王小龍

（貴州省紫云苗族布依族自治縣猴場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，貴州安順 550802）

股骨頸骨折是骨外科多發(fā)于老年人的常見(jiàn)病[1]。隨著人口老齡化加劇，股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸上升。既往的皮牽引治療，穿“⊥”字鞋保守治療僅適用于Garden I型和Garden II型骨折，需臥床6～8周，8周后逐漸在床上坐起，不能盤腿而坐；3個(gè)月后方可扶雙腋杖下地活動(dòng)，但患肢不能負(fù)重行走。并發(fā)癥多，病死率高。近年來(lái)，大多數(shù)醫(yī)生采用手術(shù)治療，由于手術(shù)內(nèi)固定能明顯降低病死率及致殘率，在無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證的情況下，可靠的內(nèi)固定能使患者肢體及全身盡早得到功能鍛煉。其中，特別適合基層衛(wèi)生院開展的有DHS內(nèi)固定術(shù)和空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)。該院從2013年1月—2018年1月，收治了35例股骨頸骨折病人作研究對(duì)象，分別采用DHS與空心加壓螺釘聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定、單純空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，觀察出上述兩種手術(shù)方法效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院共收治的35例股骨頸骨折患者。其中男15例，女20例，年齡55～80歲，平均年齡67.5歲；新鮮骨折34例，陳舊性骨折1例；頭下型骨折1例，經(jīng)頸型26例，基底型骨折8例；經(jīng)X線正位片診斷：GardenII型 3例，GardenIII型 26例，GardenIV型 6例。所有患者均用閉合復(fù)位內(nèi)固定。采用DHS與空心加壓螺釘聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定17例；采用單純空心加壓螺釘內(nèi)固定18例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者入院后即平臥骨牽引床跟骨持續(xù)牽引3～5 d，拍床旁X線片示骨折已復(fù)位，準(zhǔn)備手術(shù)。

1.2.2 DHS聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù) 連續(xù)硬膜外麻醉下手法復(fù)位，C型臂正側(cè)位透視，如骨折復(fù)位良好，股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)切口，分離至大粗隆及下方骨面；螺紋克氏針定位，從股骨大粗隆下方約3 cm處經(jīng)股骨頸中央至股骨頭方向打入，再透視位置滿意后，為防止股骨頭旋轉(zhuǎn)移位將另一導(dǎo)針從第一枚上方2.5 cm處平行打入。選用合適的DHS螺釘和滑槽鋼板，一支空心加壓螺釘防股骨頭旋轉(zhuǎn)。

單純空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù) 麻醉、切開過(guò)程，導(dǎo)針定位同DHS聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù);復(fù)位滿意后用三支空心加壓螺釘呈“∵”型固定。

1.2.3 術(shù)后處理 上述兩種手術(shù)方法內(nèi)固定后，均穿“⊥”字鞋保持患肢中立位，骨質(zhì)較好，固定可靠的，即可床上坐起，預(yù)防背臀部褥瘡，盡早收縮股四頭肌，活動(dòng)踝膝關(guān)節(jié)，但禁止盤腿、內(nèi)外旋患肢，必須醫(yī)護(hù)人員幫助翻身[2]，根據(jù)情況逐漸扶雙腋杖下床活動(dòng)，從患肢不負(fù)重過(guò)渡到漸進(jìn)負(fù)重。X線示骨折愈合后棄杖行走，最大程度的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)及整體功能。

2 結(jié)果

35例患者中，采用DHS聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為2 h，平均出血量約50 mL；單純空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為1.5 h，平均出血量約20 mL；術(shù)后對(duì)35例患者都進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間8個(gè)月～5年，平均隨訪時(shí)間2.83年，所有患者骨折完全愈合，無(wú)一例內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂，患肢功能恢復(fù)至骨折前狀態(tài)。

3 討論

3.1 DHS聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn)

DHS螺釘與滑槽鋼板具有滑動(dòng)加壓，動(dòng)靜結(jié)合，螺紋較深，釘尖在松質(zhì)骨內(nèi)較穩(wěn)定，主釘?shù)幕袡C(jī)制可避免釘尖穿透股骨頭，結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，可維持頸干角不易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，患肢負(fù)重時(shí)骨折端產(chǎn)生的剪力轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦鄱思訅簯?yīng)力，促進(jìn)骨折愈合。股骨頸基底部骨折由于骨折線接近大轉(zhuǎn)子，外側(cè)骨質(zhì)較薄，采用DHS內(nèi)固定術(shù)鋼板可承受大轉(zhuǎn)子處應(yīng)力，避免單純加壓空心螺釘所致疲勞骨折發(fā)生。單純DHS內(nèi)固定股骨頭可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)，影響骨折愈合，畸形愈合或不愈合,所以聯(lián)合用空心加壓螺釘防旋轉(zhuǎn)[3]。DHS內(nèi)固定術(shù)相對(duì)單純空心螺釘固定來(lái)說(shuō)，操作較為復(fù)雜，手術(shù)切口較大，分離軟組織較多，出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。

3.2 單純空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

空心加壓螺釘具有很強(qiáng)的靜態(tài)加壓作用，螺釘較細(xì)，對(duì)骨質(zhì)損傷小，切口小，軟組織分離較少，術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間較短，操作較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血較少。釘尖螺紋較淺，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者易出現(xiàn)退釘現(xiàn)象，可出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形愈合或不愈合。

