劉建建，尤佳鋒，穆敏，邢繼強(qiáng)，鄒元杰，徐李鎣

(安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽淮南232001)

因焦慮而出現(xiàn)的心臟不適癥狀如心慌、心跳加快等稱為心理性疾病，后者與具有器質(zhì)性病變的心臟病同時出現(xiàn)時，臨床診斷為雙心病。在我國，雙心病的發(fā)病率高，但診斷率和治療率卻非常低[1]。應(yīng)激是指機(jī)體對環(huán)境的一種反應(yīng)。不同環(huán)境刺激信號經(jīng)大腦加工處理再通過神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)間的相互作用可導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生[2]，常表現(xiàn)為緊張、煩躁不安、憂慮、焦灼、食欲不振等。雙心病的發(fā)生發(fā)展與抑郁、焦慮有著密不可分的關(guān)系[3]。一項針對北京市心血管疾病患者的調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病患者中抑郁的發(fā)生率為9.2%、焦慮的發(fā)生率為45.8%，在高血壓病患者中抑郁發(fā)生率為4.9%、焦慮發(fā)生率為47.2%。李婧[1]提出五種社會心理因素可激活交感神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血小板活性，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、斑塊破裂，引起冠狀動脈閉塞、心肌缺血、心律失常等心血管事件，這五種社會心理因素中包括抑郁和焦慮。同時也有研究[4]表明，吸煙、肥胖等應(yīng)激因素也會增加罹患冠心病的風(fēng)險。由此可見，雙心病是一種與心理狀態(tài)、社會行為密切相關(guān)的心臟疾病。雙心病的發(fā)生發(fā)展是一個緩慢的進(jìn)程。應(yīng)激可發(fā)生在機(jī)體成長過程中的各個階段，始于孕期應(yīng)激暴露，童年、青少年、成年應(yīng)激暴露都會對雙心病的發(fā)生有推動作用?，F(xiàn)就不同生命時期應(yīng)激與雙心病發(fā)病的關(guān)系相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 孕期應(yīng)激與雙心病的關(guān)系

孕期是女性一生中至關(guān)重要的時期。孕期女性受孕激素的影響其內(nèi)分泌系統(tǒng)會發(fā)生巨大變化，在此基礎(chǔ)上孕期應(yīng)激暴露將會對女性機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)造成雙重影響，從而導(dǎo)致不良妊娠發(fā)生率增加[5]。雙心病的萌芽階段始于孕期應(yīng)激暴露。

孕期應(yīng)激對早期妊娠有重大影響。孕婦長期處于焦慮和煩躁不安的狀態(tài)極有可能導(dǎo)致胎兒心臟結(jié)構(gòu)上的缺陷及骨骼畸形；長期的焦慮狀態(tài)對胎兒出生時的身體素質(zhì)也將產(chǎn)生不利影響[6]。研究[7]表明，胎兒在出生前環(huán)境的改變會對胎兒的生理系統(tǒng)造成永久性影響，包括許多非遺傳性因素的影響，如非遺傳性慢性病的發(fā)生。有研究顯示[8]，成人心血管疾病的易患性是在胎兒時期“編輯的程序”，這與Michele的動物實驗結(jié)果一致。孕期應(yīng)激對母體的影響貫穿著整個妊娠期，中晚期妊娠的內(nèi)分泌功能也會收到影響，主要表現(xiàn)在促腎上皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)等激素釋放增加，容易引起早產(chǎn)、流產(chǎn)。如果孕期應(yīng)激持續(xù)到妊娠晚期，則會增加妊娠期高血壓等疾病的發(fā)生風(fēng)險，同時可能會造成低體重兒，嚴(yán)重影響胎兒出生時的身體素質(zhì)[9]。近年來研究[10]發(fā)現(xiàn)，胎兒神經(jīng)發(fā)育異常及后天智力發(fā)育障礙均與母親孕期長期處于應(yīng)激不良狀態(tài)有關(guān)。一項針對孕期心理應(yīng)激及胎兒出生后兩周智力發(fā)育情況的調(diào)查也證實了這一觀點[11]。由此可見，孕期各個階段應(yīng)激與胎兒出生時的身體素質(zhì)都有密切關(guān)系，孕期應(yīng)激暴露可能會使胎兒輸在“生命質(zhì)量的起跑線”上。

精神學(xué)家發(fā)現(xiàn)母體孕期應(yīng)激暴露引起胎兒期神經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂可能與胎兒成年后罹患精神失調(diào)癥、精神分裂癥和抑郁癥等精神、心理性疾病有關(guān)。一項研究[12]發(fā)現(xiàn)，各種社會和個人因素所引起的應(yīng)激往往會導(dǎo)致孕期母體神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，從而影響子代神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育，這種影響一直持續(xù)到子代成年，使其成年后罹患以自閉癥為主的各種心理性疾病的風(fēng)險增加。英國學(xué)家Barker提出的“DOHaD”理論中明確指出，人類在早期發(fā)育過程中經(jīng)歷的不利因素和應(yīng)激不僅會造成機(jī)體生理上的改變，更會對機(jī)體心理上造成持續(xù)性或永久性的損傷[13]。范粉靈等[14]發(fā)現(xiàn)孕期心理應(yīng)激暴露對嬰幼兒的性格發(fā)展、智力發(fā)育、行為認(rèn)知、心理活動等方面均有一定影響，進(jìn)一步研究[15]表明母體孕期應(yīng)激影響胎兒的大腦發(fā)育及胎兒的心理發(fā)育可能與母體糖皮質(zhì)激素分泌增多有關(guān)。由此可見孕期應(yīng)激暴露在嬰兒出生之前就為雙心病的發(fā)生埋下了隱患。

