付廷剛，辛軍，孫德科

(臨沂市中心醫(yī)院，山東沂水 276400)

重型腦挫傷及其腦水腫導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)偏移甚至腦疝形成，多需采用去骨瓣減壓治療[1～3]。傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)中常常遇到急性腦膨出甚至血壓驟降、心臟驟停，術(shù)后常見(jiàn)遲發(fā)性腦膨出、腦梗死、腦積水等并發(fā)癥，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3,4];文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]，一旦患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出或術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，其死亡和重殘率為50%～70%。如何避免或減緩術(shù)中急性腦膨出、血壓驟降心臟驟停，防止腦積水、大面積腦梗塞以及顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染、頭皮下積液或腦脊液漏、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者預(yù)后和生存質(zhì)量，至今仍是神經(jīng)外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究將階梯開(kāi)顱聯(lián)合序貫控制減壓法應(yīng)用于89例重型腦挫傷患者去骨瓣減壓術(shù)中，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年5月～2017年5月臨沂市中心醫(yī)院收治的重型腦挫傷患者261例患者，男148例，女113例；年齡20～66(40.70±6.94)歲；車禍傷175例，高處墜落傷48例，打擊傷22例，其他16例；單側(cè)瞳孔散大117例，雙側(cè)瞳孔散大95例，瞳孔無(wú)變化49例；GCS評(píng)分3～5分88例，6～8分173例。均符合顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(第4版)重型腦挫傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)指證，頭顱CT掃描表現(xiàn)為單純腦挫傷或以腦挫傷為主的，排除嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全疾病及惡性腫瘤。所有患者隨機(jī)分為A組89例、B組86例、C組86例。

1.2開(kāi)顱及減壓方法所有患者根據(jù)頭顱CT及術(shù)中情況，采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)。3組患者術(shù)前先用20%露醇250 mL快速靜滴，術(shù)前要保持呼吸道通暢，予以氣管插管麻醉，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以過(guò)度換氣降低顱內(nèi)壓，同時(shí)迅速開(kāi)始手術(shù)，骨窗大小在(12～16)cm×(10～12)cm，手術(shù)人員及所用開(kāi)顱器械一致。①A組：手術(shù)開(kāi)顱采用階梯開(kāi)顱，即頭皮與骨瓣切口不一致，頭皮切口在骨窗骨緣外5～10 mm，硬腦膜先剪至距骨緣10 mm，頭皮、骨瓣、硬腦膜逐層解剖，各層形成窗口逐層縮??；同時(shí)采用序貫控制減壓法，翻開(kāi)皮瓣時(shí)行顱骨鉆孔，并打開(kāi)硬腦膜釋放部分血性腦脊液或翻開(kāi)皮瓣前腦室穿刺放出部分腦脊液，常規(guī)鉆孔線鋸開(kāi)顱去骨瓣，咬除蝶骨嵴及顳骨底部，序貫額-頂-顳、外側(cè)裂順序順序或血腫最明顯處優(yōu)先，依次剪開(kāi)硬腦膜切除挫傷腦組織及血腫。如病情發(fā)展較緩慢條件允許下，手術(shù)開(kāi)始行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓下降情況，序貫控制減壓術(shù)中適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)速度，以下降約15 mmHg/10 min為標(biāo)準(zhǔn)。②B組：開(kāi)顱采用傳統(tǒng)法，即頭皮與骨瓣切口一致，硬腦膜剪開(kāi)至骨緣，各層切口大小一致；同時(shí)采用上述序貫控制減壓法(方法同A組)。③C組：開(kāi)顱采用傳統(tǒng)法(方法同B組)；同時(shí)采用快速減壓法，即迅速常規(guī)開(kāi)顱成骨窗，硬腦膜迅速剪開(kāi)至骨緣，迅速清除挫傷腦組織及血腫。3組患者術(shù)中止血確實(shí)后有條件者減張縫合硬腦膜，常規(guī)放置引流管關(guān)顱；手術(shù)前后其他治療均相同。A、B、C組患者(77、63、51例)分別在術(shù)后8～12周行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.3觀察方法對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，按照GOS評(píng)估法評(píng)價(jià)患者預(yù)后和生存質(zhì)量[6]。記錄術(shù)中并發(fā)癥(急性腦膨出、血壓驟降、心臟驟停)及術(shù)后并發(fā)癥(腦積水、遲發(fā)性腦水腫、大面積腦梗死)的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間以其并發(fā)癥(頭皮下積液或腦脊液漏、癲癇、刀口不愈合或延遲愈合、顱內(nèi)感染、顳肌萎縮50%以上)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組預(yù)后和生存質(zhì)量比較A、B、C組患者術(shù)后恢復(fù)良好者分別為49例(55.06%)、34例(39.53%)、17例(19.77%)，兩兩比較，P均<0.05；A、B、C組患者術(shù)后輕、中度殘疾者分別為12例(13.48%)、18例(20.93%)、24例(27.91%)，A、C組比較，P<0.05；A、B、C組患者術(shù)后重度傷殘、植物生存、死亡者分別為28例(31.46%)、34例(39.53%)、45例(52.33%)，A、C組比較，P<0.05。

