趙姣妹，傅佳，張悅，許飏，歐冊華

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV)是一種致神經(jīng)性疾病的人類皰疹病毒，通常在兒童身上引起水痘,水痘病愈后病毒長期潛伏于腦神經(jīng)節(jié)、背根神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)軸內(nèi)。當(dāng)人體免疫力下降時，潛伏的VZV被重新激活，經(jīng)感覺神經(jīng)纖維軸突下行至所支配的皮膚區(qū)，增殖后引起帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)，帶狀皰疹痛以劇烈疼痛伴有皮膚水皰為特征[1]。部分患者可遺留帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)，病人長期遭受劇烈疼痛的折磨，對其危險因素研究日益受到重視[2]。對急性期帶狀皰疹患者 VZV DNA 進(jìn)行檢測，可作為感染、病毒血癥存在的依據(jù)，以及對疼痛程度及預(yù)后作出相應(yīng)的判斷。Kronenberg A等[3]認(rèn)為急性期帶狀皰疹的全身癥狀表明其可能存在病毒血癥，進(jìn)一步的研究[4]發(fā)現(xiàn)在HZ急性期疼痛及PHN患者的血液中都能檢測出VZV，但也有研究[5]表明在PHN患者血液內(nèi)未檢測出VZV，VZV與PHN的關(guān)系目前還不清楚。因此，本研究通過檢測HZ急性期疼痛患者治療前、后外周血中VZV DNA載量及疼痛評分，探討VZV DNA載量在其中的臨床意義，為臨床更好的治療HZ急性期疼痛以及預(yù)測PHN的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2017年5月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者50例，年齡20～65歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的臨床癥狀及體征，符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照趙辨《中國臨床皮膚病學(xué)》中帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行診斷[9])；②無高血壓、糖尿病及其他引起疼痛的疾?。虎壅J(rèn)知功能完整，無精神病史及精神病家族史；④同意接受采血及各種問卷調(diào)查；⑤所有患者入院前未經(jīng)任何治療；⑥帶狀皰疹發(fā)生部位以胸腹背部為主，皮損程度為中度，病程均在7～10天；⑦實(shí)驗對象標(biāo)本的采集和處理均經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有疼痛性疾病、惡性腫瘤、HIV(+)患者；②既往有精神病史和精神病家族史。退出標(biāo)準(zhǔn)：住院時間未滿10天、住院期間內(nèi)發(fā)生其他重大事件(如過敏性休克、心跳驟停、嚴(yán)重感染等)、未完成隨訪等。治療前列表登記符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的一般情況，包括年齡、性別、誘因、病程、發(fā)病部位、疼痛與皮損的出現(xiàn)順序、皮損面積、合并癥等。所有患者按常規(guī)治療方案給予相應(yīng)治療(10～14 d)。

1.2 疼痛評估方法 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對帶狀皰疹急性期疼痛患者進(jìn)行疼痛分級：0～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。治療結(jié)束后行VAS評分。對所有患者出院3個月后進(jìn)行電話隨訪，詢問并記錄疼痛情況。

1.3 VZV DNA檢測 采集HZ急性期疼痛患者和健康體檢者入院第一天、治療10～14 d 后的外周肘靜脈血8 mL，分離血清，提取外周血淋巴細(xì)胞，放入-80 ℃冰箱凍存待檢。用上海之江生物科技股份有限公司的水痘-帶狀皰疹(VZV)核酸測定試劑盒(熒光PCR法)檢測外周血淋巴細(xì)胞VZV病毒DNA拷貝數(shù)，具體操作按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

50例帶狀皰疹急性期疼痛患者，男27例，女23例。平均年齡50.08±10.62歲。所有患者完成了隨訪。50例急性期帶狀皰疹痛患者中有9例發(fā)生了PHN，發(fā)生率為18%。

2.1 治療前后VZV檢測結(jié)果及VAS評分 治療前VZV DNA檢測出19例，陽性率為38%；治療后VZV DNA檢測出6例，陽性率為12%，兩者相比，P<0.05。治療前、后VAS評分相比，P<0.05。

2.2 急性期HZ疼痛患者中發(fā)生PHN與未發(fā)生PHN患者治療前后VAS評分、VZV DNA載量比較 急性期 HZ患者中發(fā)生PHN者治療前VAS較未發(fā)生PHN者高，兩者相比，P<0.05。VZV DNA載量二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。治療后發(fā)生PHN者VZV DNA載量較未發(fā)生PHN者高，兩者相比，P<0.05。發(fā)生PHN與未發(fā)生PHN患者治療后VAS評分、VZV DNA載量與治療前相比，P均<0.05。

3 討論

HZ是由潛伏在脊神經(jīng)后根或三叉神經(jīng)節(jié)的VZV重新復(fù)制、激活引起的常見皮膚病，可發(fā)生在任何曾感染VZV的患者，老年、免疫功能不全等更易引發(fā)HZ[7]。雖然HZ屬于良性皮膚病，但部分患者在HZ原有皮損消退后神經(jīng)痛持續(xù)存在，即發(fā)生PHN，使患者長期遭受疼痛的折磨，甚至部分病例還可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎、脊髓炎等，甚至死亡[8]。雖然HZ由VZV感染引起，但是VZV是否存在于患者血液內(nèi)及其對PHN發(fā)生是否有預(yù)測作用目前還存在爭議。

