劉紅娟，趙明

(1河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471000；2河南省骨科醫(yī)院)

骨折未能在平均時(shí)間(3～6個(gè)月)內(nèi)愈合稱為延遲愈合，對(duì)骨折延遲愈合可再行非手術(shù)治療4～12周，如骨折仍未愈合，則必須考慮繼續(xù)非手術(shù)治療或按骨不連治療[1～3]。骨折延遲愈合是骨傷科常見(jiàn)并發(fā)癥，以往非手術(shù)療法多用體外超聲、電刺激、磁療及中藥等。锝亞甲基二膦酸鹽(99Tc-MDP)為高锝酸鈉注射液與注射用亞錫亞甲基二膦酸鹽臨用前混合而成的無(wú)菌無(wú)色溶液，具有促進(jìn)新骨形成、抑制破骨、消炎鎮(zhèn)痛的功效，以往多用于治療骨與關(guān)節(jié)疾病[4～7]，但關(guān)于99Tc-MDP用于治療骨折延遲愈合目前尚無(wú)報(bào)道。2015年10月29日，我們采用99Tc-MDP靜滴治療肱骨骨折延遲愈合患者1例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　 臨床資料

肱骨骨折延遲愈合患者1例，男，46歲。2015年2月17日，患者以“交通傷右上肢畸形、腫痛、活動(dòng)受限6 h余”為主訴入住安徽省某市人民醫(yī)院，診斷為右肩關(guān)節(jié)脫位、右肱骨大結(jié)節(jié)骨折、右肱骨干粉碎性骨折、右橈神經(jīng)損傷、右肩袖損傷。傷后9 d在全麻下行右肩關(guān)節(jié)復(fù)位并肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨干粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、肩袖損傷探查修復(fù)、橈神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)后患者右上肢末梢血循好，右腕關(guān)節(jié)、右手指伸屈活動(dòng)正常，右手虎口區(qū)麻木。術(shù)后2個(gè)月余X線檢查顯示右肱骨大結(jié)節(jié)骨折已正常愈合。右肱骨骨折端折線清晰，無(wú)骨痂生長(zhǎng)。患者術(shù)后口服三七傷藥片(江蘇省四環(huán)生物制藥廠)，3次/d，每次3片，于2015年7月15日停止用藥。術(shù)后4個(gè)月余X線檢查顯示右肱骨骨折端折線清晰，無(wú)骨痂生長(zhǎng)。2015年10月27日(術(shù)后8個(gè)月)，患者因右肱骨骨折延遲愈合收入我院門診，右肩關(guān)節(jié)上舉、后伸障礙，右肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，行SPECT/CT檢查，融合圖像顯示右側(cè)肱骨多發(fā)性陳舊性骨折，放射性核素異常濃聚、通過(guò)折端。提示右側(cè)肱骨陳舊性骨折，中段骨折端愈合中。CT正位像顯示右肱骨骨折端折線清晰，無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)。門診診斷：①右肱骨陳舊性骨折延遲愈合；②右肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后；③右橈神經(jīng)損傷。逐收入院。

2　 99Tc-MDP靜滴方法及療效

患者于2015年10月29日行第1療程治療，治療方法參照文獻(xiàn)[5,8]，應(yīng)用99Tc-MDP靜滴治療，22 mg/次，1次/d，治療10 d間隔2 d，治療3個(gè)10 d為1個(gè)療程?；颊哂?015年12月3日出院。第1療程治療28 d X線正位像顯示右肱骨骨折端折線基本消失。患者于2016年1月14日再次入住我院行第2療程治療，應(yīng)用99Tc-MDP靜滴治療，22 mg/次，1次/d，治療10 d間隔2 d，治療2個(gè)10 d為1個(gè)療程?；颊哂?016年2月5日出院。第2療程治療的7 d X線正位像顯示右肱骨骨折端已基本骨性愈合。第2療程治療2個(gè)月X線正位像顯示右肱骨骨折端已骨性愈合?；颊哂诘?療程后3個(gè)月在我院手外一科行右肱骨干粉碎性骨折、右肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后9 d X線正位像顯示骨折線消失，愈合良好。內(nèi)固定取出術(shù)后1個(gè)月患者右肘關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)良好。

