù)護(hù)士，具體療程由醫(yī)、護(hù)、患三方共同制定，所有康復(fù)護(hù)理均有一人完成，不僅融洽了醫(yī)患關(guān)系，便于治療的看展，同時(shí)，通過(guò)我們的分析比較，增加了治療效果[15]。重視對(duì)患兒家屬的護(hù)理[16-18]，對(duì)患兒及家屬進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)講解，同時(shí)通過(guò)視覺(jué)—運(yùn)動(dòng)整合能力、站立、爬行、步行、坐位等行為的訓(xùn)練，結(jié)合用藥干預(yù)，顯著改善了患兒的發(fā)育指數(shù)、精細(xì)動(dòng)作、大動(dòng)作能力，治療效果同于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道。類似于醫(yī)生管理患者的方式，實(shí)行主管護(hù)士負(fù)責(zé)制，由兩個(gè)護(hù)士完成對(duì)患兒的全過(guò)程康復(fù)治療，方便了護(hù)患溝通，緊密了醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)，明顯提高治療效果，增加了患者及家屬滿意度。但是，由于醫(yī)生護(hù)士的工作方式、工作習(xí)慣的差別，在實(shí)施過(guò)程中，具有一定困難需客服—護(hù)理工作往往是按點(diǎn)上下班，需要護(hù)理管理者妥善協(xié)調(diào)安排護(hù)士的班次以及患者分配。我們?cè)诰唧w實(shí)施過(guò)程中，采取重效果輕過(guò)程的方式，由主管護(hù)士、患兒家屬、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)共同參與，采用連續(xù)排班模式(APN 排班)、分層級(jí)排班模式和彈性排班模式統(tǒng)籌排班[19-22]，制定具體康復(fù)具體方案，從而安排每個(gè)康復(fù)護(hù)士的班次。

責(zé)任制整體康復(fù)護(hù)理提高腦癱患兒的治療效果，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步追蹤研究。責(zé)任制整體護(hù)理良好的臨床效果逐步顯現(xiàn)，目前本人建立了兒科責(zé)任制整體護(hù)理的考核模式對(duì)兒科護(hù)理人員進(jìn)行績(jī)效考核，和對(duì)新入職的護(hù)理人員的崗位培訓(xùn)[22-25]。

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