王振軍

盆底是一個不可分割的整體，盆底疾病涉及結(jié)直腸外科、婦科及泌尿科。依靠科學(xué)可靠的基礎(chǔ)和臨床研究以及多學(xué)科診療模式(multiple disciplinary team，MDT)，婦科及泌尿科的盆底疾病的診療水平有了長足的進步。本文對結(jié)直腸盆底外科的難點問題進行闡述，希望和同道共同探討以推動結(jié)直腸盆底外科的進步。

一、結(jié)直腸盆底外科——老題材的新解法

盆底是一個由肌肉及韌帶將膀胱尿道、陰道子宮和直腸肛門聯(lián)系在一起，受復(fù)雜神經(jīng)控制的具有精密功能的整體。結(jié)直腸肛門外科的迅速發(fā)展，推動了外科和肛腸科醫(yī)師對盆底復(fù)雜結(jié)構(gòu)、精密功能的認識，也使外科醫(yī)師更深入地了解到，過去認為不起眼的“小毛病”其實可能更加復(fù)雜，可能與復(fù)雜的盆底整體功能相關(guān)，比如出口梗阻型便秘、直腸脫垂、直腸前突、大便失禁、肛門痙攣、肛門疼痛都可能或多或少地涉及盆底功能異?；蚍Q盆底功能障礙。

盆底任何一組器官的功能障礙均不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的。盆底疾病涵蓋了泌尿外科、婦科和結(jié)直腸外科三大領(lǐng)域。實際上，結(jié)直腸盆底外科目前的發(fā)展還是落后于婦產(chǎn)科和泌尿外科相關(guān)學(xué)科的發(fā)展?；趮D科和泌尿外科發(fā)展而來的婦科泌尿?qū)W會(International Urogynecological Asssociation,IUGA)和國際尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)帶動了婦科泌尿?qū)W的發(fā)展并成為一個國際公認的新學(xué)科。婦科泌尿?qū)W發(fā)展迅速，其做法和經(jīng)驗非常值得我們外科同道學(xué)習(xí)，比如其對相關(guān)疾病的研究，包括檢查、癥狀的定量診斷和分級、手術(shù)治療方式的探索等都比較深入[1-2]。

因此，盆底外科事實上已經(jīng)成為跨外科、婦科、泌尿科的，還涉及神經(jīng)、肌肉、病理、心理、康復(fù)專業(yè)的新學(xué)科，并逐漸以整體概念形成新的學(xué)科，即盆底外科。雖然目前看，不同國家和地區(qū)對其認識還不一致，但盆底外科涉及多學(xué)科、多專業(yè)的復(fù)雜性還是得到大家共識的。

結(jié)直腸盆底外科是老題材、老毛病的新解法，雖然從已有的臨床效果看，還遠遠不能算是萬應(yīng)良藥。但重視盆底外科是一個重大的進步，當我們把傳統(tǒng)病癥的發(fā)生機制，引入盆底外科的新角度，將能使我們從更全面的角度、更系統(tǒng)地探索研究和理解這些常見結(jié)直腸外科疾病的發(fā)生和發(fā)展機制，也更深入地探索盆底外科的解剖、肌肉神經(jīng)的生理和病理、放射學(xué)和神經(jīng)功能影響等方方面面。

二、結(jié)直腸盆底外科疾病和診治需要更科學(xué)的研究和更規(guī)范的界定

盡管結(jié)直腸盆底外科得到多數(shù)外科和肛腸科醫(yī)師的認可，但在實際工作中，大家更傾向于概念應(yīng)用的模式，因為其復(fù)雜性和綜合性非常強，我們還缺少真正專業(yè)的富有經(jīng)驗的人才。我們對相關(guān)的各個疾病，還缺乏真正可靠的基礎(chǔ)和臨床研究，包括針對性的解剖、生理和病理研究，對復(fù)雜而又模糊的臨床綜合征也缺乏準確的界定，缺少可重復(fù)的分級分度和手術(shù)規(guī)范。另外一個方面，我們還同時在開展各種不同的治療，這些治療依據(jù)有些并不足夠充分。

比如一般對結(jié)直腸外科的會陰下降綜合征(多認為由盆底肌群肌力減弱、異常松弛、用力時會陰明顯下降導(dǎo)致)和盆底松弛綜合征(其包含直腸前突、直腸脫垂發(fā)病機制卻又有不同)的認識，二者是否重疊、確切的區(qū)別在哪里還是有不同的認識。

再有，對盆底松弛型導(dǎo)致的便秘，臨床常見類型多認為有直腸內(nèi)脫垂、直腸全層脫垂、直腸前突等，目前一般采用藥物治療、手術(shù)治療或盆底生物反饋治療，其中手術(shù)治療的方法被認為可以達到糾正解剖異常，重建、抬高、懸吊、加固盆底的有關(guān)支持組織的效果。但這些治療的標準、手術(shù)的范圍和長期效果，缺乏足夠的循證研究驗證。