3　討論

骨折延遲愈合常見(jiàn)的全身因素有吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、骨代謝性疾病、應(yīng)用抑制骨生長(zhǎng)藥物等[9～11]，局部因素有血供障礙、感染、內(nèi)固定不當(dāng)?shù)取１纠颊邿o(wú)上述疾病及吸煙嗜好。肱骨干骨折是臨床上常見(jiàn)的上肢骨折，常規(guī)治療方法是切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，但此術(shù)式在暴露術(shù)野過(guò)程中過(guò)多地剝離局部軟組織和破壞骨膜血供，導(dǎo)致骨折不愈合(高達(dá)5.8%)。文獻(xiàn)[12～15]報(bào)道，術(shù)中操作未能有效保護(hù)軟組織、損傷區(qū)域軟組織是術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合的主要原因。分析本例患者，肱骨骨折延遲愈合的原因主要是原始損傷嚴(yán)重、術(shù)中操作中軟組織剝離過(guò)多所致。植骨及局部?jī)?nèi)固定為另外治療骨折延遲愈合或不愈合的常用的治療方法，但仍有部分患者術(shù)后不能及時(shí)愈合[16～24]，且深部感染、神經(jīng)損傷等主要并發(fā)癥的發(fā)生率為8.6%[25]。以往非手術(shù)療法多用體外超聲、電刺激、磁療等，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也有中藥促進(jìn)骨折延遲愈合的報(bào)道[26]。據(jù)張斌青等[27]研究，SPECT/CT融合圖像可以提供顯像劑(99mTc-MDP)是否通過(guò)骨折端的確切信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)骨折愈合情況的早期準(zhǔn)確判斷。當(dāng)骨折端有部分顯像劑通過(guò)時(shí)，提示存在骨折修復(fù)，通過(guò)進(jìn)一步治療可實(shí)現(xiàn)骨折愈合；當(dāng)骨折端無(wú)顯像劑通過(guò)時(shí)，提示骨折端沒(méi)有鈣鹽沉積，無(wú)成骨活動(dòng)，骨折處于不愈合狀態(tài)，需再次手術(shù)治療。因?yàn)?9Tc 與99mTc分子量是相同，屬于同質(zhì)異能素[28]，99mTc-MDP與99Tc-MDP兩者主要成分相同，均可與異常骨代謝區(qū)進(jìn)行靶向結(jié)合，在人體內(nèi)生物代謝途徑也一樣，核素骨顯像病變關(guān)節(jié)攝取99mTc-MDP的量可直接反映病變關(guān)節(jié)吸收99Tc-MDP的量，所以骨折端有放射性核素濃聚、是應(yīng)用99Tc-MDP治療的依據(jù)。SPECT/CT融合圖像顯示右肱骨骨折端有放射性核素濃聚、通過(guò)，可以使用99Tc-MDP用來(lái)治療。

99Tc-MDP的成份99Tc能抑制白細(xì)胞游走，保護(hù)超氧化物歧化酶，避免組織對(duì)自由基的破壞；MDP屬二膦酸鹽，能促進(jìn)成骨細(xì)胞分裂和新骨形成，且能抑制破骨細(xì)胞活性[29]。Hernigou等[30]發(fā)現(xiàn)，Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等可能參與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞促進(jìn)骨不連愈合過(guò)程機(jī)制的調(diào)節(jié)。99Tc-MDP的有效治療成分可抑制DKK-1的表達(dá)，從而有可能解除對(duì)Wnt信號(hào)通路的抑制，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖與功能[31]。因此，99Tc-MDP具有促進(jìn)新骨形成、抑制破骨、消炎鎮(zhèn)痛的功效。99Tc-MDP與骨掃描顯像劑99mTc-MDP是同質(zhì)異能素，99Tc是99mTc衰變的產(chǎn)物，可以看做相對(duì)穩(wěn)定的同位素，在藥品中是不具有放射性的微量元素，對(duì)患者無(wú)輻射[32]。與其他保守療法比較，99Tc-MDP在治療前后均給予血常規(guī)、肝腎功檢驗(yàn)，前后對(duì)比未見(jiàn)明顯異常，對(duì)骨生成區(qū)有親和性，能特異性滯留在骨折端持續(xù)發(fā)揮作用，是一種不良反應(yīng)極小、安全有效治療骨科疾病的靶向藥物。

本例患者首次骨折手術(shù)術(shù)后4個(gè)月余一直應(yīng)用三七傷藥片，此藥具有消腫止痛、續(xù)筋接骨作用，但X線正位像顯示療效欠佳，肱骨骨折端沒(méi)有骨痂生長(zhǎng)。但在2015年10月29日應(yīng)用99Tc-MDP靜滴，2015年12月1日X線正位像顯示右肱骨骨折端折線基本消失。應(yīng)用99Tc-MDP僅1個(gè)月，右肱骨骨折端從無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)到骨折線基本消失，證明99Tc-MDP對(duì)骨折端骨痂生成有明顯的促進(jìn)作用。應(yīng)用99Tc-MDP第2療程后，2016年1月21日X線正位像顯示右肱骨骨折端已基本骨性愈合，更證明99Tc-MDP對(duì)骨折延遲愈合療效顯著。

總之，應(yīng)用99mTc-MDP顯像劑進(jìn)行SPECT/CT圖像融合對(duì)骨折延遲愈合折端進(jìn)行評(píng)估，靜脈滴注99Tc-MDP治療骨折延遲愈合是一種新的嘗試(據(jù)查閱文獻(xiàn)所知，也是第1例報(bào)道)，避免了患者二次手術(shù)的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生，是安全有效的保守治療骨折延遲愈合方法，值得進(jìn)一步研究及推廣應(yīng)用。

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