邵晗征，王家壽，吳 艷，林偉臻，鄭振佺，劉 平

(1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州 350025；2.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 福州 350122)

乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引起的以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊　?jù)WHO報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性感染者，每年約有100 萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。而我國(guó)2014年乙肝發(fā)病數(shù)為935,702例，發(fā)病率為69.05/10萬(wàn)，死亡率為0.03/10萬(wàn)，其中慢性乙肝患者約2000～3000萬(wàn)。福建省為乙肝高感染區(qū)，列全國(guó)第三位。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，福建省乙肝表面抗原攜帶者約400萬(wàn)人，2016年福建省甲、乙類傳染病報(bào)告病毒性肝炎發(fā)病數(shù)位居榜首。乙肝給病人、家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)不容忽視的影響，是我國(guó)現(xiàn)階段最為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。本文分析了2013-2015年福建省新農(nóng)合乙肝住院患者的人群分布特征及醫(yī)療費(fèi)用，為探索適合乙肝患者的管理模式及控制費(fèi)用方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及篩選

從福建省新農(nóng)合信息系統(tǒng)收集各縣市區(qū) 2013―2015年住院補(bǔ)償?shù)耐暾麛?shù)據(jù)庫(kù)中26,105人次資料。每個(gè)病例包含年齡、性別、年份、就住醫(yī)院、總費(fèi)用、疾病編碼等指標(biāo)，本研究主要研究乙肝患者住院人次數(shù)和住院費(fèi)用。根據(jù)就住醫(yī)院信息排除統(tǒng)籌外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)統(tǒng)籌外醫(yī)療機(jī)構(gòu))和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共1955條信息，納入24，150條，其中2013年8375人次、2014年8257人次、2015年7518人次。

1.2 分析方法

按照年齡的不同將患者進(jìn)行分組，低年齡組與高年齡組患者人數(shù)均較少。為分析乙肝疫苗接種的效果將0～15歲的少年兒童分為一組；為方便比較分析將人數(shù)較少的高年齡組合并為將患者分為≥66歲一組。青壯年為乙肝高發(fā)年齡段，因此16～65歲按每組間隔10歲進(jìn)行分組，以體現(xiàn)各年齡組間的差距。共分為0～15歲，16～25歲，26～35歲，36～45歲，46～55歲，56～65歲，66歲以上七個(gè)年齡組。用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選錄入，采用均數(shù)對(duì)比分析不同年齡組、不同性別組、和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用的差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.1.1 乙肝患者性別分布

2013年乙肝住院患者共計(jì)8375例，其中男性占72.75%，女性占27.25%，男女之比2.67∶1。2014年共計(jì)8257例，男性占71.65%；女性占28.35%，男女之比2.53∶1。2015年共計(jì)7518例，男性占72.03%；女性占27.97%，男女之比2.57∶1?？梢娙觊g乙肝住院患者數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)，2015年比2013年下降10.23%；男性明顯多于女性，男女性別比維持在2.5∶1之上，見表1。

2.1.2 乙肝患者年齡分布

對(duì)乙肝住院患者按年齡進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)患者主要集中在16～55歲，2013～2015這三年住院人數(shù)以26～35歲年齡段為最高峰，依次向高年齡組與低年齡組兩邊遞減。0～15歲年齡段住院人數(shù)最少，其次為66歲及以上年齡段，16～25歲年齡段三年間下降趨勢(shì)明顯。同時(shí)，從表一還可以看出，與2014年相比，2015年除0～15年齡段外，其他年齡段的住院患者數(shù)均有所下降，見表1。

表1 2013-2014年福建省新農(nóng)合乙肝住院患者基本情況

2.1.3 乙肝患者入住醫(yī)院級(jí)別情況

2013年福建省新農(nóng)合乙肝住院患者在統(tǒng)籌內(nèi)不同級(jí)別公立醫(yī)院的分布情況為：一級(jí)5.99%，二級(jí)34.45%，三級(jí)醫(yī)院59.56%；2014年一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院占比分別為3.86%、36.32%、59.82%；2015年一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院占比則為3.83%，36.21%，59.96%?？梢?，乙肝住院患者選擇三級(jí)醫(yī)院比例遠(yuǎn)高于二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院，三年間三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院的平均住院人數(shù)之比為31.02∶7.06∶1。各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收患者數(shù)量的變化特點(diǎn)為：一級(jí)較大下降(特別是從2013到2014年)、二級(jí)先升后降、三級(jí)醫(yī)院持續(xù)下降。

進(jìn)一步分析性別與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別之間的關(guān)系，可見女性乙肝患者就住在一級(jí)醫(yī)院的占比小于男性患者，且三年下降的趨勢(shì)比男性明顯，而選擇二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的占比差別不大，且女性患者就住三級(jí)的占比逐年上升，說(shuō)明女性乙肝患者越來(lái)越傾向于選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見表2。

