劉小梅，張燕萍，樓 燁，鄭振佺

(1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350101)

績效管理是基層衛(wèi)生綜合改革的重要內(nèi)容。開展績效考核可以有效加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的控制，完善服務(wù)功能，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率[1]。陳竺部長曾在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體會改革工作會議上強(qiáng)調(diào)，“要進(jìn)一步深化人事分配制度改革，建立有效的績效考核和激勵機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。要注意向關(guān)鍵崗位、骨干力量和做出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”[2]。近年來，福建省龍巖市長汀縣在績效管理制度方面進(jìn)行了不斷的探索研究，于2016年采取了治理型市場化機(jī)制與績效管理制度相結(jié)合的一種復(fù)合型的績效考核體系，實(shí)行“雙考核、雙掛鉤”的績效管理制度，其考核結(jié)果與績效工資掛鉤，充分調(diào)動了基層工作人員的工作積極性，激活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的活力。本文從長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員對績效管理方案(制度)的評價(jià)入手，分析績效管理制度評價(jià)的影響因素，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定、實(shí)施績效管理提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機(jī)抽樣的方法，按業(yè)務(wù)收入水平對福建省長汀縣18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)2016年各衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入水平將其分為三類：收入≥1000萬元為第一類，抽取6家衛(wèi)生院；500萬元～1000萬元為第二類，抽取7家衛(wèi)生院；100萬元～500萬元為第三類，抽取5家衛(wèi)生院。考慮三類衛(wèi)生院平均工作人員構(gòu)成比約為3∶2∶1，因此對一類衛(wèi)生院抽取30個(gè)工作人員，二類衛(wèi)生院抽取20個(gè)工作人員，三類衛(wèi)生院抽取10個(gè)工作人員。共抽取370名工作人員做問卷調(diào)查，回收有效問卷353份，問卷有效率98.32%。

1.2 研究內(nèi)容

采用本課題組自行設(shè)計(jì)的《長汀基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理實(shí)施情況暨優(yōu)化方案調(diào)查問卷》對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查主要內(nèi)容：①基本情況(包括性別、年齡、崗位、職稱和編制等)；②對目前績效管理制度和績效工資制度的評價(jià)(包括績效考核的了解程度、績效管理科學(xué)性的評價(jià)、績效工資收入及績效工資收入占比等)；③既有績效方案執(zhí)行過程及結(jié)果反饋(包括進(jìn)行績效考核時(shí)工作人員的態(tài)度、績效管理制度執(zhí)行的評價(jià)、績效考核結(jié)果反饋等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，錄入的過程中嚴(yán)格檢查前后相關(guān)數(shù)據(jù)的邏輯關(guān)系，采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。問卷內(nèi)容采用描述性統(tǒng)計(jì)分析；影響因素采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

353名被調(diào)查者中，女性居多(占71.95%)；年齡主要集中在30歲以下(占67.14%)；在崗在編的有198人(56.10%)，在崗不在編的有155人(43.92%)；崗位類型以臨床和護(hù)理崗為主，后勤及其他崗位的人較少；超過一半的人為初級職稱(占68.56%)，中級及以上職稱的人較少(僅為11.33%)；工作年限主要集中在5 a以下和5～10 a，15 a以上者較少，詳見表1。

表1 長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院353例調(diào)查對象的基本情況

2.2 對績效管理方案的評價(jià)及影響因素分析

2.2.1 工作人員對本單位績效管理方案評價(jià)結(jié)果

采用自制量表對績效管理方案進(jìn)行評價(jià)，共涉及10個(gè)項(xiàng)目。對績效管理方案的評價(jià)，采用5分計(jì)分法，5分表示對績效管理方案非常滿意，1分表示對績效管理方案非常不滿意，分值越高表明評價(jià)越高，總分為50分。

