鄢鍇靈，楊思露，洪寶林

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的頒布，明確了其工作核心是堅持以基層為重點，并且針對生活行為方式、生產(chǎn)生活環(huán)境以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等健康影響因素，落實預(yù)防為主、推行健康生活方式、減少疾病發(fā)生，強化早診斷、早治療、早康復(fù)，實現(xiàn)全民健康。而我國少數(shù)民族貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是推進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展工作的難點，本調(diào)研團隊深入基層，了解內(nèi)蒙古自治區(qū)興安盟扎賚特旗的常見病情況及群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，分析成因并提出可行性建議，為推進(jìn)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

通過走訪扎賚特旗中醫(yī)院、蒙醫(yī)院、好力保衛(wèi)生院、巴彥烏蘭衛(wèi)生院、寶力根花衛(wèi)生院等5家醫(yī)院及衛(wèi)生院獲得訪談數(shù)據(jù)，采用方便抽樣法抽取調(diào)查對象并發(fā)放問卷。此次調(diào)查共收回173份問卷，其中有效問卷134份，有效率為77.5%。

1.2 調(diào)查方法

本次調(diào)研通過查閱文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家，設(shè)計調(diào)查問卷。問卷由團隊中經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放，自行填寫(如有填寫困難者，由調(diào)查員協(xié)助完成)。調(diào)查內(nèi)容包括基本信息，少數(shù)民族貧困地區(qū)居民常見病以及居民對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)滿意度情況等方面。在醫(yī)療服務(wù)滿意度方面，借鑒“第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表”中部分內(nèi)容，主要從居民對就診機構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療及藥品費用的看法和總體滿意度等幾個維度進(jìn)行調(diào)查。采用Likert5級標(biāo)度法，即“非常滿意”、“滿意”、“一般”、“不滿意”、“非常不滿意”五級，將少數(shù)民族貧困地區(qū)居民對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)滿意度情況按五個等級進(jìn)行打分。

1.3 統(tǒng)計分析

使用Excel和SAS 9.4統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析，利用Logistic逐步回歸分析方法逐步篩選影響居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的主要影響因素，檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本特征

本次被調(diào)查有效樣本中，男性37人，女性97人，多數(shù)集中在25～65歲(其中25～40歲約占37%，41～65歲約占43%)；家庭人均月收入多數(shù)為1999元以下(約占37%)，其次為2000～3999元(約占36%)。由于被調(diào)查地的特性，被調(diào)查者的文化程度多數(shù)為初中、高中學(xué)歷，在大專及以上學(xué)歷占26%。

2.2 常見病患病及醫(yī)療費用情況

2.2.1 常見病患病情況

據(jù)調(diào)查結(jié)果，該地近一年內(nèi)患過病者93人，未患過病者41人。近一年患過疾病的人群中，自身常見病患病率最高的依次為感冒、頭痛、頸椎病、胃病、高血壓；被調(diào)查人群中表示近一年身邊人群患病率最高的依次為感冒、高血壓、胃病、糖尿病、頸椎病?？梢?，扎賚特地區(qū)居民多發(fā)常見病主要集中為心腦血管疾病、消化疾病、骨科疾病等。

2.2.2 居民常見病擔(dān)負(fù)醫(yī)療費用情況

當(dāng)?shù)鼐用袢司磕瓿Ｒ姴?dān)負(fù)診療費中位數(shù)多數(shù)在200～999元，約占23.13%；人均每年常見病擔(dān)負(fù)藥品費用中位數(shù)在100～499元占比最大，約占27.61%。據(jù)2016年《中國統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村居民的醫(yī)療保健及藥品費用人均每年100元[1]，可見該地區(qū)的居民個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重。

2.2.3 居民常見病就診習(xí)慣

134位被調(diào)查者在日?；疾『螅s47.76%的被調(diào)查者選擇立即就醫(yī)的方式，其次為自行購藥(約占40.30%)，而僅8.96%的被調(diào)查者能夠根據(jù)自身醫(yī)學(xué)常識進(jìn)行自我診斷和治療。在患病首選的就診方式方面，約43.61%被調(diào)查者選擇中西醫(yī)結(jié)合治療，其次是首選西醫(yī)治療(28.57%)。近一步調(diào)查該地居民日常患病常去就診機構(gòu)，多數(shù)被調(diào)查者選擇縣醫(yī)院就診(約45.04%)，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(約19.82%)。

2.2.4 當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≈虏∫蛩?/p>

本次被調(diào)查人群中約38.62%被調(diào)查者認(rèn)為當(dāng)?shù)爻Ｒ姴∨c居民飲食習(xí)慣有關(guān)，約23.81%人認(rèn)為當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≈虏∫蛩嘏c環(huán)境衛(wèi)生有關(guān)，約20.11%的被調(diào)查者認(rèn)為與自身缺乏運動鍛煉有關(guān)，其余致病因素中還有醫(yī)療水平(7.94%)、風(fēng)俗文化(2.12%)、人口流動(1.06%)。

