杜學(xué)禮，劉 威

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200040；2.上海交通大學(xué)國家健康產(chǎn)業(yè)研究院，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的細(xì)分有助于臨床醫(yī)生和研究者深入探索某一領(lǐng)域的科學(xué)問題，同時也對醫(yī)學(xué)資源和知識的共享提出了挑戰(zhàn)[1]。圍繞患者，醫(yī)療服務(wù)過程的多個參與者需要交換和共享彼此關(guān)于診斷、治療和康復(fù)的知識，共同做出醫(yī)療決策，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[2]。通過討論、交流、培訓(xùn)、聯(lián)合診治等各種形式，共享醫(yī)學(xué)知識的個人行為和組織實踐廣泛存在，但遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療機構(gòu)管理者和醫(yī)學(xué)研究者的預(yù)期，臨床醫(yī)生和研究者利用知識的能力存在廣闊的提升空間[3，4]。推動醫(yī)學(xué)知識在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部和醫(yī)療機構(gòu)之間的開放和共享已經(jīng)被視為有益的實踐，協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)建設(shè)得到了前所未有的重視[5，6]。

醫(yī)院管理者可以通過客觀的數(shù)據(jù)衡量知識共享的水平，例如參加進(jìn)修的人次、舉辦講座的數(shù)量、國際會議發(fā)言的數(shù)量、開展聯(lián)合門診的數(shù)量，或者查詢臨床醫(yī)生使用數(shù)據(jù)庫的頻率、指導(dǎo)研究生的數(shù)量、提供會診的數(shù)量，但是上述方法并未涵蓋非正式交流情景，對于描述參與者對過程的認(rèn)知以及發(fā)現(xiàn)改進(jìn)空間的作用有限。臨床醫(yī)生和研究者是知識共享實踐的主要參與者，借助具有良好效度和信度的工具，能夠?qū)χR共享水平做出較為客觀評價，幫助醫(yī)院管理者判斷管理措施是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，發(fā)掘有效的激勵手段[6-8]。

本文以醫(yī)療機構(gòu)作為研究層面，按照量表開發(fā)的基本程序[9-11]，制作衡量臨床醫(yī)生和研究者對于醫(yī)療機構(gòu)知識共享活躍程度的工具，并檢驗工具的心理統(tǒng)計學(xué)屬性(Psychometric Property)，期望能夠為提升公立醫(yī)院知識共享水平、提高醫(yī)學(xué)知識的利用程度提供一定的實證依據(jù)。

1 概念的界定

根據(jù)研究目標(biāo)，結(jié)合既往研究的成果，本文使用的知識共享概念指醫(yī)療機構(gòu)成員之間相互交換與工作相關(guān)的知識和經(jīng)驗，從而提高組織醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)研究水平的行為[12-14]。與既往研究成果相比，本文使用的知識共享概念放松了兩個約束條件：第一，知識共享過程中，參與者可以同時成為知識提供者和知識獲得者，不限于單一的類型；第二，知識共享過程的參與者數(shù)量不受到限制，多個參與者可以共同完成知識共享過程[12-14]。

與知識共享相關(guān)的概念主要包括組織公民行為(Organizational Citizenship Behavior)和利他行為(Altruistic Behavior)。組織公民行為與知識共享概念存在一定的交叉范疇，屬于未能在組織績效考核系統(tǒng)內(nèi)體現(xiàn)的自發(fā)行為，例如減少抱怨、關(guān)閉無人使用的設(shè)備、志愿服務(wù)等[15，16]。與知識共享相比，組織公民行為是更加寬泛的概念，可以涵蓋全部組織希望員工實施的，但卻不能將其列入正式工作職責(zé)要求的行為。另一方面，參與者對于收益和成本的衡量決定組織知識共享的水平，與他人分享知識和經(jīng)驗可能意味著丟失在某一領(lǐng)域的權(quán)威地位，正式的激勵能夠產(chǎn)生積極的影響。這一差異可以解釋知識共享與組織公民行為的區(qū)別。關(guān)于知識共享的實證研究認(rèn)為知識共享是利他行為的體現(xiàn)。在做出利他行為時，個體并未將某種形式的回報作為行動的前提條件，組織甚至難以觀察和記錄利他行為?；谶@一原因，部分文獻(xiàn)將利他行為作為衡量組織公民行為的維度[17，18]。知識共享受到組織公民行為和利他行為的影響，但基于對收益和成本的評價使其顯著區(qū)別于其他兩個概念。