長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理方案評價(jià)結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，10項(xiàng)績效管理評價(jià)條目中獲得1～3分的共有1035人次(占29.32%)，而獲得4～5分的共有2495人次(占70.68%)。其中，工作人員對績效管理制度執(zhí)行的評價(jià)最高，得分在4～5分的有288人(占81.59%)；工作人員對業(yè)績及績效薪酬、績效管理的評價(jià)最低，得分在4～5分的分別有212人(占60.06%)、210人(占59.50%)。提示長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員對現(xiàn)有的績效管理方案較為滿意。

表2 長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理方案評價(jià)結(jié)果 n(%)

2.2.2 績效管理方案評價(jià)的影響因素分析

對績效管理方案評價(jià)得分進(jìn)行多元線性回歸分析，變量賦值情況見表3、表4。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)知識對自變量進(jìn)行篩選，最終將崗位類別、職稱、工作年限、考核周期、績效工資、績效工資占比、是否參與方案制訂、是否進(jìn)行培訓(xùn)與宣傳納入模型進(jìn)行分析。

表3 績效管理方案評價(jià)影響因素分析的定量變量賦值情況

表4 績效管理方案評價(jià)影響因素分析的定性變量的啞變量賦值情況

結(jié)果顯示績效管理方案評價(jià)的得分與崗位類別、績效工資占月工資比例、績效工資、工作年限、是否參與績效方案制定以及單位內(nèi)部是否進(jìn)行績效方案的培訓(xùn)與宣傳有關(guān)(P<0.05)，與職稱、考核周期無關(guān)(見表5)。其中臨床和護(hù)理崗位人員對績效管理方案滿意度評分明顯低于后勤及其他崗位工作人員；工作年限在5～10a和11～15a的工作人員的滿意度評分明顯高于工作年限在15a以上的工作人員；有參與績效方案制定及單位內(nèi)部進(jìn)行過方案培訓(xùn)與宣傳的工作人員的滿意度評價(jià)得分明顯高于沒有參與績效方案制定、單位內(nèi)部沒有進(jìn)行方案的培訓(xùn)與宣傳的員工；績效工資、績效工資占月工資比例越高，工作人員對績效管理方案的評價(jià)得分越高。

表5 長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理方案評價(jià)的影響因素分析

注：*P<0.05

進(jìn)一步對不同崗位的工作人員績效評價(jià)得分進(jìn)行非參數(shù)Kruskal-wallis檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同崗位的績效評價(jià)得分有差別(H=27.431，P<0.001)，不同崗位績效方案評價(jià)平均值由低到高排列：臨床和護(hù)理崗<醫(yī)技、藥劑崗位<公衛(wèi)崗位<后勤及其他<行政管理(見表6)。

表6 長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同崗位績效管理方案評價(jià)得分的平均值

3 討論與建議

3.1 不同崗位績效考核評價(jià)得分不同

適宜的績效考核及分配制度，可以使基層工作人員的個(gè)人價(jià)值得以充分體現(xiàn)，基層服務(wù)工作效率得以提高，有利于推動基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展[3]。本研究結(jié)果顯示，長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對現(xiàn)有績效考核的滿意度評價(jià)得分大部分集中于31～40分和41～50分(總體滿意度得分為50分)，提示長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員對績效管理方案的滿意度較高。

