韓　丹　康　宏　于　靜

本溪鋼鐵(集團)總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000

目前，腦梗死的發(fā)病率日益增多，由于該病致殘率高，嚴重危害了人們的生命健康和生活質(zhì)量，其中睡眠障礙作為腦梗死后常見的并發(fā)癥之一[1]，對患者的神經(jīng)功能康復不利，降低生活質(zhì)量，造成住院時間延長[2]，給社會和家庭帶來沉重的心理及經(jīng)濟負擔。本研究的目的是對腦梗死后合并睡眠障礙的患者進行多導睡眠監(jiān)測，心理情況和生活質(zhì)量量表評定，并進行相關(guān)性分析，為腦梗死并發(fā)睡眠障礙患者的治療提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對象(1)年齡 45～75歲；(2)符合腦梗死的診斷標準，采用1995年第4屆全國腦血管病學術(shù)會議的《各類腦血管病診斷要點》；(3)經(jīng)顱腦 MRI 證實有新鮮缺血性病灶；(4)首次發(fā)病的腦梗死后2 周；(5)NIHSS評分<10分，mRS評分≤3分，生活基本可以自理，其中NIHSS評分1 a～1 c項 0分，6項 0～2分，9，10項 0～1分，無意識障礙，智能和言語障礙不影響完成問卷評分；(6)患者及家屬知情同意；(7)不存在需精神科治療的嚴重精神疾病和嚴重的內(nèi)科并發(fā)癥；(8)排除腦梗死前已經(jīng)存在明確睡眠障礙疾病者。選取 2016-07—2017-06在本鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的符合標準的腦梗死患者，收集患者的臨床資料：年齡、性別、梗死部位、神經(jīng)功能缺損程度。合并睡眠障礙組，年齡(59.72±10.76)歲，不合并睡眠障礙組，年齡(56.42±9.34)歲。合并睡眠障礙組男17例，女13例，梗死部位在基底節(jié)區(qū)12例，腦干11例，額葉5例，丘腦2例，NIHSS評分平均6.6分，mRS評分平均1.6分。不合并睡眠障礙組男16例，女14例，梗死部位在基底節(jié)區(qū)15例，腦干10例，額葉1例，丘腦4例，NIHSS評分平均6.0分，mRS評分平均1.4分。2組患者在平均年齡、性別及梗死部位，神經(jīng)功能缺損評分，日常生活活動能力方面比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法應用匹茲堡失眠指數(shù)評價量表PSQI評分作為分組標準，≥7分的為合并睡眠障礙組，<7分為不合并睡眠障礙組，每組30例，對2組患者進行生活質(zhì)量量表SS-QOL、焦慮SAS，抑郁SDS自評量表、睡眠監(jiān)測的睡眠參數(shù)(見圖1)進行比較。

2　結(jié)果

2.1生活質(zhì)量評分結(jié)果合并睡眠障礙組與不合并睡眠障礙組相比生活質(zhì)量評分SS-QOL差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。合并睡眠障礙組在心理健康、社會家庭工作能力方面的生活質(zhì)量較不合并睡眠障礙組明顯降低。

2.2焦慮SAS，抑郁SDS自評量表評分結(jié)果合并睡眠障礙組焦慮和抑郁評定分數(shù)高于不合并睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3睡眠監(jiān)測參數(shù)的結(jié)果合并睡眠障礙組與不合并睡眠障礙組相比在睡眠參數(shù)的睡眠潛伏期時間、總睡眠時間、醒覺時間、醒覺次數(shù)、S1比例、S3+S4比例、REM比例、WASO百分比各方面有差異(見圖1)，而且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在快動眼睡眠潛伏期、S2期睡眠比例方面比較無明顯差異(P>0.05)(見表3)。

圖1　睡眠障礙患者睡眠監(jiān)測參數(shù)

