李樂樂

(清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100084)

“十三五”時期，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的改革將不斷深入。其中，公立醫(yī)院改革、基本醫(yī)療保險支付方式改革等都成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵問題，而疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups，以下簡稱“DRGs”)在醫(yī)院管理方面的應(yīng)用越來越廣泛，是推動基本醫(yī)療保險支付方式改革和創(chuàng)新公立醫(yī)院改革、提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的重要方法之一。國家衛(wèi)計委多次發(fā)文鼓勵有條件的地區(qū)和公立醫(yī)院開展DRGs的研究與應(yīng)用工作，促進(jìn)我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，助力實現(xiàn)健康中國的偉大目標(biāo)。DRGs在某醫(yī)院呼吸病種管理中的應(yīng)用，不僅有利于合理控制過快增長的醫(yī)療費(fèi)用，而且可以給醫(yī)療管理者提供動態(tài)的參考標(biāo)桿值，提高呼吸中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率，為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供借鑒。

1 疾病診斷相關(guān)分組的簡介

20世紀(jì)60年代，DRGs誕生于美國。80年代開始應(yīng)用于美國醫(yī)療保險(Medicare)的支付制度改革，后來進(jìn)入歐洲、澳大利亞及亞洲的部分地區(qū)。我國從20世紀(jì)80年代開始進(jìn)行DRGs的研究和應(yīng)用。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，一些地區(qū)開始將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療管理的實際工作中。經(jīng)過多年的發(fā)展和不斷完善，DRGs現(xiàn)在在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，主要應(yīng)用于醫(yī)療保險支付方式、績效管理及質(zhì)量管理等。

1.1 DRGs的本質(zhì)

DRGs關(guān)注的基本問題是“如何比較出醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣以便做出合適的選擇？”DRGs是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500～600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償[1]。DRGs用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費(fèi)(即按服務(wù)項目)付賬，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRGs編碼相對應(yīng)。實施DRGs有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于醫(yī)療費(fèi)用控制。在實施的過程中，許多國家發(fā)現(xiàn)了其進(jìn)一步的優(yōu)點：有效地降低了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用；有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用；為醫(yī)療質(zhì)量的評估提供了一個科學(xué)的、可相互比較的分類方法[2]。

1.2 DRGs的發(fā)展與應(yīng)用

DRGs最初產(chǎn)生于美國。20世紀(jì)70年代，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評價，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局(HCFA)基于付費(fèi)的需要，對該項研究進(jìn)行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。DRGs與單病種付費(fèi)有著很大的不同，DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種；而病種數(shù)有近萬個，單病種付費(fèi)只能選擇少數(shù)病種；另外，DRGs比單病種付費(fèi)的組合方案更為科學(xué)、合理[3]。

DRGs的應(yīng)用主要包括以下3部分內(nèi)容：①它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。②DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。③它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實施提供了基礎(chǔ)。現(xiàn)在DRGs的應(yīng)用越來越廣泛，主要應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)院績效管理等方面，并且在實踐中都取得了顯著的效果[4]。我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格存在嚴(yán)重的價格扭曲，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值難以在醫(yī)療收費(fèi)中得到體現(xiàn)。如果直接使用住院病例的醫(yī)療費(fèi)用計算DRGs的權(quán)重，就不能體現(xiàn)權(quán)重差異反映病例服務(wù)強(qiáng)度和資源消耗差異[5]。因此，北京市在應(yīng)用DRGs進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效和費(fèi)用支付管理時，將住院費(fèi)用按照“醫(yī)療”、“護(hù)理”、“醫(yī)技”、“藥品”和“管理”5類進(jìn)行了內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，限定每類業(yè)務(wù)在醫(yī)療費(fèi)用中的占比為20%，通過這樣的調(diào)整將醫(yī)務(wù)人員的勞動價值反映到DRGs的權(quán)重上來。

2 我國呼吸病種的發(fā)展與管理現(xiàn)狀

2.1 我國呼吸性疾病的發(fā)展現(xiàn)狀

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇以及龐大的吸煙人群和空氣污染等，呼吸系統(tǒng)的疾病發(fā)病率與日俱增，尤其是以慢性疾病和呼吸重癥為主。其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病是呼吸道和肺部其它結(jié)構(gòu)的慢性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸道過敏、職業(yè)性肺病和肺動脈高壓等。慢性呼吸系統(tǒng)疾病因其高患病率、高致殘率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為嚴(yán)重的醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生問題。其中慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱“慢阻肺”)的危害尤為嚴(yán)重。慢阻肺是以氣流受限不可逆性為重要特征的慢性呼吸道疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)，2002年慢阻肺是全球第五位引起死亡的原因，至2030年將成為全球第三位引起死亡的原因[6]。

