魏　恒

華潤武鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 43000

顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是目前治療寬頸動(dòng)脈瘤的常用方法，目前市面上使用的顱內(nèi)支架種類較多，主要分為激光雕刻支架Neuform、solitaire、Enterprise和編制支架LEO plus、LVIS、Pipeline等。LVIS支架是一種新型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞輔助支架，采用編織閉環(huán)設(shè)計(jì)，具有良好的順應(yīng)性和貼壁性，有相對較高的金屬覆蓋率(介于血流導(dǎo)向裝置與常規(guī)支架之間)，得到越來越多的神經(jīng)外科介入醫(yī)生的認(rèn)可[1]。本文回顧性分析了華潤武鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科近年來使用LVIS支架治療寬頸動(dòng)脈瘤的臨床資料。

1　資料和方法

1.1一般資料回顧性分析華潤武鋼總醫(yī)院2015-08—2017-02使用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞寬頸動(dòng)脈瘤病例26例，男 11例，女 15例，年齡46～73(54±9)歲。單發(fā)22 例，多發(fā)4 例，共31個(gè)動(dòng)脈瘤，采用LVIS支架治療的寬頸動(dòng)脈瘤(頸寬>4 mm或瘤體/瘤頸<2)為26個(gè)。26例患者中以蛛網(wǎng)膜下腔出血入院為19例，均行頭顱DSA確診；7例未破裂患者因?yàn)槠渌膊⌒蓄^顱MRA后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，行頭顱DSA檢查確診。19例蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)性動(dòng)脈瘤，入院時(shí)Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。

1.2治療方法術(shù)前準(zhǔn)備：未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物至少3 d，用量為拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前6 h 口服負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，即阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，部分破裂動(dòng)脈瘤患者為術(shù)中釋放LVIS支架前靜脈應(yīng)用替羅非班，術(shù)后替羅非班4 mL/h靜脈泵入維持24 h。

患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每天服用氯吡格75 mg+拜阿司匹林100 mg，3個(gè)月后僅長期服用拜阿司匹林100 mg/d。手術(shù)操作過程基本同常規(guī)顱內(nèi)支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤術(shù)，術(shù)中支架均采用半釋放或后釋放。其中16例患者術(shù)中采用“壓縮”技術(shù)。

1.3隨訪及療效評價(jià)方法采用 Raymond分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)栓塞結(jié)果，評估術(shù)后即刻及術(shù)后3～12個(gè)月栓塞結(jié)果，術(shù)后隨訪均予以頭顱DSA檢查。Ⅰ級為動(dòng)脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈；Ⅱ級為動(dòng)脈瘤頸有造影劑充盈；而瘤體無造影劑充盈；Ⅲ級為動(dòng)脈瘤體有造影劑充盈。RaymondⅠ～Ⅱ級栓塞即能大大降低動(dòng)脈瘤破裂的概率，為栓塞有效。同時(shí)觀察有無支架移位，支架內(nèi)狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。

根據(jù)改良Rankin量表(mRS)評估療效情況，即0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成經(jīng)常從事的活動(dòng)；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能生活自理而不需幫助；3分：中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走無需協(xié)助；4分：重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走以及不能照顧自己的日常生活；5分：嚴(yán)重殘障，臥床不起，大小便失禁，需持續(xù)護(hù)理和照顧；6分：死亡。按患者的恢復(fù)情況，以4～5 分定為致殘，并計(jì)算致殘率[致殘率(%)=手術(shù)及圍手術(shù)期治療所致患者殘疾病例數(shù)/總例數(shù)×100%]。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后即刻結(jié)果26個(gè)行LVIS支架輔助栓塞治療的寬頸動(dòng)脈瘤，術(shù)中支架均完全釋放，置入成功率100%。術(shù)后即刻DSA造影(Raymond分級)I級17例，Ⅱ級8例，Ⅲ級1例。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥1例，為手術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)腦梗死，患者偏癱，立即予以抗氧自由基，改善微循環(huán)治療及康復(fù)治療近3個(gè)月后，患者偏癱癥狀明顯改善。肌力恢復(fù)到Ⅳ級(mRS 2分)。根據(jù)術(shù)中操作過程及術(shù)后DSA隨訪，考慮術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷大腦中動(dòng)脈分支血管引起血管痙攣，術(shù)后即刻造影顯示分支血管顯影滯后，術(shù)后隨訪造影顯示分支血管閉塞。但隨訪無支架內(nèi)狹窄。