從住院患者的年齡結(jié)構(gòu)上來(lái)看，三年間各年齡組患者在一級(jí)醫(yī)院住院的占比前三位基本集中在36歲之后；在二級(jí)醫(yī)院住院的患者占比前三位的年齡段分別是66歲及以上、56～65歲、36～45歲；在三級(jí)醫(yī)院住院的患者占比前三位的年齡段分別是0～15歲、26～35歲及16～25歲，可見年輕患者更傾向于選擇三級(jí)醫(yī)院，詳見圖1～3。

表2 乙肝住院患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況 n(%)

注：男(女)住院患者各級(jí)醫(yī)院占比=該年份某一級(jí)別醫(yī)院男(女)患者數(shù)/該年份男(女)患者總數(shù)，年齡組算法同上。

2.2 乙肝住院患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

2.2.1 不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

2013年三個(gè)級(jí)別公立醫(yī)院乙肝住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用分別為2,642.49元、5,900.84元、7,620.76元；2014年人均醫(yī)療費(fèi)用依次為2,157.06元、6,984.01元、11,214.97元；2015年人均醫(yī)療費(fèi)用依次為2,815.37元、7,038.76元、10,532.81元?？梢娙觊g乙肝住院患者在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用基本保持逐年上升趨勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用基數(shù)遠(yuǎn)高于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院。雖然農(nóng)村居民可支配收入逐年增加，但二、三級(jí)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用與其占收入比重仍居高不下，二級(jí)醫(yī)院平均在51%以上，三級(jí)醫(yī)院在66%以上，詳見表3。進(jìn)一步分析住院費(fèi)用10萬(wàn)元之上的乙肝患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況，發(fā)現(xiàn)主要集中于三級(jí)醫(yī)院，最高峰在2014年為33人，之后下降為18人，見表4。

圖1 2013年不同年齡段乙肝住院患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況

圖2 2014年不同年齡段乙肝住院患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況

圖3 2015年不同年齡段乙肝住院患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況

2.2.2 不同性別患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

2013-2015年男性和女性住院患者人均費(fèi)用呈現(xiàn)相同變化趨勢(shì)，以2013年費(fèi)用最低，2014年費(fèi)用最高，2015年有所減少，總體呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。男性人均醫(yī)療費(fèi)用均高于女性，平均差距為1,378.65元，且有擴(kuò)大的趨勢(shì)，見表3。另外，住院費(fèi)用在10萬(wàn)元以上的患者基本為男性，見表4。

2.2.3 不同年齡組患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

從表3可以看出，三年間乙肝住院患者的年齡與醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)以下規(guī)律：55歲之前各年齡段住院費(fèi)用逐漸上升，二者基本呈正比關(guān)系。值得注意的是，2014、2015年這兩年≥66年齡段的乙肝住院患者的醫(yī)療費(fèi)用位居第一。進(jìn)一步分析住院費(fèi)用在10萬(wàn)元以上的患者的年齡分布，發(fā)現(xiàn)主要集中于26～35歲、36～45歲、46～55歲這三個(gè)年齡段，見表4。

表3 福建省新農(nóng)合乙肝患者住院費(fèi)用情況

注：2013-2015年福建省農(nóng)村居民可支配收入分別為11,404.85元、12,650.19元、13,792.7元

表4 2013-2015年福建省新農(nóng)合乙肝患者住院費(fèi)用在10萬(wàn)元以上頻數(shù)分布

3 討論與分析

3.1 乙肝患者就醫(yī)層次較高

前述研究結(jié)果表明乙肝患者在三級(jí)醫(yī)院的就診比例明顯高于二級(jí)和一級(jí)，這一趨勢(shì)尤其體現(xiàn)在年輕患者、女性患者身上。2013-2015年乙肝患者三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)比例均在59%以上，該結(jié)論與何敏媚等人[1]的研究結(jié)論相似。盡管福建省醫(yī)保政策規(guī)定在低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受更低的起付線和更高的報(bào)銷比例，但取得的效果不明顯。其原因可能與不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的差異有關(guān)。此外，由于新農(nóng)合參保用戶絕大部分為農(nóng)民，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性相對(duì)較差，乙肝這一病種又需要長(zhǎng)期抗病毒治療，大部分農(nóng)民又缺乏疾病自我管理的意識(shí)，導(dǎo)致發(fā)病入院時(shí)往往病情已經(jīng)十分嚴(yán)重，等級(jí)較低的醫(yī)院已經(jīng)無(wú)法滿足他們的需求，導(dǎo)致患者向三級(jí)醫(yī)院集中。年輕患者一般病情較輕，如果盲目向三級(jí)醫(yī)院集中，會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。建議改革福建省肝病醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，打破醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的壁壘，同時(shí)依托福建省建立首個(gè)肝病大數(shù)據(jù)平臺(tái)的契機(jī)，打造以肝病和肝癌病人為中心的醫(yī)療服務(wù)體系，并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+的模式，與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位建立并實(shí)現(xiàn)病人O2O診療模式，逐步實(shí)現(xiàn)智能的分級(jí)診療系統(tǒng)，將患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2 乙肝患者醫(yī)療費(fèi)用不容樂(lè)觀

