周樂(lè)亮，田磊

(貴州省婦幼保健院，貴陽(yáng)550000)

胃癌是我國(guó)病死率最高的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的惟一方法。加速康復(fù)外科(ERAS)是近年來(lái)外科研究的熱點(diǎn)之一，通過(guò)采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。因此，了解胃癌根治術(shù)患者預(yù)后影響因素，可為ERAS提供參考,提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)將胃癌根治術(shù)患者預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展綜述如下。

1 自身因素

1.1 年齡 我國(guó)胃癌發(fā)病年齡主要集中在50～70歲，青年人胃癌發(fā)病率相對(duì)較低，但近年來(lái)有升高趨勢(shì)。青年人胃癌通常惡性程度高、預(yù)后差，但因其器官功能及身體機(jī)能正處最佳時(shí)期，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快[1]。此外，隨著人口老齡化的進(jìn)一步加劇，因胃癌接受根治性手術(shù)的老年人日益增多。老年患者由于自身特殊的生理和心理狀況，身體重要器官的生理功能、代償功能和儲(chǔ)備能力都有所下降，加上胃癌的消耗導(dǎo)致患者術(shù)后的恢復(fù)延遲、并發(fā)癥的發(fā)生率增高,易出現(xiàn)腸梗阻、胃排空障礙等并發(fā)癥；其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)受較大影響，嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致預(yù)后不佳。但是，高齡患者若合并糖尿病、肺炎等基礎(chǔ)疾病時(shí)，年齡可不作為獨(dú)立的預(yù)后因素[2～4]。

1.2 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 有研究[5]結(jié)果顯示，超重或肥胖可影響術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為，低BMI患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)反映患者的免疫能力；低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者抗癌能力差，對(duì)殘存的癌細(xì)胞殺滅能力弱，加大了種植轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，可顯著影響患者預(yù)后。進(jìn)展期胃癌患者因幽門(mén)梗阻、進(jìn)食減少等問(wèn)題，BMI明顯下降，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[6,7]。Kim等[8]認(rèn)為，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后總并發(fā)癥等方面，低BMI組較高BMI組更具優(yōu)勢(shì)。其原因主要包括：①肥胖患者腹腔大量的脂肪堆積，難以暴露血管和進(jìn)行淋巴結(jié)解剖性清掃；②術(shù)后標(biāo)本中的大量脂肪，使淋巴結(jié)分離變得困難；③肥胖作為心血管系統(tǒng)等相關(guān)基礎(chǔ)疾病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[9]。

1.3 性別 研究[10]表明，青年人胃癌與老年人胃癌發(fā)病存在明顯性別分布差別，青年女性胃癌患者明顯多于男性，而老年胃癌則以男性為主，可能與雌激素作用有關(guān)。胃癌組織中雌激素受體的表達(dá)水平與胃癌患者的治療及預(yù)后關(guān)系密切，分化程度低、轉(zhuǎn)移能力強(qiáng)的胃癌細(xì)胞雌激素受體陽(yáng)性表達(dá)率更高，Borrmann Ⅳ型胃癌較其他類(lèi)型胃癌雌激素受體含量高[11]。但是，性別對(duì)胃癌根治術(shù)后短期預(yù)后的影響未見(jiàn)明確報(bào)道。

2 腫瘤因素

2.1 腫瘤的位置 Bani-Hani[12]研究表明，青年胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為胃體部，胃底賁門(mén)部最少見(jiàn)；而老年胃癌中近端胃癌所占比例較大，且隨年齡增長(zhǎng)其所占比例亦逐漸增加。胃底賁門(mén)癌中低體質(zhì)量患者比例相對(duì)較低，可能是由于賁門(mén)癌患者局部癥狀出現(xiàn)相對(duì)較早，在進(jìn)食困難前多已入院檢查就治。因此，近端胃腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較遠(yuǎn)端胃腫瘤患者好，其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，預(yù)后更好。

2.2 腫瘤的分化程度 研究顯示，青年胃癌組織學(xué)類(lèi)型以低分化腺癌、未分化癌及黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌多見(jiàn)，而老年胃癌患者高分化腺癌所占比例相對(duì)較高。有研究[13，14]發(fā)現(xiàn)，分化較差的胃癌能分泌Ⅳ型膠原蛋白酶，該酶能降解基底膜，降低組織抵御胃癌細(xì)胞侵襲的能力，從而導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，影響預(yù)后。

2.3 腫瘤的病理分期 胃癌的預(yù)后受到多種因素的影響，其中病理因素是評(píng)判胃癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)。依據(jù)第7版AJCC胃癌TNM分期法，可將胃癌大致分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，可對(duì)胃癌患者的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確、有效評(píng)價(jià)。腫瘤細(xì)胞的無(wú)限增殖是保證胃癌原發(fā)病灶持續(xù)生長(zhǎng)且侵犯周?chē)M織的基本要求之一，而反映胃癌原發(fā)灶生長(zhǎng)的重要指標(biāo)腫瘤最大直徑和腫瘤體積均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)；此外，一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即臨床Ⅳ期腫瘤，預(yù)后不佳。臨床過(guò)程中，隨著病程的不斷增加，患者的臨床癥狀也逐漸清晰嚴(yán)重，與之相應(yīng)的腫瘤分期也向中晚期傾斜。晚期胃癌患者可出現(xiàn)明顯的消瘦、貧血、消化道梗阻及功能障礙等，直接影響術(shù)后恢復(fù)[15～17]。