在我國，慢性呼吸疾病造成的疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于西方發(fā)達(dá)國家。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒報告，以慢阻肺為主要疾病組成的慢性呼吸系統(tǒng)疾病多年來處于我國農(nóng)村的第一位致死性疾病，城市中居第四位。這主要與我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病危險因素的控制不得力，衛(wèi)生資源的分布不均及防控措施不到位有關(guān)。2012年一項大型流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國40歲以上人群中慢阻肺的患病率達(dá)12%。全國總計約有3500萬慢阻肺患者，其中致殘人數(shù)達(dá)500～1000萬，每年因慢阻肺死亡的人數(shù)達(dá)100萬[7]。隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，以及龐大的吸煙人群和空氣污染等，我國慢性呼吸疾病發(fā)病率和病死率將逐年上升，防治形勢將日趨嚴(yán)峻，因此必須要加強(qiáng)對我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病的管理。

2.2 某醫(yī)院呼吸性疾病管理現(xiàn)狀

國家與北京市發(fā)文鼓勵醫(yī)院應(yīng)用DRGs，探索更多科學(xué)合理的醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)療質(zhì)量評估體系、醫(yī)院績效管理體系等管理手段。同時，某醫(yī)院現(xiàn)在推行的醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)院質(zhì)量評估方案、醫(yī)院績效管理辦法都存在一定的問題，例如醫(yī)療付費(fèi)對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與其他醫(yī)保結(jié)算方式不同、醫(yī)院績效考核方式單一、醫(yī)院質(zhì)量評估體系不健全等。

呼吸疾病作為某醫(yī)院的一項優(yōu)勢學(xué)科，擁有眾多的優(yōu)勢資源和專家團(tuán)隊，整體實力水平位居國內(nèi)前茅，每年來醫(yī)院就診的呼吸疾病病人以慢性呼吸疾病和呼吸重癥疾病為主，就診量也不斷增加。2013-2015年，某醫(yī)院呼吸中心就診人次由1524人次增至2502人次，同比增長65%。為了響應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的“提質(zhì)增效”，探索實行DRGs在病種管理上的應(yīng)用具有重大意義，某醫(yī)院呼吸中心率先探索DRGs在呼吸病種管理上的應(yīng)用，探索出一套符合呼吸病種管理的醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)療質(zhì)量評估體系與呼吸中心績效評估體系，對促進(jìn)呼吸中心醫(yī)療質(zhì)量與績效的提高具有重要的價值。試點推行后，可在全院科室病種管理上進(jìn)行推廣，為醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略提供政策參考。

3 疾病診斷相關(guān)分組在呼吸病種管理中的應(yīng)用

3.1 疾病診斷相關(guān)分組

選取某醫(yī)院呼吸中心2013-2015年呼吸疾病共5649例，按照DRGs的臨床過程相近和(或)相似資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸愒瓌t進(jìn)行分組，共分得156個DRGs組。表1為呼吸疾病按照DRGs分組位于前16位(大于1%)疾病的數(shù)量一覽表。其中，“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，不伴合并癥與伴隨病”組889例，占比15.74%，居首位；“慢性氣道阻塞病，不伴合并癥與伴隨病”組589例，占比10.43%，居第二位；“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴合并癥與伴隨病”組480例和“與呼吸系統(tǒng)診斷有關(guān)的其他手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病”組440例，分別占比8.5%和7.79%，分居第三、四位。由此可見呼吸系統(tǒng)疾病種類多且復(fù)雜，符合自然科學(xué)與社會發(fā)展的規(guī)律。

3.2 利用DRGs對呼吸病種數(shù)據(jù)的分析

選取2013-2015年呼吸中心5649例主要費(fèi)用數(shù)據(jù)明細(xì)，用Stata 13.0數(shù)據(jù)處理軟件，采用DRGs方法主要對平均費(fèi)用和平均住院日數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其主要指標(biāo)數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計見表2所示。

表1 呼吸疾病按照DRGs分組情況

注：數(shù)據(jù)來源于某醫(yī)院病案統(tǒng)計室。

表2 主要指標(biāo)的描述性統(tǒng)計

注：數(shù)據(jù)來源于某醫(yī)院病案統(tǒng)計室。

由表2中數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，2013-2015年呼吸中心平均總費(fèi)用由14,104.77元增加到16,518.78元，同比增長17%。根據(jù)主要費(fèi)用指標(biāo)的描述性統(tǒng)計可以看出總費(fèi)用的增長主要受藥品費(fèi)用(6,514.77元)、耗材費(fèi)用(1,800.66元)及抗生素費(fèi)用(3,103.99元)的影響，這3項費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)差較大，波動明顯。