項目合并睡眠障礙組不合并睡眠障礙組P值總分31 34±5 7839 23±6 34<0 05精力1 48±0 333 33±0 45<0 05家庭角色1 50±0 252 34±0 30<0 05社會角色1 23±0 581 82±0 70<0 05工作能力2 87±1 003 35±1 23<0 05情緒1 48±0 852 60±1 01<0 05個性1 23±1 342 78±1 45<0 05思維1 95±1 583 07±1 76<0 05自理能力3 78±1 123 90±1 01>0 05語言4 35±0 354 44±0 49>0 05上肢功能3 12±1 013 33±0 98>0 05視力4 50±0 284 71±0 11>0 05活動能力3 85±1 003 56±0 95>0 05

表2　合并睡眠障礙組與不合并睡眠障礙組焦慮SAS、抑郁SDS評分比較

表3　合并睡眠障礙組與不合并睡眠障礙組睡眠參數(shù)比較

3　討論

睡眠障礙是腦梗死常見的并發(fā)癥之一[3]，主要包括睡眠持續(xù)時間異常、睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂以及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，不利于腦梗死的恢復，影響腦卒中康復，使致殘率增加，生活質(zhì)量下降[4]，并且可以加重腦卒中危險因素，易造成卒中復發(fā)[5-6]，對于是否合并睡眠障礙的評價，可以應用匹茲堡失眠指數(shù)評價量表PSQI評定，該量表由主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠紊亂情況、使催眠藥物情況、日間功能障礙7方面組成，PSQI 評分≥7 分可作為診斷睡眠障礙的標準，我們應用此評分作為分組標準，區(qū)分是否合并腦梗死后睡眠障礙，并且對2組患者進行生活質(zhì)量量表評定SS-QOL，將其包括的腦卒中對精力，家庭角色，語言，活動能力，情緒，個性，自理能力，社會角色，思維，上肢功能，視力，工作勞動12方面的影響，每方面得分換算成5分制，相加后為總體生活質(zhì)量評分，滿分60分，得分越高表示損害越輕，生活質(zhì)量越好，經(jīng)比較得出合并睡眠障礙患者的生活質(zhì)量明顯低于不合并睡眠障礙患者，合并睡眠障礙者表現(xiàn)出更差的生活質(zhì)量，無論是在生存質(zhì)量總分，還是在其中的心理健康社會功能各個維度上與不合并睡眠障礙組者相比差異有統(tǒng)計學意義。因本研究選用的患者2組之間NIHSS及mRS評分無差異，在生活質(zhì)量評分的有關(guān)生理功能方面的評分，如自理能力，語言、上肢功能、視力影響，活動能力方面相比差別不大，但是在同樣的神經(jīng)功能障礙情況下，存在睡眠障礙組比不合并睡眠障礙組心理健康相關(guān)的方面，如情緒，個性，思維，社會能力，家庭角色，工作能力，精力，生活質(zhì)量總分方面存在差異，明顯下降?？梢?，合并睡眠障礙對腦梗死患者的生活質(zhì)量存在較大影響。同時對上述2組患者進行心理狀態(tài)方面的評估，應用抑郁自評量表SDS、焦慮自評量表SAS評定，以標準分≥50分為有抑郁焦慮癥狀，發(fā)現(xiàn)合并睡眠障礙的患者在不良心理方面得分明顯高于不合并睡眠障礙者，有較明顯的抑郁焦慮傾向，這與SS-QOL評分中的心理健康方面得分的差異相吻合。應用多導睡眠儀監(jiān)測睡眠參數(shù)，分析睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠各期的比例，可以準確地評價睡眠障礙的類型，進一步了解合并睡眠障礙者的睡眠障礙情況，為腦梗死后睡眠障礙的治療提供可靠的依據(jù)，經(jīng)分析比較得出合并睡眠障礙者睡眠時間明顯減少，睡眠效率明顯下降，睡眠潛伏期延長，覺醒次數(shù)及覺醒時間均增多，表現(xiàn)為多個睡眠參數(shù)的異常，總體睡眠質(zhì)量明顯不良。

