孫思，郭華，劉樂(lè)，張芳成，余鑫鑫，吳薇

(1武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢 430060；2襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院)

脂質(zhì)沉積性肌病(LSM)是一種長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝障礙導(dǎo)致脂肪在肌肉內(nèi)沉積的遺傳代謝性肌病[1～3]。LSM臨床上較為少見，主要表現(xiàn)為非特異性肌無(wú)力、萎縮等特點(diǎn)，肌無(wú)力可為發(fā)作性，近端無(wú)力比遠(yuǎn)端重，個(gè)別病例表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肌肉萎縮，深感覺減退，周圍神經(jīng)損害。大部分患者合并肉毒堿缺乏,屬常染色體隱性遺傳，發(fā)作期間肌酸磷酸激酶(CK)增高[4,5]。LSM與多發(fā)性肌炎(PM)、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良、慢性吉蘭-巴雷綜合征或重癥肌無(wú)力難以鑒別，常易誤診[6,7]。本文回顧性分析了13例LSM患者的臨床資料，并分析其臨床特點(diǎn)，旨在為L(zhǎng)SM的早期診斷與鑒別診斷提供有力的依據(jù)。

1　 資料分析

選取2014年7月～2017年7月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的LSM患者13例，男8例，女5例；年齡5～59(20.06±1.05)歲；有家族史4例，無(wú)家族史9例；臨床表現(xiàn)：雙下肢近端無(wú)力及運(yùn)動(dòng)不耐受8例，抬頭困難伴咀嚼困難1例，全身肌肉酸脹痛2例，雙側(cè)下肢肌肉萎縮1例，代謝性腦病及精神發(fā)育遲滯1例；神經(jīng)電生理分析：正常2例，肌原性損害9例，神經(jīng)源性損害1例，神經(jīng)源性損害合并肌原性損害1例；肌酶譜：CK升高13例，α-羥基丁酸脫氫酶升高12例，乳酸脫氫酶升高10例，肌酸激酶同工酶升高6例。病理檢查：HE染色可見大量含有篩孔樣空泡的肌纖維，輕度患者肌纖維大小基本一致，其中3例為中重度患，可見大小不等、變性、壞死的肌纖維。油紅O染色顯示Ⅰ型纖維中脂質(zhì)顆粒明顯增多。高碘酸Schiff反應(yīng)染色均陰性。電鏡檢查：肌細(xì)胞的大小及形態(tài)基本一致，大部分肌細(xì)胞的肌膜下、核旁、肌原纖維間可見大量脂滴沉積，脂滴呈“串珠”狀排列或堆積；肌細(xì)胞間隙無(wú)明顯增寬，肌細(xì)胞內(nèi)線粒體、糖原無(wú)明顯增多，未見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

2 　討論

脂質(zhì)沉積性肌病是由于影響脂質(zhì)代謝的線粒體酶或肉堿缺乏，致使脂肪酸無(wú)法進(jìn)行氧化代謝，產(chǎn)生能量干擾了肌纖維內(nèi)脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積而引起的肌病[8～10]。LSM患者的生化和臨床特征有許多異質(zhì)性，與PM、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良等肌病難以鑒別，極易誤診[11,12]。

LSM臨床上多見于青少年，亦可見于成年人，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。本研究顯示，雙下肢近端無(wú)力及肌肉不耐受、全身肌肉酸脹痛、雙側(cè)下肢肌肉萎縮患者占96%，此結(jié)果與Xu等[13]的研究基本一致，即LSM成年患者臨床癥狀多局限于骨骼肌系統(tǒng)，常在運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后出現(xiàn)近端肌無(wú)力、肌痛，亦可呈持續(xù)性或進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)橫紋肌溶解。也有研究表明[14,15]，嬰幼兒與兒童則以全身癥狀為主，可累及神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肝臟、腎臟及胃黏膜等，表現(xiàn)為代謝性腦病、精神發(fā)育遲滯、周圍神經(jīng)病、脂肪瀉、肝臟脂肪變性、擴(kuò)張性心肌病、復(fù)發(fā)性橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、低酮性低血糖癥和轉(zhuǎn)氨酶、血氨、尿氨基酸升高等，常見誘發(fā)因素包括運(yùn)動(dòng)與感染。本組病例中僅存在1例LSM患兒表現(xiàn)為代謝性腦病及精神發(fā)育遲滯，充分地證實(shí)了上述觀點(diǎn)。本組神經(jīng)電生理檢查顯示肌源性損害比較常見，占69.23%；神經(jīng)源性合并肌源性損害者占7.69%。國(guó)內(nèi)外均有研究[16～18]證實(shí)，周圍神經(jīng)受累可使肌電圖失去特征性肌源性損害特點(diǎn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)源性損害的征象。因此，對(duì)臨床有明顯肌病表現(xiàn)，而肌電圖為肌源性損害或神經(jīng)源性損害應(yīng)考慮本病的可能。本組90%患者肌酶譜有不同程度的升高，這一數(shù)據(jù)與崔麗英等報(bào)道有所差異，考慮可能與疾病病程有關(guān)；而100%的患者有CK升高且最為明顯，焉傳祝也報(bào)道，LSM患者的CK<2 000 U/L，急性期可達(dá)正常值上限的50倍。由此可見，臨床上以全身或四肢近端肌肉表現(xiàn)異常，肌電圖表現(xiàn)肌源性損害或周圍神經(jīng)損害，肌酶普遍升高，特別是CK早期異常升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑此?。磺覂和憩F(xiàn)為代謝性腦病、精神發(fā)育遲滯及伴有肌紅蛋白尿等，也應(yīng)及時(shí)自腓腸肌或股四頭肌取組織活檢進(jìn)行鑒別。