非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果表明，不同崗位人員績效管理評價(jià)得分有差異。其中，臨床和護(hù)理崗的績效管理評價(jià)得分的平均值最低，這可能與績效管理制度沒有按照工作崗位、工作性質(zhì)進(jìn)行設(shè)計(jì)有關(guān)，也有可能與崗位績效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)沒有體現(xiàn)各崗位價(jià)值貢獻(xiàn)的大小[4，5]有關(guān)。長汀縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)護(hù)人員的績效考核指標(biāo)主要是服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果以及居民滿意度等方面。大多數(shù)衛(wèi)生院雖有針對不同的崗位設(shè)計(jì)不同的績效考核方案，但崗位績效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)過于簡單，考核指標(biāo)中客觀指標(biāo)較少，諸如是否認(rèn)真執(zhí)行、嚴(yán)格執(zhí)行的主觀指標(biāo)較多，評分標(biāo)準(zhǔn)較為簡單。小部分衛(wèi)生院仍沿用傳統(tǒng)的績效考核方案，對所有的工作人員使用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果顯示，54.11%的人認(rèn)為在進(jìn)行績效考核時(shí)不同的崗位和職位應(yīng)用不同系數(shù)加權(quán)績效，系數(shù)的制定由各科室代表給每個(gè)崗位打分制定；30.59%的人認(rèn)為在進(jìn)行績效考核時(shí)不同崗位和職位應(yīng)用不同系數(shù)加權(quán)績效，系數(shù)的制定由當(dāng)年的工作目標(biāo)分配權(quán)重制定。提示在績效管理制度的建立過程中，應(yīng)必須充分考慮考核對象間的差異，按照工作崗位、工作性質(zhì)和工作內(nèi)容來制定不同的績效考核方案。如對全科醫(yī)生的績效考核應(yīng)該和基本醫(yī)療的核心工作指標(biāo)結(jié)合起來，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度為二級指標(biāo)，并在二級指標(biāo)的基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的三級指標(biāo)，針對三級指標(biāo)確定相應(yīng)的具體考核方法[6]。

3.2 加強(qiáng)對績效管理理念的引導(dǎo)與滲透

3.2.1 員工參與績效管理方案的制定，提高員工對績效管理的認(rèn)可度

績效管理制度是推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革、保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率、提高工作人員積極性和工作熱情的重要因素[7]。研究顯示，科學(xué)合理的績效管理制度能有效的調(diào)動員工工作的積極性，引導(dǎo)員工的工作重心與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向保持一致[8]。本次調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)215人(60.91%)參與了本單位內(nèi)部績效考核方案的制定(包括制定過程中的討論)，多元線性回歸模型分析發(fā)現(xiàn)參與績效考核方案制定的工作人員對績效管理制度評價(jià)的滿意度得分明顯高于沒有參與方案制定的員工。通過進(jìn)一步問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)353人中70.25%的人認(rèn)為績效考核的目標(biāo)和內(nèi)容應(yīng)由管理人員和員工事先商量決定，278人(78.75%)認(rèn)為單位開展績效管理制度有助于調(diào)動工作積極性，提示科學(xué)合理的績效管理方案的制定需要管理人員與員工共同商量決定。開展績效管理應(yīng)堅(jiān)持績效考核的導(dǎo)向性，績效考核方案應(yīng)結(jié)合基層衛(wèi)生工作的特點(diǎn)和承擔(dān)的主要任務(wù)，突出重點(diǎn)、兼顧一般，使制定的考核指標(biāo)體系有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略發(fā)展[9，10]。這就要求在制定績效評價(jià)指標(biāo)體系和績效管理方案時(shí)，應(yīng)廣泛聽取工作人員的意見，向員工發(fā)放征求意見稿或者召開績效管理方案制定討論會。

3.2.2 重視單位內(nèi)部對績效管理方案的培訓(xùn)與宣傳

建立科學(xué)的績效管理體系，不僅需要員工共同參與績效管理方案的制定，還需要加強(qiáng)績效管理方案的宣傳。調(diào)查發(fā)現(xiàn)252人(71.39%)認(rèn)為本單位績效考核方案出臺后，在本單位內(nèi)部做過培訓(xùn)和宣傳；26.06%的人表示很清楚本單位的績效考核方案，44.48%的人表示大體知道本單位的績效考核方案，可見長汀縣績效管理方案的培訓(xùn)與宣傳的效果較好。通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)績效管理方案制訂后，有進(jìn)行績效管理方案的培訓(xùn)與宣傳的工作人員對績效管理方案的滿意度評價(jià)得分高于沒有進(jìn)行績效管理方案培訓(xùn)與宣傳的工作人員。提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在建立績效管理體系時(shí)，應(yīng)注重對績效管理方案的培訓(xùn)與宣傳，提高基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和職工的績效管理認(rèn)識水平，明確機(jī)構(gòu)、崗位乃至科室績效管理目標(biāo)[11]；組織單位內(nèi)部員工對績效管理方案內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓員工清楚了解本單位績效考核的具體內(nèi)容、考核流程、考核周期以及考核結(jié)果的應(yīng)用。