研究表明腦梗死后睡眠障礙的發(fā)生機制可能有如下幾方面：(1)生理結(jié)構(gòu)的改變：腦梗死造成腦干、丘腦等與睡眠相關(guān)密切的腦組織受損、水腫，腦細胞功能障礙，能阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的傳導，引起睡眠障礙和結(jié)構(gòu)紊亂[7]。(2)生物化學的改變：神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)激素、細胞因子均參與睡眠的調(diào)節(jié)，腦梗死破壞大腦結(jié)構(gòu)和引起腦細胞缺血缺氧使神經(jīng)遞質(zhì)激素細胞因子等失衡，并且腦細胞缺血缺氧，細胞發(fā)生不可逆性損害，細胞膜釋放大量氨基酸，睡眠機制受到毒性作用的干擾，打破正常的睡眠-覺醒功能，均可導致睡眠障礙和結(jié)構(gòu)的紊亂，表現(xiàn)為睡眠減少及夜間睡眠質(zhì)量差、覺醒增多[8-9]。(3)情緒影響：腦梗死腦損傷后破壞了5-羥色胺和腎上腺素能神經(jīng)元傳導通路，使單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少，引起抑郁[10]；同時因日常生活能力下降，價值感和安全感消失，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀等不良情緒，均可嚴重影響睡眠。而失眠者夜間睡眠質(zhì)量差，從而造成次日感覺疲乏、嗜睡、情緒不良、社交功能下降等，進而影響次日的睡眠質(zhì)量[11-12]，從而行成一個惡性循環(huán)，進而使患者的生活質(zhì)量明顯降低。類似的研究表明腦梗死后合并睡眠障礙者對其生存質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，主要表現(xiàn)在體力、交流、日常生活能力、手功能及移動能力方面，與本研究結(jié)果一致。(4)軀體不適：卒中后肢體癱瘓、睡眠體位受限，感覺缺失，軀體疼痛，肌緊張、肩手綜合征等軀體不適癥狀也影響睡眠[13]。

在本研究表明在合并睡眠障礙組中睡眠結(jié)構(gòu)紊亂顯著，表現(xiàn)在睡眠潛伏期時間延長、總睡眠時間減少、醒覺時間次數(shù)增多、S1比例增大、S3+S4比例、REM比例減少。在睡眠結(jié)構(gòu)中深慢波睡眠(S3+S4比例)在增強免疫、康復疾病及預防疾病方面起著非常重要的作用，它的減少直接影響生活質(zhì)量及身體的康復等，其機制在于，在深睡眠期基礎代謝低，合成代謝加強，有益于能量的儲存和建立新的神經(jīng)突觸聯(lián)系，影響神經(jīng)系統(tǒng)的康復，在此期有利于增強宿主防御體系的免疫功能，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細胞介素-1β(1L-1β)達到高峰，促進各個組織器官的自我修復，增強機體產(chǎn)生抗體的能力，強化宿主防御體系，有助于精力及體力的恢復。所以腦梗死后睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，S3+S4 期睡眠比例的明顯縮短，不利于卒中的康復，進而影響生活質(zhì)量，總體生活質(zhì)量評分明顯下降。

睡眠障礙嚴重影響著患者的生活質(zhì)量[14]，本研究通過生活質(zhì)量SS-QOL評分，睡眠參數(shù)比較，SDS，SAS評分對腦梗死后睡眠障礙患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂類型、焦慮抑郁情況及生活質(zhì)量進行評估，盡管樣本數(shù)量較少，但是發(fā)現(xiàn)腦梗死后合并睡眠障礙患者存在更明顯的睡眠結(jié)構(gòu)的變化，更顯著的焦慮和抑郁情緒，更差的生活質(zhì)量，尤其是與心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面，不利于疾病的康復，針對腦梗死合并睡眠障礙進行針對性治療對提高腦梗死后生活質(zhì)量及康復有一定意義。

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