如果我們再進一步分析，目前直腸內(nèi)脫垂或套疊是一個常見的診斷，但所謂內(nèi)脫垂是黏膜脫垂還是包含黏膜下甚至肌層的脫垂？脫垂是發(fā)生在某個象限還是區(qū)段、確切范圍有多大？切除的范圍需要多大，在實踐中不同醫(yī)師診斷是否一致？這些基本問題確實需要有確切標志性的節(jié)點或者界定。但另一方面，其治療又百花齊放，僅經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection,STARR)手術(shù)就有很多種類：荷包縫合吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)-01雙吻合、降落傘式縫合PPH-01雙吻合、凱途技術(shù)、單側(cè)線性切割閉合器輔助凱途技術(shù)、雙側(cè)線性切割閉合器輔助凱途技術(shù)、聯(lián)合使用凱途和PPH-01吻合器，以及改良STARR (TSTSTARR)。這種狀況確實呼喚更有循證基礎(chǔ)的研究。

三、直面結(jié)直腸盆底外科的難點問題和爭論，多學(xué)科協(xié)作推動盆底外科的發(fā)展

盆底外科的醫(yī)生不能確切了解盆底障礙的發(fā)生率，我們?nèi)狈Y(jié)直腸盆底功能障礙的循證醫(yī)學(xué)研究，當然也缺乏包含婦科和泌尿外科相關(guān)盆底功能障礙疾病的循證醫(yī)學(xué)研究，這樣就既不了解其發(fā)生率，也不了解其發(fā)生特點以及在外科、婦科、泌尿科各自獨立發(fā)生或復(fù)合發(fā)生的比率。造成這種尷尬狀況的因素很復(fù)雜，包括本癥大多發(fā)生在高齡人群；臨床癥狀不明顯易被歸類為老年人正常情況；問診和調(diào)查不細致；診斷標準難掌握；醫(yī)生認識不足和管理部門重視不夠；專業(yè)醫(yī)生少之又少。

改變舊的診療模式，建立和開展盆底外科的多學(xué)科協(xié)作和多學(xué)科會診制度是提高盆底外科診治水平的關(guān)鍵，避免目前的各自為戰(zhàn)、各掃自家門前雪的狀態(tài)。建議在綜合醫(yī)院應(yīng)該建立以外科肛腸專業(yè)、婦科和泌尿科相關(guān)專業(yè)為主，聯(lián)合影像科、病理科、消化內(nèi)科、神經(jīng)科和心理科等相關(guān)科室協(xié)作，針對個體病人的特點，開展MDT。筆者認為，MDT這種模式非常適合盆底外科異常的病人，也是以病人為中心，多學(xué)科的診治優(yōu)勢聯(lián)合，以達到病人最大獲益的方式。對這個問題，丁義江教授將盆底疾病診治團隊稱為多學(xué)科整合的盆底團隊(integrated pelvic group,IPG)[3]。IPG和MDT團隊其實是相同的學(xué)術(shù)思想，即用整體醫(yī)學(xué)體系優(yōu)勢，優(yōu)化個體病人的治療。無論如何稱謂，結(jié)直腸盆底外科應(yīng)該加強和婦科、泌尿科的協(xié)作聯(lián)動，加上盆底動力學(xué)檢查醫(yī)師(肛門直腸測壓、盆底肌電圖)、影像科醫(yī)師(排糞造影、腔內(nèi)超聲)、生物反饋治療師、神經(jīng)科醫(yī)師、針灸醫(yī)師、醫(yī)學(xué)心理專家、營養(yǎng)師、護師等組成團隊，放棄各自為戰(zhàn)的局面，互相協(xié)作，共同推進盆底外科的發(fā)展。

謹慎而積極地探索外科盆底疾病發(fā)病、診治的關(guān)鍵節(jié)點和技術(shù)方法，積極培養(yǎng)更加專業(yè)的盆底外科人才，加強疾病基礎(chǔ)的研究。加強疾病診斷的方法研究，特別是能同時顯示多個器官狀態(tài)的方法，國內(nèi)劉寶華[4]、錢群等[5]均報告了三重造影和四重造影顯示多個盆腔器官異常的研究，希望這方面的工作能夠借助現(xiàn)代化技術(shù)發(fā)展再進一步。

在治療上，建議更加重視規(guī)范性和可重復(fù)性的診治方法，開展更多的多中心會診和循證醫(yī)學(xué)研究，更長期精確的隨診和評估，從而積累更多的研究資料和經(jīng)驗，總結(jié)更加科學(xué)的方法。應(yīng)該更加重視新影像學(xué)技術(shù)、科技發(fā)展帶來的新儀器和生物材料、微創(chuàng)技術(shù)和方法，借助科學(xué)的發(fā)展，推動結(jié)直腸盆底外科的進步。

結(jié)語：結(jié)直腸盆底外科的發(fā)展相對比較緩慢，但兄弟學(xué)科實則進展很快，如果不能充分認識到目前的落后和不足，我們實際上可能會喪失在這個學(xué)科的發(fā)言權(quán)。因此，建立多學(xué)科診療模式，直面難點，加強可靠的基礎(chǔ)和臨床研究，同時借助新技術(shù)的運用，才能共同推動結(jié)直腸盆底外科的進步。

1 郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科:過去、現(xiàn)在與將來(之一).中華婦產(chǎn)科雜志,2004,40:649-651.

2 郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科:過去、現(xiàn)在與將來(之二).中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40:145-147.

3 丁義江.盆底疾病的診治進展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010,17:109-111.

4 劉寶華.慢性便秘手術(shù)治療的適應(yīng)證和注意事項.中華內(nèi)科雜志, 2015,54:590-593.

5 錢群,江從慶.結(jié)腸慢傳輸型便秘手術(shù)方式的選擇[C]//2010中國武漢便秘診治高峰論壇.2010.