2 童年應(yīng)激與雙心病的關(guān)系

童年期是建立社會認(rèn)知及心理認(rèn)知的重要階段，此階段的生長發(fā)育對人的一生至關(guān)重要。大量研究[16]已經(jīng)證明，童年期應(yīng)激事件會對兒童的生長發(fā)育、精神心理行為及某些疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。多種因素影響著童年期應(yīng)激，且應(yīng)激的復(fù)雜性也隨著社會發(fā)展而趨于嚴(yán)重。

家庭環(huán)境是兒童成長過程中接觸最多的環(huán)境，其對兒童的健康成長發(fā)揮重要作用。與家庭環(huán)境有關(guān)的各種不利因素所帶來的童年應(yīng)激嚴(yán)重威脅兒童正常的生長發(fā)育。有問卷調(diào)查結(jié)果顯示富裕的家庭環(huán)境中長大的孩子罹患肥胖癥和過敏反應(yīng)的概率明顯高于正常家庭或貧窮家庭的孩子，而貧窮家庭的孩子則更容易表現(xiàn)出發(fā)育遲緩[17]。目前留守兒童問題也日趨嚴(yán)重，我國大部分留守兒童分布在經(jīng)濟(jì)比較落后的地區(qū)，隔代撫養(yǎng)更容易使兒童在生活飲食上營養(yǎng)缺乏而造成發(fā)育不良、身材矮小等一系列問題[18]。家庭環(huán)境所帶來的童年應(yīng)激暴露勢必嚴(yán)重影響兒童的健康成長。

研究[19]發(fā)現(xiàn)兒童期是身體成長的脆弱期，兒童虐待極易引起兒童身體上的傷害，嚴(yán)重時可導(dǎo)致殘疾。Duran等[20]發(fā)現(xiàn)虐待對兒童身體所造成的傷害嚴(yán)重影響兒童正常的生長發(fā)育，更嚴(yán)重時可破壞兒童正常的免疫系統(tǒng)，造成免疫力下降，引發(fā)各種疾病。正確認(rèn)識并避免兒童虐待對兒童的健康成長是非常有意義的。

社會環(huán)境所帶來的童年應(yīng)激也會對兒童的身體成長造成很大影響。例如經(jīng)歷過地震的兒童在成年后罹患心血管疾病的概率遠(yuǎn)大于未經(jīng)歷過地震的兒童[21]。有研究[22]顯示童年應(yīng)激與中老年時期軀體生理性損害的發(fā)生呈正相關(guān)，在童年期受到應(yīng)激的人群在44歲時無論是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)還是心血管系統(tǒng)都會受到影響?？梢钥闯觯瑑和趹?yīng)激對兒童的健康成長影響深遠(yuǎn)，值得關(guān)注。

良好的家庭環(huán)境與問題兒童的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[23]。調(diào)查結(jié)果顯示，不完整家庭的兒童罹患焦慮和抑郁的概率高于同期正常家庭的兒童[24]。一些學(xué)者認(rèn)為留守兒童經(jīng)歷親子分離、隔代撫養(yǎng)、缺乏呵護(hù)和教育，可能會導(dǎo)致性格內(nèi)向、孤僻，并伴有自卑、焦慮、抑郁等心理問題[25]。一項針對被虐待兒童的研究[26]發(fā)現(xiàn)，兒童虐待往往會產(chǎn)生長久影響，由此引發(fā)的許多不良心理如抑郁、緊張、焦慮常常會伴隨一生。Duran等[20]發(fā)現(xiàn)有童年應(yīng)激暴露與成年后罹患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及物質(zhì)濫用、心境障礙、自殺現(xiàn)象等問題行為的發(fā)生也存在顯著聯(lián)系。童年期應(yīng)激在影響兒童近期生理心理的同時對機(jī)體遠(yuǎn)期功能也會產(chǎn)生一定消極影響。由此可見，童年期應(yīng)激的暴露在很大程度上促進(jìn)著雙心病“生根發(fā)芽”。

3 青春期應(yīng)激與雙心病的關(guān)系

青春期是人一生中第二次也是最后一個生長發(fā)育時期，此階段的正常發(fā)育顯得尤為重要。近年來研究已經(jīng)證實，青春期應(yīng)激暴露可能會造成青春期發(fā)動時相提前，對正處于第二性征發(fā)育的青少年的正常生理、心理發(fā)育具有消極影響。在20世紀(jì)80年代初就有文獻(xiàn)[27]提出過青春發(fā)動時相的異常(提前或推遲)與青春期身體發(fā)育及不良心理甚至成年后的心理健康、軀體健康、社會適應(yīng)、性行為異常存在一定關(guān)系。