3.3 注意事項(xiàng)

患者入院后爭(zhēng)取時(shí)間牽引患肢，盡早恢復(fù)受壓的血管，減輕骨折端疼痛，采用跟骨骨牽引，保持中立位，牽引重量6～10 kg，根據(jù)患肢肌肉發(fā)達(dá)程度適當(dāng)加減，牽引時(shí)間3～5 d，牽引期間注意防褥護(hù)理，預(yù)防下肢血栓形成，檢查全身情況，暢通二便，積極治療基礎(chǔ)性疾病如高血壓，糖尿病，改善心肺功能，戒煙酒等。術(shù)前持續(xù)骨科備皮3 d。肉眼觀察至患肢與健肢等長(zhǎng)，拍床旁X線片示骨折已復(fù)位，準(zhǔn)備手術(shù)。通過(guò)持續(xù)骨牽引，多數(shù)能達(dá)到理想復(fù)位，減少術(shù)中復(fù)位時(shí)間；從病房移至手術(shù)臺(tái)患肢始終保持中立位牽引，避免發(fā)生骨折再移位。連續(xù)硬膜外麻醉均取坐位穿刺，盡量減少翻動(dòng)患者導(dǎo)致骨折移位及損傷股骨頸供血血管。術(shù)中透視如復(fù)位不滿意，需手法復(fù)位。手法復(fù)位技巧：“助手按壓兩髂前上棘固定骨盆，術(shù)者站于患側(cè)，一手持小腿下段，將另一前臂橫置于腘窩部，使膝、髖關(guān)節(jié)屈曲60°～90°位，然后用力向前提牽，同時(shí)將大腿內(nèi)旋、外展逐步伸直，即可復(fù)位?！?/p>

打入定位導(dǎo)針力爭(zhēng)一次成功，不管DHS內(nèi)固定還是單純空心加壓螺釘內(nèi)固定，都選2.5 mm×250 mm螺紋克氏針，大小長(zhǎng)短合適，而且避免擴(kuò)大釘孔時(shí)導(dǎo)針退出造成麻煩。采用單純?nèi)Э招募訅郝葆攦?nèi)固定，三支空心加壓螺釘呈“∵”型固定具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)同時(shí)又有加壓骨折端的作用；臨床上有用兩支空心加壓螺釘固定和三支空心加壓螺釘呈“∴”型固定的，但穩(wěn)定性肯定不如三支空心螺釘呈“∵”型固定的強(qiáng)，因?yàn)楣晒穷i骨折采用單純空心加壓螺釘內(nèi)固定后，骨折線上部是以張應(yīng)力為主，下部是以壓應(yīng)力為主，上方兩支螺釘對(duì)抗張應(yīng)力比呈“∴”型固定上方僅一支螺釘?shù)男g(shù)式為強(qiáng)；此外股骨頸骨折采用單純空心加壓螺釘內(nèi)固定時(shí)，如果 3枚螺釘采用“∴”型固定排列，小轉(zhuǎn)子下緣附近的外側(cè)皮質(zhì)骨要鉆兩個(gè)較粗的螺釘孔，加上定位過(guò)程中導(dǎo)針?lè)磸?fù)調(diào)整，可能另外還有多個(gè)導(dǎo)針孔，這些孔洞對(duì)抗張應(yīng)力的強(qiáng)度明顯下降，在螺釘孔附近形成相對(duì)薄弱區(qū)，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折。所以強(qiáng)調(diào)采用“∵”型固定。近端兩支螺釘頭部處骨皮質(zhì)很薄，需加防沉墊圈防止頭部沉入松質(zhì)骨內(nèi)造成固定松動(dòng)，遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較厚，不需加防沉墊圈。三支以上單純空心加壓螺釘內(nèi)固定對(duì)骨質(zhì)和血供造成更多的破壞，內(nèi)固定物必定是異物，會(huì)增加骨折不愈合和感染概率。

DHS螺釘亦為中空螺釘，能有效降低股骨頭內(nèi)壓力，緩解疼痛，有利于骨折愈合，在運(yùn)用組合鉸刀擴(kuò)孔時(shí)產(chǎn)生的碎骨屑，起到了良好的自體骨移植作用[4]。

DHS螺釘和空心加壓螺釘?shù)穆菁y都要跨過(guò)骨折線，否則起不到加壓骨斷端作用而影響骨折愈合[5]。釘尖最好達(dá)股骨頭軟骨下5～10 mm處而不穿出關(guān)節(jié)面，關(guān)閉切口前向不同方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查有無(wú)摩擦感，發(fā)現(xiàn)釘頭穿出股骨頭及時(shí)補(bǔ)救。

綜上所述，股骨頸骨折為農(nóng)村常見(jiàn)病之一，多見(jiàn)于老年人。農(nóng)村老年病人發(fā)生股骨頸骨折后，如不及時(shí)采取手術(shù)治療將致殘致死率高，如轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院換髖則報(bào)銷比例低，自負(fù)費(fèi)用高，家屬不便就近照顧，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。該院為了解決老百姓看病難、看病貴問(wèn)題，近年來(lái)努力開展DHS聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)和單純空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)觀察，這兩種手術(shù)方式效果良好，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有1例患者是長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的陳舊性骨折，都已愈合，可能與術(shù)式選擇，固定牢靠，盡可能少破壞局部血運(yùn)，早期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捰嘘P(guān)。這兩種術(shù)式適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，能有效提高患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。