2.3 對醫(yī)療服務(wù)滿意度情況

詳見表2。

表2 極大似然估計分析結(jié)果

注：X5、X6、X9、X12、X13分別表示“候診時間”、“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平”、“醫(yī)生解釋用藥理由及注意事項”、“藥品價格”、“醫(yī)保報銷比例”

從OR值的點估計來看，候診時間、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、醫(yī)生解釋用藥理由及注意事項、藥品價格、醫(yī)保報銷比例對居民對醫(yī)療服務(wù)整體滿意度的影響最大。從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)來看，候診時間對醫(yī)療服務(wù)整體滿意度影響最大，其他依次為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、藥品價格、醫(yī)保報銷比例和醫(yī)生解釋用藥理由及注意事項，詳見表3。

此外，超過一半的被調(diào)查者對于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)健康教育方面表示滿意(約52%)，極少數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為不滿意。被調(diào)查者中超過半數(shù)(約59%)近一年未接受過常見病預(yù)防、日常醫(yī)療保健等知識科普活動，并且近89%的被調(diào)查者表示愿意參加常見病預(yù)防及日常保健等健康知識的相關(guān)科普講座。愿意參加科普講座的被調(diào)查者最希望接受的講座類型依次為：家庭日常護(hù)理知識、常見病緊急處理、常見病的預(yù)防、常見病種類、常見病癥狀。

表3 OR值點估計

3 討論

3.1 扎賚特旗常見病以心腦血管疾病、消化疾病、骨科疾病等為主，居民飲食習(xí)慣為主要危險因素

調(diào)查結(jié)果可知，扎賚特旗地區(qū)居民多發(fā)常見病除感冒、頭疼等常見病外，主要集中于高血壓、糖尿病、胃病、頸椎病等心腦血管疾病、消化疾病、骨科疾病。引起常見病主要危險因素為居民飲食習(xí)慣，其次認(rèn)為與當(dāng)?shù)丨h(huán)境衛(wèi)生有關(guān)。其余致病因素中還包括自身缺乏運動鍛煉、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、風(fēng)俗文化、人口流動等。扎賚特旗屬于半干旱偏干旱地區(qū)，土壤貧瘠，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況較差，水土環(huán)境欠佳，只能種植低產(chǎn)作物和放牧[4]。特殊的地理環(huán)境和生活方式，導(dǎo)致扎賚特旗居民易患骨科、心腦血管疾病，此外，內(nèi)蒙古自治區(qū)地廣人稀，衛(wèi)生服務(wù)可及性差，信息缺乏，居民自我保健意識、健康生活觀念薄弱也是誘發(fā)常見病的關(guān)鍵因素。

3.2 居民對醫(yī)療滿意度整體情況一般，候診時間是影響滿意度的關(guān)鍵因素整體滿意度影響最大

通過調(diào)查結(jié)果可知，扎賚特旗居民對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)整體情況滿意度一般，候診時間、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、醫(yī)生解釋用藥理由及注意事項、藥品價格、醫(yī)保報銷比例對居民對醫(yī)療服務(wù)整體滿意度的影響最大，尤其候診時間是最關(guān)鍵的影響因素。此外，患者最常就診機構(gòu)為縣醫(yī)院，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。結(jié)合醫(yī)療服務(wù)滿意度來看，居民對當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)服務(wù)整體滿意度較好。

3.3 居民預(yù)防保健常識薄弱，接受健康知識教育不足

通過統(tǒng)計結(jié)果可知，當(dāng)?shù)鼐用耦A(yù)防保健意識薄弱，對于常見病的相關(guān)知識知曉程度低，能夠根據(jù)自身的醫(yī)學(xué)常識進(jìn)行自我治療的居民較少，且近一年內(nèi)接觸過健康科普教育的被調(diào)查者不超過半數(shù)。在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，不少村民在答題中產(chǎn)生困惑，不了解健康科普的含義。盡管在調(diào)查中表示自己近一年患過病的群眾僅占44%，但不表明沒得過病的這些群眾就真的健康?？梢?，很多群眾因缺乏必要的健康相關(guān)知識，對自己的健康情況并不自知，單純認(rèn)為出現(xiàn)明顯癥狀才是生病，很容易造成病情的延誤。但值得注意的是，居民對于健康知識的需要較大，近89%的被調(diào)查者表示愿意參加常見病預(yù)防及日常保健等健康相關(guān)知識講座，居民最愿意接受家庭日常護(hù)理知識、常見病緊急處理、常見病的預(yù)防等方面知識講座。近年來，內(nèi)蒙古自治區(qū)已經(jīng)開展過一系列的健康教育活動。如2009-2011年，鞠巍[2]在通遼市對16～69歲的牧區(qū)居民進(jìn)行傳染病健康教育干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能有效提高牧民的健康行為形成率，對控制傳染病與提升自身保健能力效果良好；同樣，在巴彥淖爾市進(jìn)行的碘缺乏病健康教育，在小學(xué)生和家庭主婦中也取得了良好效果[3]，可見少數(shù)民族貧困地區(qū)居民對于預(yù)防保健的醫(yī)學(xué)常識薄弱，但對于健康教育的需求較大。