由于營養(yǎng)狀況、遺傳因素等導(dǎo)致的青春期發(fā)動時相提前帶來的早熟不僅會對青少年的生長發(fā)育造成傷害，還會增加成年期后某些疾病發(fā)病的風(fēng)險[28]。目前研究[29]已證明青春期發(fā)動時相提前與代謝綜合征有著緊密的聯(lián)系，如男性青年的腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)時間的提前會增加肥胖、心腦血管疾病、代謝綜合征及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，女性青年腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)時間的提前出現(xiàn)則會增加成人期發(fā)生多囊卵巢綜合征的風(fēng)險。青春期發(fā)動時相的提前不僅會影響青春期正常的身體生長發(fā)育，對機(jī)體成年期心血管疾病發(fā)生也具有一定的促進(jìn)作用[30]。Jordan等[31]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)青春期發(fā)動時相的提前可能會增加機(jī)體成年后某些惡性腫瘤的患病風(fēng)險。

青春期發(fā)動時相的提前，需要機(jī)體在短時間內(nèi)接受生理變化以及調(diào)整自身心理去適應(yīng)，可能使其精神壓力增大，焦慮和暴躁，甚至發(fā)生心理性疾病[32]。一些研究[33]認(rèn)為青春期發(fā)動時相提前的青少年心理上還未真正成熟，再加上青春期身體代謝的改變，極有可能引起青少年心理消極情緒，使青少年罹患焦慮、抑郁等心理性疾病的風(fēng)險增加，Stice等[34]的研究結(jié)果也證實了這一觀點。一項針對931名的24歲青年的調(diào)查研究[35]發(fā)現(xiàn)，青春發(fā)動時相提前的青年與青春發(fā)動時相正?；蜓舆t的青年患抑郁、焦慮等心理性疾病的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。青春期發(fā)動時相的提前不僅影響青少年生理上的健康成長，更在很大程度上影響著青少年的心理狀況，青春期應(yīng)激暴露推動著雙心病的發(fā)病。

4 成年期應(yīng)激與雙心病的關(guān)系

成年群體暴露于來自工作、生活和家庭等各方面的壓力可能會導(dǎo)致成年期應(yīng)激，研究發(fā)現(xiàn)這些成年期應(yīng)激可能會造成機(jī)體罹患各種心血管疾病及心理性疾病，導(dǎo)致雙心病的發(fā)生。

工作壓力已經(jīng)成為成年期應(yīng)激的主要原因之一。Heidt等[36]對醫(yī)生群體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)長期的壓力會促進(jìn)最原始的造血祖細(xì)胞增殖，可能會導(dǎo)致心肌梗死和中風(fēng)等心血管疾病的發(fā)生，動物實驗也驗證了這一觀點。流行病學(xué)研究[37]表明，面臨巨大社會和生活壓力的人，與正常人群相比更容易在血管內(nèi)積累脂肪斑塊而罹患動脈粥狀硬化，斑塊中含有大量的脂肪和膽固醇及引起血管壁炎癥的單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，如果斑塊脫落隨血流到達(dá)其他部位，又增加了卒中和心臟疾病發(fā)生的可能性。進(jìn)一步研究[38]發(fā)現(xiàn)，長期面臨壓力會導(dǎo)致機(jī)體處于緊張應(yīng)激狀態(tài)，血液中腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，機(jī)體的血壓、血糖都會相應(yīng)升高，同時伴隨著血管收縮和心率加快，長期必然會導(dǎo)致心血管疾病。上述研究結(jié)果提示成年期應(yīng)激暴露和機(jī)體的生理功能存在一定相關(guān)性，嚴(yán)重威脅著機(jī)體健康。

成年期心理壓力長期聚積勢必會導(dǎo)致某些心理性疾病的發(fā)生。一項針對護(hù)士群體的研究[39]發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的壓力源大于普通護(hù)士，心理健康水平也明顯低于普通護(hù)士。壓力所帶來的一系列心理性疾病如抑郁癥、焦慮癥、自閉癥等已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人類健康。成年后的壓力應(yīng)激因素對機(jī)體生理和心理上都存在顯著的消極影響，而這些消極影響直接導(dǎo)致了雙心病的發(fā)生。

綜上所述，雙心病正逐漸成為威脅人類健康的主要疾病之一。近年來隨著心理健康逐漸受到重視及雙心醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的人在關(guān)注軀體健康的同時逐漸主動去關(guān)注心理健康，雙心病的問題也受到更多學(xué)者和專家的重視。目前國內(nèi)對生命不同時期與雙心病發(fā)病的關(guān)系缺少相關(guān)研究，多數(shù)人沒有意識到雙心病的發(fā)生始于生命早期應(yīng)激暴露，而生命其他階段應(yīng)激暴露是雙心病發(fā)生發(fā)展的重要推手。探討不同生命時期應(yīng)激和雙心病發(fā)生的關(guān)聯(lián)，可為指導(dǎo)預(yù)防雙心病提供科學(xué)依據(jù)。