通過(guò)對(duì)乙肝患者住院費(fèi)用的分析，發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用高于10萬(wàn)元的患者數(shù)主要集中于三級(jí)醫(yī)院，這與三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和接診患者病情的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度等因素有關(guān)。2015年乙肝住院患者總體住院費(fèi)用在2014的基礎(chǔ)上出現(xiàn)下降，這可能與與2015年福建省在全省范圍內(nèi)實(shí)施藥品(耗材)“零差率”、調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的政策有關(guān)，從而出現(xiàn)了整體費(fèi)用的下降。但對(duì)于福建省新農(nóng)合乙肝住院患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重，2013-2015年，患者在二、三級(jí)醫(yī)院的人均住院醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)村居民可支配收入占比仍居高不下，二級(jí)醫(yī)院平均在51%以上，三級(jí)醫(yī)院在66%以上。這一方面由于大部分患者集中于三級(jí)醫(yī)院，推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲；另一方面根據(jù)福建省新農(nóng)合差異化的報(bào)銷比例的規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院報(bào)銷比例為45%～65%，有50%左右的費(fèi)用仍需要患者自己負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)壓力較大。目前國(guó)內(nèi)一線抗病毒治療的藥物價(jià)格較高，且很多地方均未納入基本醫(yī)保支付范圍，眾多乙肝患者較難承受長(zhǎng)期抗病毒治療的費(fèi)用。建議醫(yī)院應(yīng)積極探索肝病分級(jí)診療系統(tǒng)，對(duì)慢性肝病患者進(jìn)行分類、分期、分隊(duì)列，并依據(jù)肝功能、檢驗(yàn)指標(biāo)、治療方法及并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行細(xì)分，并基于此實(shí)施臨床路徑以縮短住院日，控制醫(yī)療費(fèi)用[2]。

3.3 乙肝住院患者呈明顯的性別分布及年齡特征

乙肝住院患者呈明顯的性別分布特征，2013-2015年三年住院患者中男女性別比分別為2.67∶1、2.53∶1、2.57∶1，男性患者比例明顯高于于女性患者。這與張冬娟[3]分析福建省2004-2013年乙肝發(fā)病性別比2.35∶1相近，且住院患者男女比例高于其他研究乙肝男女發(fā)病性別比[4，5]。同時(shí)，男性乙肝就診費(fèi)用總體上高于女性，說(shuō)明男性乙肝患者的病情相對(duì)于女性比較嚴(yán)重。對(duì)于乙肝男女發(fā)病差異的原因目前仍無(wú)定論，主要有兩種說(shuō)法：一種認(rèn)為男性與女性的社會(huì)角色和職業(yè)的不同，男性在工作生活中往往承受更多壓力，社交應(yīng)酬活動(dòng)更為頻繁導(dǎo)致男性肝病多發(fā)[6]；另一種說(shuō)法認(rèn)為男性肝病多發(fā)與性激素和染色體有關(guān)。乙肝住院患者的性別差異對(duì)衛(wèi)生工作的開展提出了新的要求，在制定衛(wèi)生政策和開展衛(wèi)生服務(wù)時(shí)一定要考慮到性別差異，對(duì)于發(fā)病率較高的男性要加強(qiáng)健康教育，提倡健康的生活方式，增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。

同時(shí)本研究也表明乙肝住院患者年齡主要集中在青壯年(16～45歲年齡組)，0～15歲和66歲及以上兩個(gè)年齡組人數(shù)較少，這與譚楚生[7]等人的研究相似，說(shuō)明乙肝好發(fā)于青壯年。而2013-2015年0～15歲年齡段維持在較低水平，16～25歲年齡段呈下降趨勢(shì)則說(shuō)明了近年來(lái)對(duì)兒童進(jìn)行乙肝疫苗接種取得的成效。乙肝好發(fā)于青壯年究其原因，一方面可能是由于青壯年群體活動(dòng)范圍較大，受感染幾率較高；另一方面，這一群體中的相當(dāng)部分沒有接種乙肝疫苗(我國(guó)自2005年3月開始對(duì)全國(guó)所有新生兒實(shí)行免費(fèi)乙肝疫苗接種)。乙肝住院患者集中的年輕化，也顯示出乙肝患者存在較大的健康投資空間，乙肝本身易防難治，屬于慢性傳染病，因此有學(xué)者提出借鑒慢性病管理方法來(lái)管理乙肝患者[8]，探索適合乙肝患者的疾病管理模式，加強(qiáng)健康管理，提高治療效果。

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