李楠

（大慶油田乘風(fēng)醫(yī)院兒科，黑龍江大慶 163411）

負(fù)壓封閉引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是一種對前表面創(chuàng)傷進(jìn)行處理、深部引流的全新治療方法，其通過使用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽的泡沫敷料對皮膚或軟組織缺損形成的創(chuàng)傷面進(jìn)行覆蓋或填充，而后使用生物半透膜封閉形成一個(gè)密閉的空間，然后適用可控負(fù)壓連接引流管，促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，在各類急慢性復(fù)雜創(chuàng)面得修復(fù)治療中取得了良好效果。近年來，由于車禍、意外砸傷等造成的小兒下肢軟組織缺損時(shí)有發(fā)生，因?yàn)槠つw以及軟組織缺損面積大且創(chuàng)面污染程度嚴(yán)重，通常無法直接進(jìn)行手術(shù)治療，需要對患兒創(chuàng)面進(jìn)行處理后，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長，進(jìn)而為后期的繼續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。在該次研究中，該研究選取了2016年3月—2018年4月間該院收治的34例下肢軟組織缺損的患兒作為研究對象，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流對創(chuàng)面進(jìn)行治療后進(jìn)行外科換藥或者整形修復(fù)，并進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，取得了較為顯著地治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的34例下肢軟組織缺損的小兒作為研究對象，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流對創(chuàng)面進(jìn)行治療后進(jìn)行外科換藥或者整形修復(fù)，并進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，其中男 19例，女 15例，年齡 3～12歲，平均年齡（5.13±2.41）歲，車禍傷24例，機(jī)器碾壓7例，其他傷害3例；創(chuàng)傷部位：下肢多處損傷8例、小腿處損傷7例、腳踝部位損傷11例、足部損傷8例，合并骨折患者13例；創(chuàng)傷面積 2.7 cm×8.1 cm～17 cm×21 cm，平均面積（12.4×17.2）cm2。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 患兒進(jìn)行全身麻醉之后采用合適的體位，對患兒創(chuàng)傷面進(jìn)行充分清理，徹底去除創(chuàng)傷部位的壞死組織，對于合并骨折的患兒進(jìn)行骨折復(fù)位固定，保護(hù)患兒的創(chuàng)傷面避免二次感染，特別要注意防止血管和骨骼外露。根據(jù)創(chuàng)傷面的大小調(diào)整VSD敷料，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)為敷料能夠完全覆蓋創(chuàng)傷面，并超出2 cm左右。使用生物透性膜完全覆蓋敷料并進(jìn)行適度按壓，使之緊貼患兒皮膚，確保創(chuàng)面敷料以及生物透性膜與整個(gè)創(chuàng)傷面貼合嚴(yán)密，之后連接中心負(fù)壓吸引設(shè)備，進(jìn)行持續(xù)性的負(fù)壓吸引，壓力設(shè)置為0.02～0.04 kPa。根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗生素抗感染治療。患兒術(shù)后需進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測，返回病房后給予氧飽和度＞90%的低流量吸氧，進(jìn)行靜脈留置針護(hù)罩固定和肢體約束，在患兒生命體征平穩(wěn)后，氧飽和度調(diào)整為＞95%?；純航邮?～7 d的治療后拆除創(chuàng)面的VSD敷料，觀察創(chuàng)面肉芽的生長情況，進(jìn)行外科換藥或擇期進(jìn)行植皮手術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 患兒術(shù)后護(hù)理應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)性化護(hù)理，不可一概而論，主要包括：⑴引流管護(hù)理：術(shù)后返回病房時(shí)應(yīng)當(dāng)立即將引流管和中心負(fù)壓裝置進(jìn)行連接并觀察敷料是否出現(xiàn)塌陷貼附于皮膚、引流液是否能夠正常被吸出，而后將引流管進(jìn)行充分固定，避免脫落或位移。有效負(fù)壓引流的標(biāo)準(zhǔn)為引流通暢，引流管內(nèi)液體正常流動(dòng)，創(chuàng)面敷料有明顯塌陷并貼服與創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)凸顯于輔料內(nèi)，敷料干燥無液體積聚。一旦出現(xiàn)敷料無負(fù)壓或者少負(fù)壓的情況，應(yīng)當(dāng)立即按照中心負(fù)壓裝置—沖洗管—敷料—負(fù)壓引流管—負(fù)壓接瓶的順序進(jìn)行逐一檢查并按照處置方案進(jìn)行處理。⑵引流液觀察：沖洗液必須連接放置在高位的引流管，沖洗液為生理鹽水，快速沖洗時(shí)，用量為500～1 000 mL，2～4 h 內(nèi)滴完，慢速沖洗時(shí)，用量為 1 000～1500 mL，用時(shí)大約為24 h。負(fù)壓引流瓶進(jìn)過高效殺菌消毒后連接置于低位的引流管，引流瓶必須每日進(jìn)行更換。對各類引流管粘貼標(biāo)簽進(jìn)行提示，并懸掛溫馨提示卡，避免操作混亂。密切關(guān)注患兒引流液，在考慮創(chuàng)面活動(dòng)行出血的情況下，一旦出血量超過300 mL/h，必須及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生進(jìn)行處理。每日定會巡檢病房，并對引流管進(jìn)行間斷擠壓，幫助血塊等異物的排出，準(zhǔn)確記錄24 h內(nèi)的沖洗液引流量。⑶肢體安全護(hù)理：將患肢放置于功能位并抬高約30°以利于肢體血液回流，使用石膏或者支具進(jìn)行患肢外固定的患兒，必須密切關(guān)注患肢末梢皮膚的血液循環(huán)情況。使用約束帶時(shí)注意沒個(gè)2 h調(diào)整一次約束帶。指導(dǎo)患兒家屬在不影響穿棉引流的前提下，對患兒的下肢或足部進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。向患兒家屬詳細(xì)講解壓瘡的預(yù)防措施以及護(hù)理要求，定時(shí)翻身，重點(diǎn)關(guān)注骶尾部和足跟部等壓瘡高發(fā)、易發(fā)部位，防止壓瘡發(fā)生。⑷疼痛護(hù)理：皮膚或軟組織創(chuàng)傷通常伴隨著重度疼痛，患兒疼痛耐受度較低，往往會出現(xiàn)多動(dòng)、哭鬧、拒絕治療的情況，同時(shí)血管痙攣會導(dǎo)致疼痛加劇，嚴(yán)重者會形成血栓加重病情。因此，在治療過程中應(yīng)當(dāng)注意觀察患兒的疼痛程度，適時(shí)采用游戲、玩具等方法來轉(zhuǎn)移患兒的注意力，分散對疼痛的關(guān)注程度，必要時(shí)可以遵照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。在負(fù)壓引流的早期，受負(fù)壓吸引的影響，疼痛感往往會加劇，這是可以適當(dāng)降低吸引壓力。⑸出院健康指導(dǎo)：患兒康復(fù)出院后，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)家屬進(jìn)行瘢痕的預(yù)防，可以采用彈力繃帶加壓包扎患兒的受創(chuàng)部位來抑制瘢痕的增生，需要注意包扎的壓力，松緊程度以能夠伸進(jìn)一指為宜，每日應(yīng)當(dāng)適時(shí)進(jìn)行放松解壓，時(shí)間不得超過1 h，連續(xù)使用6個(gè)月～1年，同時(shí)使用藥物預(yù)防瘢痕的生成。指導(dǎo)家屬幫助患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期進(jìn)行電話回訪，為期6個(gè)月。