2.4 腫瘤相關(guān)性貧血(CRA) CRA是指在腫瘤發(fā)展進(jìn)程或抗腫瘤治療過(guò)程中所引起的貧血。研究表明，CRA可增加腫瘤的轉(zhuǎn)移率，縮短患者的生存時(shí)間，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。隨著腫瘤的進(jìn)展，腫瘤病灶不斷增大，胃部腺體破壞增加，使得從消化道吸收的葉酸、鐵、維生素B12等進(jìn)一步減少，同時(shí)腫瘤生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及對(duì)患者機(jī)體消耗的增加，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及CRA。慢性貧血及營(yíng)養(yǎng)狀況下降使機(jī)體抗應(yīng)激能力及免疫力下降，影響術(shù)后恢復(fù)。

3 手術(shù)因素

3.1 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)作為一種傷害性刺激，會(huì)引起創(chuàng)傷區(qū)域直接釋放各種炎性介質(zhì)。它們可激活花生四烯酸代謝途徑、補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子系統(tǒng)，引起應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂。機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫狀態(tài)的變化與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并影響腫瘤患者的預(yù)后及術(shù)后生存質(zhì)量和轉(zhuǎn)歸[18，19]。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，胃癌根治手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者術(shù)中出血量通常較多，首次下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較遲，即胃腸道功能及機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間均延長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間是影響胃癌術(shù)后腹腔感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 手術(shù)方式 腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，腹腔鏡放大視野帶來(lái)的解剖層次感，可顯示更為精細(xì)的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)者進(jìn)行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃；另外，腹腔鏡下超聲刀具有良好的切割、止血作用，直視下可完全裸露血管，使手術(shù)精細(xì)化。其在術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間等方面較開(kāi)放手術(shù)均具優(yōu)勢(shì)，且安全性與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，遠(yuǎn)期療效亦不亞于開(kāi)腹手術(shù)[21，22]。

3.3 吻合方式 外科手術(shù)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，胃癌根治術(shù)主要分為近端胃癌根治術(shù)、遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)。近端胃癌根治術(shù)傳統(tǒng)食管殘胃吻合術(shù)是近端胃切除后直接將殘胃與食管下端行端端吻合，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率相對(duì)較低[23]，但該術(shù)式破壞了食管胃結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu)，因而術(shù)后易發(fā)生反流性食管炎。全胃切除術(shù)后可明顯減少術(shù)后酸性反流性食管炎，但空腸代胃術(shù)后易發(fā)生堿性反流性食管炎。目前，采用的最多的消化道重建方式有食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、腸段間置術(shù)以及襻式空腸代胃術(shù)。Braun吻合及空腸代胃的出現(xiàn)較好地解決了反流問(wèn)題，但全胃切除后胃腸道功能紊亂及惡心嘔吐等問(wèn)題仍待解決[24，25]。遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)后消化道重建的方式有很多種，最常見(jiàn)的是Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和胃空腸Roux-en-Y吻合[26]。研究稱(chēng)Billroth Ⅰ式及Billroth Ⅱ式術(shù)后因去神經(jīng)支配而易出現(xiàn)胃排空障礙及反流等并發(fā)癥；而Roux-en-Y吻合在有效防止反流的同時(shí)，因吻合口數(shù)量的增多同時(shí)增加了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)與其余兩種方式無(wú)明顯差異。

3.4 術(shù)中出血及輸血 進(jìn)展期胃癌及晚期胃癌患者由于攝入不足及慢性消化道出血，同時(shí)由于癌細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子引起血清中鐵功能障礙，降低了紅細(xì)胞的生成，同時(shí)也縮短了紅細(xì)胞的壽命，極易發(fā)生貧血，加之手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)面出血，絕大多數(shù)患者有必要行輸血治療。術(shù)中輸血可有效補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，對(duì)術(shù)后康復(fù)有較大影響；同時(shí)，輸血治療也存在一定風(fēng)險(xiǎn)及弊端。研究表明，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，TNM分期較晚患者術(shù)中需要的異體輸血概率較大，其生存期也顯著下降。目前，輸血治療對(duì)胃癌術(shù)后的不良影響尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法。但因異體輸血后免疫抑制，對(duì)于腫瘤巨大、病理分期較晚的患者而言，術(shù)中輸血可作為胃癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素。

綜上所述，影響胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后的客觀因素很多，臨床診療過(guò)程中我們往往期待較好的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局。因此，術(shù)前需對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，針對(duì)患者病情大致進(jìn)行臨床分期，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，避免在術(shù)前準(zhǔn)備不充分的情況下倉(cāng)促手術(shù)；此外，規(guī)范化的手術(shù)操作、不間斷地技術(shù)強(qiáng)化與學(xué)習(xí)是保障手術(shù)療效的基本條件。對(duì)于TNM分期較晚、全身情況欠佳的患者，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期輸血治療或可改善預(yù)后。

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