LSM患者四肢近端無(wú)力、肌痛、肌萎縮，肌酶升高，肌電圖呈肌源性損害，激素治療敏感等特點(diǎn)，臨床上最常被誤診為PM。和LSM可自發(fā)緩解不同，PM臨床癥狀通常不會(huì)自發(fā)緩解。PM典型病理特點(diǎn)為肌纖維大小不一，變性、壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。而LSM的病理特點(diǎn)為光鏡下部分肌纖維內(nèi)脂滴顯著沉積，累及兩型肌纖維，以Ⅰ型肌纖維為受累主；電鏡下大部分肌細(xì)胞的肌膜下、核旁、肌原纖維間可見大量脂滴沉積，脂滴呈“串珠”狀排列或堆積。當(dāng)PM繼發(fā)肉堿缺乏時(shí)，少數(shù)肌纖維內(nèi)脂滴增多，給鑒別診斷造成困難；但PM繼發(fā)肉堿缺乏時(shí)，少數(shù)肌纖維內(nèi)繼發(fā)脂質(zhì)增多的程度和肌纖維受累的廣泛性，遠(yuǎn)不及原發(fā)性代謝異常，且同時(shí)具有PM的典型病理改變即可與之鑒別。然而，我們發(fā)現(xiàn)病理表現(xiàn)屬于輕中度者臨床治療效果好，肌力恢復(fù)所需時(shí)間短，屬重度的患者治療效果差，肌力恢復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，甚至對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。所以對(duì)患者早期診斷、早期治療有重要的臨床意義，尤其臨床表現(xiàn)與多發(fā)性肌炎相似者，應(yīng)早期做肌肉活檢以明確診斷。

總之，LSM臨床上有明顯的肌無(wú)力或疼痛、肌電圖正常或異常、血清肌酶譜升高等表現(xiàn)，結(jié)合肌肉活檢光鏡及電鏡檢查有利于LSM的早期診斷及鑒別診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wen B, Dai T, Li W, et al. Riboflavin-responsive lipid-storage myopathy caused by ETFDH gene mutations[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010,81(2):231-236.

[2] Aguennouz M, Beccaria M, Purcaro G, et al. Analysis of lipid profile in lipid storage myopathy[J]. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci, 2016,1029-1030:157-168.

[3] Liu XY, Jin M, Wang ZQ, Wang DN, et al. Skeletal muscle magnetic resonance imaging of the lower limbs in late-onset lipid storage myopathy with electron transfer flavoprotein dehydrogenase gene mutations[J]. Chin Med J (Engl), 2016,129(12):1425-1431.

[4] Takeda A, Sudo A, Yamada M, et al. Barth syndrome diagnosed in the subclinical stage of heart failure based on the presence of lipid storage myopathy and isolated noncompaction of the ventricular myocardium[J]. Eur J Pediatr, 2011,170(11):1481-1484.

[5] Campos Y, Huertas R, Bautista J, et al. Muscle carnitine deficiency and lipid storage myopathy in patients with mitochondrial myopathy[J]. Muscle Nerve, 1993,16(7):778-781.

[6] 管玉青,謝作善,鄭卉,等.誤診為多發(fā)性肌炎的脂質(zhì)沉積性肌病--附3例報(bào)告[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(2):101-104.

[7] 李婉儀,趙翠萍,張成,等.脂質(zhì)沉積性肌病4例誤診分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,23(6):718-721.

[8] Angelini C, Nascimbeni AC, Cenacchi G, et al. Lipolysis and lipophagy in lipid storage myopathies[J]. Biochim Biophys Acta, 2016,1862(7):1367-1373.

[9] Vielhaber S, Feistner H, Weis J, et al. Primary carnitine deficiency: adult onset lipid storage myopathy with a mild clinical course[J]. J Clin Neurosci, 2004,11(8):919-924.

[10] Liang WC, Nishino I. Lipid storage myopathy[J]. Curr Neurol Neurosci Rep, 2011,11(1):97-103.

[11] 劉鵬,蒲傳強(qiáng).易誤診為多發(fā)性肌炎的脂質(zhì)沉積性肌病17例分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2009,44(8):36-37.

[12] Ramakrishnan S, Narayanappa G, Christopher R, et al. Lipid storage myopathy with clinical markers of marfan syndrome: a rare association[J]. Ann Indian Acad Neurol, 2012,15(4):332-335.

[13] Xu Y, Zhou L, Liang W, et al. Refractory hyperlactatemia with organ insufficiency in lipid storage myopathy[J]. Arch Iran Med, 2015,18(8):545-552.

[14] Fiorillo C, Brisca G, Cassandrini D, et al. Subclinical myopathy in a child with neutral lipid storage disease and mutations in the PNPLA2 gene[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2013,430(1):241-244.

[15] Koller H, Stoll G, Neuen-Jacob E, et al. Postpartum manifestation of a necrotising lipid storage myopathy associated with muscle carnitine deficiency[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998,64(3):407-408.

[16] 龔凌云,胡凡,黃剛,等.脂質(zhì)沉積性肌病臨床與神經(jīng)電生理分析[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,20(1):6-8.

[17] Mannan AA, Ralte AM, Sharma MC, et al. Lipid storage myopathy[J]. Indian J Pediatr, 2004,71(3):277-284.

[18] Whitaker CH, Felice KJ, Silvers D, et al. Fulminant lipid storage myopathy due to multiple acyl-coenzyme a dehydrogenase deficiency[J]. Muscle Nerve, 2015,52(2):289-293.