2 結(jié)果

經(jīng)過5～7 d的負(fù)壓封閉引流治療，敷料拆除后，有1例患兒出現(xiàn)了骨外露，3例有感染癥狀，5～7 d更換一次VSD敷料，共更換2～3次，24例患兒在創(chuàng)傷面完全覆蓋新鮮肉芽后進(jìn)行了皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)或游離植皮，6例患兒根據(jù)創(chuàng)傷面的恢復(fù)情況改為外科換藥，10 d后創(chuàng)傷面愈合，出院后隨訪6個(gè)月，未發(fā)生感染以及瘢痕粘連導(dǎo)致的下肢功能障礙。

3 討論

小兒下肢軟組織損傷是兒童常見的外傷疾病，通常是由于車禍或者機(jī)器砸傷等原因造成的，這類創(chuàng)傷的創(chuàng)面往往污染嚴(yán)重，創(chuàng)傷面也比較大，不易于愈合，通常需要清創(chuàng)換藥甚至進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)或植皮手術(shù)，因此有效的保護(hù)患兒創(chuàng)傷面并防止感染就顯得尤為重要，在該次研究中所采用的VSD治療在患兒創(chuàng)傷面的處理和后續(xù)治療中發(fā)揮著非常重要的作用。

相較于傳統(tǒng)的包扎治療，VSD技術(shù)的優(yōu)勢非常明顯：（1）閉合性的敷料能夠有效阻隔外部環(huán)境微生物的侵入，抑制細(xì)菌的數(shù)量，防止創(chuàng)傷面出現(xiàn)感染，影響治療。（2）VSD技術(shù)能夠保持患兒創(chuàng)傷面的良好濕潤狀態(tài)，有利于細(xì)胞的增殖，促進(jìn)各種生長因子的有效釋放，從而加快創(chuàng)面的愈合和新鮮肉芽的生長。（3）調(diào)節(jié)創(chuàng)傷面的氧張力，有利于毛細(xì)血管的生成。同時(shí)，需要考慮，接受治療的人群全部為小兒，自身的控制能力較差，因此需要家屬能夠全面參與到治療和護(hù)理中，在醫(yī)護(hù)人員和家屬的密切配合之下，才能夠真正發(fā)揮VSD的治療優(yōu)勢，為患兒的康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流治療小兒下肢軟組織缺損能夠有效提高患兒皮膚軟組織的愈合，減少感染病例的發(fā)生，顯著縮短住院時(shí)間并降低肢體功能障礙的發(fā)生率，對小兒下肢軟組織缺損的治療護(hù)理具有顯著的臨床意義。