2 量表條目的產(chǎn)生

研究團隊通過整理文獻(xiàn)獲得3個衡量知識共享的維度和25條描述知識共享行為的表述[2，4，6，14，17]。3個維度包括：編碼傳播、組織交流和人際共享。編碼傳播需要將知識、經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為文字，作為交流的工具，例如書面報告和建議。組織交流體現(xiàn)為正式的知識共享和交流活動，例如講座和培訓(xùn)。人際交流體現(xiàn)為非組織安排的知識交流活動，例如午餐時間的交流和自發(fā)的討論。25條描述知識共享行為的表述均為英文表達(dá)，研究情景包括商業(yè)組織和醫(yī)療機構(gòu)。

研究團隊邀請承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項目的臨床醫(yī)生參加訪談，制作量表條目。并向4家三級甲等醫(yī)院的120名臨床醫(yī)生發(fā)出邀請，其中75人同意參加，參與者平均年齡37.2歲，平均從事臨床和研究工作時間為8.3 a，其中內(nèi)科醫(yī)生39名，外科醫(yī)生28名，放射科醫(yī)生8名。

研究團隊向參與者說明調(diào)查目的，展示知識共享的3個維度和25條表述，請參與者根據(jù)3個維度提出描述醫(yī)療機構(gòu)知識共享的行為。參與者可以使用研究團隊提供的25條描述，也可以增加其他條目。共享的知識內(nèi)容包括診斷手段、治療方法、研究方法、研究進(jìn)展等，未明確具體限制。使用NVivo 8對訪談記錄進(jìn)行整理，獲得11條對醫(yī)療機構(gòu)知識共享行為的描述。其中，研究團隊認(rèn)為“發(fā)表學(xué)術(shù)論文”雖然屬于知識共享行為，但與其他行為描述相比，提高組織醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)研究水平的作用需要通過更加復(fù)雜的路徑實現(xiàn)，并且可以被組織交流和人際共享維度中的知識共享行為取代，不支持將其納入量表。研究團隊征求了2名臨床醫(yī)生和2名醫(yī)學(xué)研究者的建議，支持研究團隊的結(jié)論。研究團隊向15名量表制作過程的參與者提供10條行為描述，根據(jù)建議對具體措辭進(jìn)行了修改。進(jìn)入量表測試階段的行為描述如表1所示。

表1 進(jìn)入測試的公立醫(yī)院知識共享行為描述

3 量表的測試

研究團隊向6家上海三級甲等醫(yī)院的220名承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項目的臨床醫(yī)生發(fā)放量表，測試量表的心理統(tǒng)計學(xué)屬性?；厥沼行柧?05份，樣本的平均年齡36.4歲，平均從事臨床和研究工作時間為9.6 a，其中內(nèi)科醫(yī)生102名，外科醫(yī)生75名，其他專業(yè)醫(yī)生28名，不包括參加制作量表條目階段的參與者。量表采用7分李克特量表(Likert scale)，請參與者評價組織內(nèi)部各種知識共享活動的水平，1分代表“很少見”，7分代表“十分常見和活躍”。使用SPSS 18和AMOS 21處理數(shù)據(jù)。

3.1 內(nèi)部一致性

使用克隆巴赫系數(shù)(Cronbach’s alpha)測量量表的內(nèi)部一致性。如表2所示，對角線數(shù)字為量表各維度的克隆巴赫系數(shù)，非對角線數(shù)字為各維度的相關(guān)系數(shù)。量表各維度的克隆巴赫系數(shù)均不低于0.7，達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)，表明量表的內(nèi)部一致性可以接受[19]。為進(jìn)一步明確是否應(yīng)將各條目納入問卷，計算每個條目的item-total系數(shù)，均超過0.4，達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)[20]。

表2 問卷各維度的內(nèi)部一致性

注：樣本量205，*P<0.0001，雙邊檢驗。

3.2 內(nèi)容效度

研究團隊邀請來自4家三級甲等醫(yī)院的9名從事臨床實踐超過20 a、具備教授職稱的臨床醫(yī)生對量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評價。參與者需要判斷各條目與所要測量的維度之間屬于不相關(guān)、弱相關(guān)、較強相關(guān)或者非常相關(guān)。結(jié)果，各條目的內(nèi)容效度系數(shù)(I-CVI)均不低于0.78，達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為量表具有較好的內(nèi)容效度[21]。

3.3 結(jié)構(gòu)效度

使用正交旋轉(zhuǎn)因子分析測量量表的結(jié)構(gòu)屬性。量表的Kaiser-Meyer-Olkin值為0.94，超過建議值，適合使用因子分析[22]。獲得3個特征值超過1的因子，能夠解釋83.16%的總變異。如表3所示，各條目在某個因子上的載荷超過0.5，在其他兩個因子上的載荷相對較低，與預(yù)期的量表結(jié)構(gòu)相吻合，可以認(rèn)為量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度[23]。數(shù)據(jù)支持知識共享屬于多維度概念。