2.2隨訪結(jié)果26例患者均隨訪3～12(7.6±2.1)個(gè)月。術(shù)后即刻造影Raymond Ⅰ級患者在術(shù)后隨訪中無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。Raymond Ⅱ級患者在術(shù)后隨訪中無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。其中4例患者術(shù)后隨訪轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆ㄈ?，Raymond Ⅲ級患者術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。

所有患者出院時(shí)mRS評分為0～2分?；颊唠S訪過程中均無動(dòng)脈瘤再發(fā)破裂出血及出院后再發(fā)大面積腦梗死事件。

2.3典型病例患者女性，62歲，因“突發(fā)頭痛伴意識不清2 h”入院。術(shù)前頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1A)。入院后急診性頭顱DSA檢查示后交通動(dòng)脈瘤(圖1B)。急診性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)中予以LVIS支架輔助栓塞，術(shù)中透視示LVIS支架展開良好(圖1C)，栓塞后造影顯示后交通動(dòng)脈瘤栓塞完全，后交通動(dòng)脈顯影良好(圖1D)。術(shù)后半年患者復(fù)查頭顱DSA顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞，動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)(圖1E)。

3　討論

顱內(nèi)血管支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是目前治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤常用的技術(shù)方法。早期使用激光雕刻的開環(huán)支架，以后出現(xiàn)了激光雕刻的閉環(huán)支架，近年來出現(xiàn)的編織型閉環(huán)支架和血流導(dǎo)向裝置，極大的提高了動(dòng)脈瘤的栓塞成功率，降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。

理想的顱內(nèi)血管支架既要有良好的顱內(nèi)血管順應(yīng)性、良好徑向支撐力，同時(shí)能有一定的血流導(dǎo)向作用，而且術(shù)中的操作過程中顯影清晰。LVIS支架是Microvention公司研制的一種新型密網(wǎng)編織型顱內(nèi)血管支架，與其他血管支架比較，其主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)LVIS支架的新型編制方式顯著提高了支架的徑向支撐力[2]，較傳統(tǒng)支架有更好的血管貼壁性。(2)LVIS專用支架導(dǎo)管較其他導(dǎo)管細(xì)，增加支架導(dǎo)管的到位成功率。(3)產(chǎn)品說明書標(biāo)明該支架原始金屬覆蓋率為22%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)支架的6%～10%的金屬覆蓋率，有更好的血流導(dǎo)向作用。WANG等[3]的研究表明，單個(gè)LVIS支架比2個(gè)Enterprise支架套疊使用造成更多的血流流量減少，但比血流導(dǎo)向裝置少。盡管如此，但雙LVIS支架所產(chǎn)生的血流導(dǎo)向作用較血流導(dǎo)向裝置設(shè)備的血流轉(zhuǎn)移效果更好。(4)LVIS支架網(wǎng)眼直徑約為1 mm，明顯小于傳統(tǒng)支架2.5～4.0 mm的網(wǎng)眼直徑，其在支架輔助栓塞微小動(dòng)脈瘤手術(shù)中的優(yōu)勢明顯。小網(wǎng)孔可降低彈簧圈解脫后逃逸，提高動(dòng)脈瘤完全栓塞率。有研究證明，當(dāng)血流可以通過的支架網(wǎng)孔面積與支架的金屬網(wǎng)格圍成的菱形面積之比值<0.6時(shí)，就能使流經(jīng)支架進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流發(fā)生明顯衰減，從而促使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成[4]。(5)支架體部的兩根顯影金屬絲造成其獨(dú)特的全長可視性，使其在支架釋放過程中更有技術(shù)性和靈活性，能實(shí)時(shí)的顯示支架釋放后的張開情況，同時(shí)也為術(shù)中操作“壓縮”技術(shù)和“燈籠”技術(shù)提供了影像保證[5-7]?！皦嚎s技術(shù)”、“燈籠技術(shù)”可使瘤頸部支架向瘤腔突入，增加瘤頸處的金屬覆蓋率并將寬頸動(dòng)脈瘤“塑形”為窄頸動(dòng)脈瘤。這樣既保護(hù)了載瘤動(dòng)脈，也維持了分叉部正常的解剖結(jié)[8]。本組患者中術(shù)后即刻DSA造影(Raymond分級)Ⅰ級16例(64%)，Ⅱ級7例(28%)，Ⅲ級2例(8%)。文獻(xiàn)報(bào)道Raymond Ⅰ級和Ⅱ級術(shù)后再出血率0.8%，因此可以認(rèn)為術(shù)后即刻DSA造影Raymond Ⅰ級和Ⅱ級為有效栓塞[9]，本組有效栓塞率為92%。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道LVIS支架栓塞有效率波動(dòng)較大，在一項(xiàng)對4 039例患者共4 238個(gè)動(dòng)脈瘤使用Neuroform支架和Enterprise支架栓塞的研究中，平均隨訪14個(gè)月后，有69%的患者達(dá)到完全栓塞。本組隨訪完全栓塞率明顯高于次研究結(jié)果[10]。并且在隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者隨訪結(jié)果由RaymondⅡ級轉(zhuǎn)變?yōu)镽aymond Ⅰ級。分析原因可能與LVIS支架高金屬覆蓋率、小網(wǎng)孔引起血流改變，引起血栓形成有關(guān)。CHO等[11]報(bào)道37例行LVIS支架輔助栓塞術(shù)后瘤頸殘余動(dòng)脈瘤，半年隨訪時(shí)36例瘤頸完全閉塞。國內(nèi)于嘉[12]張波等[13]報(bào)道應(yīng)用LVIS支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤即使療效及短期隨訪均良好。相關(guān)研究[14-15]顯示，LVIS支架中期隨訪的完全栓塞率高達(dá)84.3%，而Neurofonn支架和Enterprise支架則分別約61.1%和74.7%。并且隨訪分析LVIS支架發(fā)生術(shù)后位移幾率明顯小于Enterprise支架[16]。