目前，有研究[9]通過PCR技術(shù)在HZ患者皰液中檢測到VZV DNA載量，證實(shí)其載量與HZ的病情嚴(yán)重程度、病程長度及發(fā)病年齡有密切關(guān)系。國外研究[10]亦在HZ患者急性期唾液中檢測出VZV。也有研究在部分急性期HZ患者或部分PNH患者的外周血中檢測到VZV DNA。他們認(rèn)為VZV具有嗜淋巴細(xì)胞的特性，激活后可以被外周血中的PBMC吞噬，從而能通過外周血檢測出VZV。

本實(shí)驗在部分HZ急性期疼痛患者血液內(nèi)檢測出了VZV,治療前VZV陽性率為38%，經(jīng)過有效地全身抗病毒治療后VZV陽性率下降至12%。同時定量結(jié)果顯示治療后VZV DNA載量較治療前降低，提示VZV在HZ的發(fā)生過程中具有重要作用，對HZ急性期疼痛患者進(jìn)行病毒定量檢測有助于我們早期診斷和及時治療。同時，通過隨訪，發(fā)現(xiàn)50例HZ患者有9例發(fā)生了PHN，發(fā)生率為18%，這與既往文獻(xiàn)[ 11]報道的10%～20%的PHN發(fā)病率基本一致，但為什么只有在部分患者血內(nèi)檢測出VZV，是由于VZV確實(shí)未在HZ急性期疼痛患者血內(nèi)復(fù)制，還是采血時機(jī)或其他因素干預(yù)檢測結(jié)果，目前仍不清楚，還有待進(jìn)一步研究。

VZV與HZ患者發(fā)生PHN是否有關(guān)，目前的研究未能給出確切答案。Kennedy等[1]認(rèn)為抗病毒治療可以有效地減少急性期帶狀皰疹癥狀的嚴(yán)重程度，但抗病毒治療并不能減少PHN的發(fā)生。Nagel等[12]認(rèn)為抗病毒治療急性期帶狀皰疹雖然不能完全防止PHN的發(fā)生，但仍是目前預(yù)防PHN最有效的方法。本實(shí)驗對HZ患者發(fā)生PHN與未發(fā)生PHN者的VZV DNA載量檢測結(jié)果顯示治療前二者基本無差異，但治療后發(fā)生PHN患者的VZV DNA載量明顯高于未發(fā)生PHN患者，提示PHN的發(fā)生可能與急性期病毒持續(xù)感染、清除不徹底、重新激活與表達(dá)有密切關(guān)系，通過對血液內(nèi)VZV DNA載量進(jìn)行檢測對臨床上判斷預(yù)后起一定指導(dǎo)作用，這與Vafaid等[13]的研究結(jié)果類似，這也說明PHN與體內(nèi)VZV持續(xù)感染有關(guān)。

既往也有研究[14]發(fā)現(xiàn)在較多PHN患者外周血PBMC中可檢測到VZV DNA，并且一部分PHN患者進(jìn)行抗病毒治療后取得了良好的治療效果， 本實(shí)驗中HZ治療后發(fā)生PHN患者的VZV DNA載量明顯高于未發(fā)生PHN患者，提示PHN的病人可能存在病毒血癥，這也為臨床上治療PHN使用抗病毒藥物提供了理論依據(jù)，所以對PHN患者進(jìn)行VZV病毒載量的檢測以明確是否需要繼續(xù)使用抗病毒藥物對治療PHN至關(guān)重要。

本實(shí)驗通過對HZ急性期疼痛患者進(jìn)行疼痛分級并得出中重度疼痛的VZV DNA載量明顯高于輕度疼痛的患者，提示VZV DNA載量可能與HZ患者疼痛程度有關(guān)，因此對患者疼痛程度進(jìn)行評定有助于了解體內(nèi)VZV DNA載量，對臨床上使用抗病毒藥物劑量的選擇具有重要指導(dǎo)意義。并且通過對HZ患者中發(fā)生PHN與未發(fā)生PHN治療前、后的疼痛評分相比，發(fā)生PHN的患者VAS評分高于未發(fā)生PHN的患者，推測疼痛程度與PHN的發(fā)生密切相關(guān)，這與既往文獻(xiàn)的報道一致[15]；所以積極控制急性期疼痛可能對預(yù)防PHN的發(fā)生有一定意義。

綜上所述，VZV DNA載量的水平和疼痛程度與HZ急性期疼痛患者病情的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，而且檢測其水平可能與判斷患者的預(yù)后情況有關(guān)。因此，檢測HZ急性期疼痛患者的VZV DNA載量水平，對于評價患者病情特征、治療效果及預(yù)測PHN的發(fā)生有重要的臨床價值。