表3 探索性因子分析結(jié)果

3.4 匯聚效度

根據(jù)Anderson等人的研究成果，若條目的因子載荷超過其標(biāo)準(zhǔn)誤差的2倍，則可以認(rèn)為量表具有較好的匯聚效度[24]。如表4所示，各條目的因子載荷均超過標(biāo)準(zhǔn)誤差的2倍。

表4 因子載荷和標(biāo)準(zhǔn)誤差的比較

3.5 區(qū)分效度

根據(jù)Organ等人的研究成果，使用不同維度之間的相關(guān)系數(shù)作為衡量量表區(qū)分效度的標(biāo)準(zhǔn)[25]。如表2所示，3個維度之間的相關(guān)系數(shù)未處于中低水平，可以認(rèn)為各維度分別衡量了概念的不同部分，量表具有較好的區(qū)分效度。為了進(jìn)一步驗證量表的區(qū)分效度，計算各維度的平均變異抽取量(AVE)。如表5所示，對角線數(shù)字為該維度的平均變異抽取量，非對角線數(shù)字為相關(guān)系數(shù)的平方。按照該維度平均變異抽取量高于0.5，且大于該維度與其他維度相關(guān)系數(shù)平方的標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為量表具有較好的區(qū)分效度[26，27]。

表5 AVE和相關(guān)系數(shù)平方的比較

4 進(jìn)一步的驗證

研究團隊向上海和北京10家三級甲等醫(yī)院的1226名承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項目的臨床醫(yī)生發(fā)放量表，進(jìn)一步測試量表的心理統(tǒng)計學(xué)屬性?；厥沼行柧?085份，樣本的平均年齡39.2歲，平均從事臨床和研究工作時間為12.6 a。其中內(nèi)科醫(yī)生565名，外科醫(yī)生410名，其他專業(yè)醫(yī)生110名，不包括參加制作量表條目階段和初步測試階段的參與者。

樣本顯示兩邊的內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度和匯聚效度與初步測試結(jié)果無矛盾。為進(jìn)一步驗證量表的結(jié)構(gòu)，使用驗證性因子分析對量表進(jìn)行分析，測量模型示意如圖1所示。

圖1 驗證性因子分析測量模型示意圖

測量模型適配度指標(biāo)如表6所示。模型的χ2和自由度之比小于2，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)、適配度指數(shù)(GFI)等指標(biāo)達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)，觀察變量能夠較好的反映理論構(gòu)建[26，27]。

表6 測量模型適配度指標(biāo)

5 討論

本文建立了測量公立醫(yī)院知識共享水平的量表。通過兩個階段的驗證對量表的心理統(tǒng)計學(xué)屬性進(jìn)行分析，結(jié)果表明統(tǒng)計指標(biāo)能夠達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)，探索性分析和驗證性分析均支持量表能夠反映理論構(gòu)建。量表衡量了臨床醫(yī)生和研究者對于所在醫(yī)療機構(gòu)知識共享水平的認(rèn)知，能反映各種知識共享實踐的活躍程度，在保障信度和效度的前提下，能夠為管理者推動知識共享提供一定的依據(jù)。

研究結(jié)論認(rèn)為知識共享屬于多維度概念。驗證性因子分析顯示，相對于編碼形式的知識共享，組織交流維度解釋了較高水平的總體變異，可以推斷醫(yī)療機構(gòu)組織的培訓(xùn)和傳授等實踐對于知識共享具有更為積極的推動作用。參與者對于非正式的人際交流賦予了較高的評價，雖然難以被充分和準(zhǔn)確的評估，但逐步將其納入組織正式績效評估體系或者樹立典型的實踐是有價值的。對知識進(jìn)行編碼同樣能夠幫助組織改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，特別是對于具有負(fù)面影響的事件。

本文的局限性主要體現(xiàn)為：第一，在兩個階段的驗證過程中均采用非隨機抽樣方法，樣本的代表性需要得到進(jìn)一步驗證。第二，納入量表的問題較少，且并非來自于對成熟量表的篩選，可能缺乏“有意義的多余”，量表屬性需要得到進(jìn)一步驗證[28]。第三，未驗證量表的預(yù)測效度。在進(jìn)一步的研究中，需要使用其他樣本對量表的心理統(tǒng)計學(xué)屬性進(jìn)行驗證，并納入其他測量指標(biāo)從而分析預(yù)測效度等目前未能驗證的指標(biāo)。

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