2.2各組開(kāi)顱減壓術(shù)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥比較A、B、C組患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出者分別為5例(5.62%)、10例(11.63%)、24例(27.91%)，兩兩比較，P均<0.05；術(shù)中發(fā)生血壓驟降者分別為17例(19.10%)、20例(23.26%)、23例(26.74%)，A、C組比較，P<0.05；術(shù)中發(fā)生心臟驟停者分別為2例(2.24%)、2例(2.33%)、3例(3.45%)，兩兩比較，P均>0.05。術(shù)后發(fā)生腦積水者分別為17例(19.10%)、19例(22.09%)、32例(37.21%)，術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫者分別為16例(17.98%)、17例(19.77%)、30例(34.88%)，術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死者分別為3例(3.37%)、3例(3.49%)、9例(10.47%)，A、B組分別與C組比較，P均<0.05。

2.3各組顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間及其并發(fā)癥比較A、B、C組顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間分別為(1.35±0.46)、(2.27±0.63)、(2.78±0.51)h，A組分別與B、C組比較，P均<0.05；A、B、C組術(shù)后發(fā)生頭皮下積液或腦脊液漏者分別為3例(3.90%)、13例(20.63%)、12例(23.53%)，癲癇者分別為5例(6.49%)、11例(19.05%)、17例(33.33%)，刀口不愈合或延遲愈合者分別為3例(3.90%)、8例(15.87%)、9例(17.65%)，顱內(nèi)感染者分別為1例(1.30%)、4例(6.35%)、4例(7.84%)，顳肌萎縮50%以上者分別為10例(12.98%)、20例(31.75%)、19例(37.25%)，A組分別與B、C組比較，P均<0.05。

3　討論

重型腦挫傷及其所致的腦水腫常導(dǎo)致高顱內(nèi)壓甚至中線偏移腦疝形成，腦腫脹明顯，環(huán)池往往消失，多需要去骨瓣減壓治療[1～3]。以往常規(guī)采用傳統(tǒng)開(kāi)顱聯(lián)合快速減壓法，但由于頭皮、骨瓣、硬腦膜沒(méi)有逐層切開(kāi)及分離，形成手術(shù)切口各層一樣大小甚至由外及內(nèi)逐層擴(kuò)大，造成術(shù)中腦組織及其皮層血管受骨緣卡壓，使受阻的靜脈回流和損傷性靜脈淤血進(jìn)一步加重，加劇彌漫性腦腫脹及術(shù)中腦膨出，加劇腦組織繼發(fā)性損傷，尤其造成術(shù)后顱骨缺損修補(bǔ)困難甚至損傷腦組織[4～6]，造成修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后顱內(nèi)感染、頭皮積液或腦脊液漏、頭皮愈合不愈合或愈合差、癲癇等并發(fā)癥高發(fā)。同時(shí)，術(shù)中快速開(kāi)顱及快速切開(kāi)硬腦膜的快速減壓法，短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓驟降，往往導(dǎo)致急性腦膨出。我們通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，快速減壓后繼發(fā)血腫的形成和彌漫性腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的主要原因，這和國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者報(bào)道[7～9]一致。快速減壓使壓力填塞失效，破裂血管出血形成血腫使腦組織移位，從而拉斷血管造成出血加重，血腫的壓迫又讓靜脈回流障礙加重腦水腫，同時(shí)腦壓驟降使腦血液流變學(xué)嚴(yán)重惡化[10]，腦動(dòng)脈系統(tǒng)迅速擴(kuò)張，腦灌注壓迅速升高，腦再灌注損傷，造成腦急性彌漫性腫脹。在臨床實(shí)踐中我們體會(huì)，由于急性腦膨出，往往使術(shù)者不能有效清除血腫，甚至不能有效止血，倉(cāng)促關(guān)顱；同時(shí)，顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)驟然下降，會(huì)導(dǎo)致心血管中樞功能障礙，致使血壓驟降甚至心臟驟停發(fā)生術(shù)中死亡等嚴(yán)重后果[11]。我們也觀察到，快速減壓后患者術(shù)后發(fā)生腦積水和繼發(fā)腦梗塞率明顯增高，快速切開(kāi)硬腦膜減壓是重型顱腦損傷后腦積水的危險(xiǎn)因素[12]，而腦梗塞的發(fā)生原因?yàn)轱B內(nèi)壓驟降使腦血液流變學(xué)嚴(yán)重惡化[10]。因此，以往傳統(tǒng)開(kāi)顱快速減壓法嚴(yán)重影響重型腦挫傷患者預(yù)后和生存質(zhì)量。