3.4 醫(yī)療保險報銷結(jié)構(gòu)有待完善

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，許多居民的年均就診費和藥品費較高，居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重。許多新農(nóng)合患者表示只有住院才能進(jìn)行報銷，因此生病時選擇自行購藥的患者占很大比例。參考《2014年興安盟新農(nóng)合醫(yī)藥費補償方案》，普通門診補償比例占60%，但個人封頂線100元，不少居民在采訪中表示對于普通門診的報銷比例過低。可見，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合醫(yī)療報銷比例很大程度上制約了居民醫(yī)療保險的購買積極性，本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療保險比例是影響居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的重要因素，有關(guān)部門應(yīng)不斷完善、落實醫(yī)保報銷政策，從而減輕居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

4 對策與建議

4.1 結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ姴√攸c，加大健康教育力度

調(diào)查結(jié)果表明，扎賚特旗居民對于健康教育的需求較大，政府應(yīng)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極發(fā)揮“六位一體”的作用，廣泛進(jìn)行健康教育，在診療過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多向病人進(jìn)行有關(guān)生活禁忌、康復(fù)方法及預(yù)防保健等知識的宣教。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合社區(qū)及當(dāng)?shù)刂饕Ｒ姴?，定期舉辦健康講座等活動，并針對當(dāng)?shù)厝罕娢幕降偷奶攸c量身定制，用群眾通俗易懂的形式宣傳健康知識，改變居民的健康行為和生活方式，預(yù)防疾病發(fā)生[6]。此外，多推廣易于被群眾掌握的適宜技術(shù)。此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥治療方法較受居民認(rèn)可，可在社區(qū)推廣簡單的推拿手法治療常見病。

4.2 加大財政投入，逐步改善居民居住環(huán)境

由于歷史原因，內(nèi)蒙古自治區(qū)在經(jīng)濟、社會和文化的發(fā)展上遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于中原地區(qū)和南方發(fā)達(dá)省份。在扎賚特旗的農(nóng)村，由于運輸路線長，交通極為不便，當(dāng)?shù)厮?、能源、通訊條件都無法滿足生產(chǎn)發(fā)展和經(jīng)濟開發(fā)的需要，環(huán)境衛(wèi)生條件也較差?；谠摰貐^(qū)地理環(huán)境的局限性，居民對常見病的知曉程度較低、自我預(yù)防保健意識薄弱，政府可先從基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上發(fā)力，完善道路、電力等建設(shè)，使偏遠(yuǎn)的群眾與外界互聯(lián)互通，提升人民生活質(zhì)量。其次，2011年呼倫貝爾市4個旗啟動“家庭小藥箱進(jìn)牧戶”工程試點，取得良好成效[7]。因此，政府應(yīng)進(jìn)一步興建基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理建設(shè)，提高當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療服務(wù)可及性[8]，推動內(nèi)蒙古自治區(qū)“小藥箱”模式的建設(shè)，擴大“小藥箱”的覆蓋范圍和服務(wù)內(nèi)容，將常見病及預(yù)防保健類藥品納入“小藥箱”服務(wù)范圍。與此同時，政府應(yīng)完善健康教育途徑，倡導(dǎo)健康的生活方式，逐步改善村民生活及飲食習(xí)慣。

4.3 加大少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)人員、設(shè)備的投入，優(yōu)化就診流程，進(jìn)一步提高新農(nóng)合報銷比例

在少數(shù)民族貧困地區(qū)，醫(yī)療設(shè)備缺乏、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高，缺醫(yī)少藥是普遍現(xiàn)象，“看病難、看病貴”的問題更為突出。通過本次調(diào)查可知，候診時間、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、醫(yī)生解釋用藥理由及注意事項、藥品價格、醫(yī)保報銷比例等方面很大程度上影響居民對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)整體滿意度。同時，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)扎賚特旗一級醫(yī)院的設(shè)備和人員配備都極其有限，住院條件較為落后，許多手術(shù)不能開展，很難滿足實際住院需求。因此，政府應(yīng)重視加大少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)人員、設(shè)備的投入，針對性地出臺相關(guān)政策，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，定期對醫(yī)務(wù)人員提供外地交流、培訓(xùn)學(xué)習(xí)等機會，建立人才培養(yǎng)基地，對全科醫(yī)師進(jìn)行上崗培訓(xùn)[9]，或利用網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)教育形式[10]，將醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育納入制度化管理[11，12]，以期提高少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員水平及醫(yī)務(wù)人員工作積極性；有關(guān)部門應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)就診流程，合理分散患者的候診時間，提高患者醫(yī)療服務(wù)滿意度；此外，在新農(nóng)合保險中，調(diào)整不同層級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例，拉大不同層級衛(wèi)生機構(gòu)報銷差距，引導(dǎo)群眾來基層醫(yī)療機構(gòu)就診[13]，并增加門診報銷的項目及采取階梯比例來完善醫(yī)保對住院的支付比例。

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