3.2 建立績效工資總量分配機(jī)制，完善績效考核制度

績效工資是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配制度的一次重大調(diào)整，它影響著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的穩(wěn)定性、積極性和服務(wù)能力[12]。本研究對績效管理方案評價(jià)得分進(jìn)行用多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)績效工資越高，工作人員對績效管理方案的評價(jià)就越高。2016年8月，長汀縣相關(guān)部門出臺文件，明確指出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資總量主要來源于以下三個(gè)方面：一是在單位當(dāng)年收支有結(jié)余前提下從醫(yī)療收入中提取一定比例作為獎勵性績效工資；二是建立創(chuàng)新發(fā)展獎勵性績效項(xiàng)目；三是建立“藥占比”和“耗材比”獎罰機(jī)制并納入獎勵性績效工資項(xiàng)目。因此建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定績效管理方案的同時(shí)應(yīng)明確績效工資總量來源，建立績效工資總量分配機(jī)制。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員績效考核是實(shí)施績效工資的重要手段，推進(jìn)績效工資制度改革必須完善績效考核辦法[13]。調(diào)查結(jié)果顯示158人(44.76%)認(rèn)為績效考核應(yīng)以數(shù)量(以有效工作時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)的)與服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)相結(jié)合的評分方式進(jìn)行，上不封頂；75人(21.25%)認(rèn)為績效考核評分方式應(yīng)與個(gè)人和科室創(chuàng)收相掛鉤。制定一套科學(xué)、公平、實(shí)用、高效、可操作的績效考核評價(jià)體系，是關(guān)系到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[5]。建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以數(shù)量、質(zhì)量和滿意度相結(jié)合的獎勵性績效工資考核管理制度[7]，實(shí)行按崗考核，按勞分配，考核結(jié)果應(yīng)該能夠真正體現(xiàn)崗位工作數(shù)量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)性[5]，績效工資的計(jì)算和發(fā)放應(yīng)有科學(xué)合理的正式考核制度和考核表格作為依據(jù)。

[1]陳 荃，黃 薇，雷行云，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核系統(tǒng)建設(shè)可行性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(12A)：4020-4023.

[2]母玉清.重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理實(shí)施效果評價(jià)研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3]侯春玲，陳靜靜，田 英，等.績效考核及分配制度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)踐研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(25)：2945-2947.

[4]范春紅，王妮妮，陳定灣，等.浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對績效考核的評價(jià)及影響因素分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，17(9)：673-675.

[5]彭迎春，蘇 寧，何永潔，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績效考核指標(biāo)體系的制定[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7A)：2127-2109.

[6]龔 勛.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)個(gè)人績效評估研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2008.

[7]彭迎春，蘇 寧，陳 琦，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對機(jī)構(gòu)績效考核現(xiàn)狀評價(jià)的調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2A)：361-363.

[8]程 敏，田 軍.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心員工績效考核方法研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11A)：3581-3585.

[9]韓琤琤，馮 億，劉向紅，等.德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行績效考核與分配制度對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵的效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(1A)：71-74.

[10]陳家應(yīng).基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理相關(guān)問題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，(5)：46-49.

[11]楊敬宇，王蓉娟，譚芙蓉，等.皋蘭縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理實(shí)踐探索[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36(6)：700-703.

[12]楊肖光，代 濤，王 芳.我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績效工資的政策分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(5)：15-20.

[13]張麗芳，孫 濤，張艷春.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績效工資的典型案例和問題分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35(9)：70-72.