利用DRGs方法，根據(jù)主要費(fèi)用指標(biāo)，確立權(quán)重，參考死亡風(fēng)險等級，按照DRGs分組方法進(jìn)行分組，計算出參考平均費(fèi)用(16,248.42元)和參考平均住院日(12.84 d)。與某醫(yī)院全院的平均水平比較，平均費(fèi)用和平均住院日仍處于較高水平。但是呼吸性疾病有其自身的復(fù)雜性和科學(xué)性，利用DRGs給予參考平均費(fèi)用和參考平均住院日，進(jìn)而給予呼吸中心管理的參考標(biāo)桿值，對于完善呼吸中心病種管理，加強(qiáng)提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，合理配置有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動公立醫(yī)院改革具有重要意義。

根據(jù)表3，利用DRGs方法對平均費(fèi)用進(jìn)行計算，2013-2015年實際平均費(fèi)用增長17.0%，而DRGs參考平均費(fèi)用僅增長5.3%。DRGs參考平均費(fèi)用為16,248.42元，比實際平均費(fèi)用增長615.68元，增長3.9%，說明實施DRGs后不僅會對控制醫(yī)療費(fèi)用增長具有顯著作用，而且可以進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，增加患者的滿意度。

表3 利用DRGs方法對平均費(fèi)用的影響

根據(jù)表4，利用DRGs方法對平均住院日進(jìn)行計算，2013-2015年實際平均住院日下降4.3%，而DRGs參考平均住院日為12.84 d，比實際平均住院日多1.99 d，增長15%，說明醫(yī)院的實際平均住院日低于DRGs參考平均住院日，符合DRGs原則和要求。隨著醫(yī)院就診人數(shù)和呼吸性疾病疑難重癥患者的增加，DRGs參考平均住院日給醫(yī)院管理者確定了一個動態(tài)的標(biāo)桿值，只要平均住院日在(12.84±1.99)d上下波動，就是說明醫(yī)院呼吸中心能夠有效的進(jìn)行醫(yī)療資源配置。但是某醫(yī)院全院平均住院日為8 d，呼吸中心的平均住院日高于全院平均水平2.85 d，仍需要加強(qiáng)對于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

表4 利用DRGs方法對平均住院日的影響

4 結(jié)論與討論

實施DRGs后對于某醫(yī)院呼吸中心的平均費(fèi)用的控制具有顯著效果，醫(yī)療費(fèi)用的增長速度由17.0%下降到5.3%，對于合理控制過快增長的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用具有重要意義。同時對于平均住院日而言，DRGs通過按照臨床過程相近和(或)相似資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸愒瓌t將呼吸中心病種合理分組，確定出與之適應(yīng)的參考平均住院日，給予醫(yī)療管理者一個合理的動態(tài)平衡標(biāo)桿，對于呼吸中心病種管理的醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等都具有重要的現(xiàn)實意義。

總之，DRGs的基本功能就是通過“風(fēng)險調(diào)整”劃分醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品，從而幫助管理者能夠在有限的資源條件下對于醫(yī)療進(jìn)行較為全面和超前的管理，對于不同醫(yī)療服務(wù)提供者的績效以及醫(yī)療資源消耗進(jìn)行調(diào)控。DRGs既可以在醫(yī)院的費(fèi)用支付、服務(wù)單位績效評價中進(jìn)行應(yīng)用，又可以在預(yù)算管理、資源分配、質(zhì)量管理和績效管理等政策中進(jìn)行使用[8]。DRGs是一個重要的醫(yī)療管理工具，在中國進(jìn)行深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的當(dāng)下，DRGs在醫(yī)療管理的實踐中發(fā)揮著十分重要的作用。我國公立醫(yī)院應(yīng)該在有條件和基礎(chǔ)的前提下，加強(qiáng)對DRGs的發(fā)展與應(yīng)用進(jìn)行合理化的探索，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，構(gòu)建和諧的健康中國。

[1]郭 巖.衛(wèi)生事業(yè)管理(第2版)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.

[2]胡 牧.DRGs-PPS——醫(yī)保支付模式的理想選擇[J].中國醫(yī)療保險，2008，(2)：13.

[3]鄧小虹，張大發(fā)，呂飛宇，等.北京DRGs-PPS的組織實施[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11)：809-812.

[4]簡偉研，胡 牧，張修梅.診斷相關(guān)組(DRGs)的發(fā)展與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11)：817-820.

[5]胡 牧，盧 銘，杜圣普，等.北京市病例組合定額付費(fèi)(DRGs-PPS)試點階段評價[J].中國醫(yī)療保險，2014(4)：48-52.

[6]WHO.Global Health Estimates Summary Tables：Deaths by Cause，Age and Sex by Various Regional Grouping[R].Geneva：World Health Organization，2013.

[7]王 辰.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)(2014-2015)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[8]王 怡.淺析疾病診斷相關(guān)分組在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制中的意義[J].中國醫(yī)刊，2016，51(7)：5-7.