階梯開(kāi)顱就是頭皮、骨瓣、硬腦膜各層切開(kāi)時(shí)形成窗口由外及內(nèi)逐層縮小，此法硬腦膜改傳統(tǒng)剪至骨緣為離骨緣1 cm，解決了腦組織及其皮層血管受骨緣擠壓，從而減少了術(shù)中急性腦膨出和術(shù)后大面積腦梗塞等并發(fā)癥發(fā)生率。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)時(shí)需沿原切口切開(kāi)頭皮，階梯開(kāi)顱頭皮切口在骨窗外，因此容易解剖找到并分離硬腦膜層，減少分破硬腦膜導(dǎo)致腦脊液漏和對(duì)腦組織的損傷，同時(shí)顳肌容易較完整解剖分離。本研究顯示，A組術(shù)后恢復(fù)良好率高于B、C組，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B、C組；從顱骨修補(bǔ)術(shù)情況看，A組手術(shù)時(shí)間明顯快于B、C組，且修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B、C組，這說(shuō)明階梯開(kāi)顱可使顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短，使術(shù)后癲癇、顱內(nèi)感染、顳肌萎縮等并發(fā)癥減少，明顯改善患者預(yù)后。序貫控制減壓，就是采取一定措施讓顱內(nèi)壓有序逐漸降低，避免驟降；此法切開(kāi)頭皮即行鉆孔打開(kāi)硬腦膜釋放血腫或腦脊液減壓，盡早減壓，序貫硬腦膜切開(kāi)序貫清除挫傷腦組織及血腫，有序控制顱內(nèi)壓平穩(wěn)降低，有效減少繼發(fā)性血腫及急性彌漫性腦水腫的發(fā)生，有效減免顱內(nèi)壓驟降引起的心腦血管中樞功能障礙導(dǎo)致血壓驟降、心臟驟停等[11]，使腦獲得穩(wěn)定的灌注壓避免或減少腦再灌注損傷，從而顯著降低患者病死率、術(shù)中急性腦膨出及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]，提高治療效果。本研究顯示，A、B組病死率和術(shù)中急性腦膨出、血壓驟降以及術(shù)后腦積水、繼發(fā)腦梗塞發(fā)生率均低于C組，而治療恢復(fù)良好率高于C組，說(shuō)明序貫控制減壓較快速減壓可明顯減少并發(fā)癥及腦繼發(fā)損傷，改善患者預(yù)后。

在階梯開(kāi)顱聯(lián)合序貫控制減壓法的臨床實(shí)踐中，我們體會(huì)到如下注意事項(xiàng)及手術(shù)操作要點(diǎn)：①手術(shù)開(kāi)始前盡早使用甘露醇或高滲鹽水，必要時(shí)可過(guò)度換氣，尤其瞳孔散大者；②盡快切開(kāi)頭皮鉆孔并切開(kāi)硬腦膜釋放血腫及腦脊液，盡早減壓；③選擇硬腦膜放射狀切開(kāi)點(diǎn)，要避開(kāi)外側(cè)裂、腦表面回流靜脈，防止血管損傷和嵌頓，緩慢適度負(fù)壓吸除血腫和腦脊液，使腦壓緩慢下降，可選擇多個(gè)切開(kāi)點(diǎn)，以保腦組織不膨出；④按照額-頂-顳順序或血腫最明顯處優(yōu)先原則，放射狀切開(kāi)硬腦膜先至骨緣內(nèi)1 cm，待清除血腫或挫傷腦組織后，確定無(wú)腦膨出，再切至骨緣；⑤盡量硬腦膜減張縫合，尤其骨緣和顳頂后部切開(kāi)的硬腦膜；⑥遇急性腦膨出，要警惕遲發(fā)血腫，尤其對(duì)側(cè)有骨折或?qū)?cè)為受力部位者，盡快關(guān)顱，不必強(qiáng)調(diào)硬腦膜縫合，及時(shí)復(fù)查CT；⑦挫傷腦組織清除以達(dá)到減壓和止血目的為宜，不必強(qiáng)調(diào)全部清除，切除腦組織做內(nèi)減壓為最后不得已而為之。

總之，較傳統(tǒng)開(kāi)顱快速減壓法、傳統(tǒng)開(kāi)顱序貫控制減壓法，階梯開(kāi)顱聯(lián)合序貫控制減壓法在去骨瓣減壓治療重型腦挫傷患者中更有優(yōu)越性。

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