圖1A：術(shù)前頭顱CT；B：術(shù)前頭顱DSA；C：術(shù)中支架透視；D：術(shù)后即刻造影；E：術(shù)后半年復(fù)查

支架內(nèi)狹窄是支架輔助栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥，LVIS支架內(nèi)狹窄與血管內(nèi)皮增生、動(dòng)脈硬化、對支架金屬過敏、抗血小板藥物的使用、術(shù)中支架釋放后展開不全及術(shù)者的操作手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[17]。本組病例中術(shù)中及術(shù)后隨診均未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄。但有相關(guān)研究表明支架釋放后展開不充分和貼壁差是引起支架內(nèi)狹窄的主要原因[18-19]。同時(shí)LVIS全長可視性和可回收的特性，讓我們可以在釋放不佳時(shí)回收后再調(diào)整釋放，以達(dá)到最佳釋放效果。但在調(diào)整過程中支架反復(fù)與血管內(nèi)皮的接觸也可能誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮增生，增加支架內(nèi)狹窄風(fēng)險(xiǎn)。另外LVIS支架的“壓縮”技術(shù)和“燈籠”技術(shù)在提高動(dòng)脈瘤栓塞成功率的同時(shí)，也極大的增加了支架的金屬覆蓋率，金屬覆蓋率的增加也是誘發(fā)血管內(nèi)血栓形成的因素。因此術(shù)者術(shù)中操作技巧及經(jīng)驗(yàn)與術(shù)后支架內(nèi)狹窄發(fā)生率有一定的相關(guān)性。對于支架釋放不佳，除術(shù)中回收調(diào)整后再釋放到最佳位置的方法外，也可使用高順應(yīng)性球囊后擴(kuò)使支架釋放滿意。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道LVIS支架內(nèi)狹窄在長期隨訪過程中可自行部分緩解，因此對于無癥狀支架內(nèi)狹窄建議保守治療，定期隨訪[20-21]。

本回顧性分析表明LVIS支架輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤安全有效，其短期隨訪顯示其預(yù)后良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。但本分析研究樣本少，隨訪時(shí)間短，其長期的治療療效及安全性仍需進(jìn)更一步的研究。

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