王彩紅，杜玉曉，王躍華，陳炳強，王軍

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院,河南平頂山467000 )

腺泡狀軟組織肉瘤(ASPS)是一種常發(fā)生于頭頸部和四肢的罕見的軟組織惡性腫瘤，其臨床特點、診治方案及預(yù)后不明[1]。1996年8月～2016年8月20年間我們共收治ASPS患者11例，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)探討分析其臨床特點、診治方案及預(yù)后。

1 資料分析

1.1 一般資料 11例患者均為初診病例。其中男4例、女7例，年齡18～36歲，中位年齡27歲。其中頭頸部3例，大腿4例，臀部 3例，小腿1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者以不同部位深部軟組織腫物壓迫癥狀為首發(fā)癥狀就診。1例以咽部異物感就診，1例以咳嗽伴咽痛為癥狀就診，其余9例均以局部觸及包塊為首要癥狀就診。查體2例見口咽后壁隆起，表面光滑，色粉紅，無破潰，觸之質(zhì)韌，無壓痛，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；余分別于項部、下肢及臀部觸及腫物，表面無紅腫，質(zhì)韌，無壓痛，活動差。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 11例患者均行CT和MRI檢查。CT平掃見見腫瘤位于深部肌肉間隙，邊界清晰，腫瘤組織為等或低密度。MRI檢查見腫瘤供血動脈和靜脈均比較豐富，T2加權(quán)像腫瘤呈高信號，T1加權(quán)像與周圍肌肉相比腫瘤組織也為高信號。轉(zhuǎn)移部位主要為肺部及腦部。MRI可見血供豐富，T2加權(quán)像腫瘤呈稍高信號，T1加權(quán)像與周圍組織相比腫瘤組織也為稍高信號。

1.4 治療方法及轉(zhuǎn)歸 8例患者采取了手術(shù)廣泛切除，3例僅局部切除，術(shù)后均進(jìn)行了放療，9例采用軟組織肉瘤化療方案MAID(多柔比星、異環(huán)磷酰胺及氮唏米胺)化療。。1例頭頸部ASPS因術(shù)中未行廣泛切除術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，2年后死亡；另2例頭頸部ASPS行手術(shù)廣泛切除，術(shù)后給予放化療，隨訪1～5年未見復(fù)發(fā)。2例下肢ASPS腫瘤因?qū)δ[瘤認(rèn)識不足，未行廣泛切除，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，后化療無效死亡。2例臀部ASPS腫瘤就診時即伴有肺及腦轉(zhuǎn)移，局部廣泛切除，術(shù)后放化療無效死亡。另外1例臀部ASPS腫瘤行廣泛切除及術(shù)后放化療，隨訪4年帶瘤生存。另外2例大腿部位、1例小腿部位ASPS腫瘤行廣泛切除及術(shù)后放療隨訪3～20年末見復(fù)發(fā)。11例患者隨訪1～20年，總體預(yù)后較差，無瘤生存5例，帶瘤生存1例，死亡5例。本組患者中位生存時間為19個月，5年生存率為44.4%。

1.5 病理表現(xiàn) 手術(shù)切除腫瘤組織均行病理檢查。原發(fā)腫瘤直徑3～15 cm，平均5.5 cm。腫瘤有包膜，5例包膜不完整與周圍肌肉有粘連，呈圓形或橢圓形，切面魚肉狀，質(zhì)實，8例中間可見壞死。鏡下可見纖維組織將包膜分割成大小不等的結(jié)節(jié)狀。腫瘤內(nèi)細(xì)胞排列成腺泡狀或巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)，腺泡間有豐富的薄壁的竇狀血管，竇狀血管常常連接成網(wǎng)狀。細(xì)胞體積較大，呈多邊形或圓形，大部分界限清楚，細(xì)胞質(zhì)豐富，9例胞質(zhì)內(nèi)可見針狀或棒狀結(jié)晶體，細(xì)胞核較大，深染，呈圓形或橢圓形，核仁較大。免疫組化顯示11例轉(zhuǎn)錄因子E3(TFE3)均陽性，SMA、EMA、β-actin、CK均為陰性。

2 討論

2.1 臨床特點 ASPS是一種少見的軟組織肉瘤，由于發(fā)病率較低目前國際上還沒有統(tǒng)一的治療指南，發(fā)病具體原因不清。目前認(rèn)為ASPS患者t(x;17)(p11.2;q25) 染色體易位，產(chǎn)生融合基因ASPL-TFE3，轉(zhuǎn)錄因子PAX6上調(diào)TFE3的表達(dá)在腫瘤的形成中起了重要作用[2]。ASPS常發(fā)生于青年女性，15～35歲為主要發(fā)病人群。有學(xué)者總結(jié)了51例ASPS患者的發(fā)病年齡，發(fā)現(xiàn)ASPS的發(fā)病年齡為2～21歲，中位年齡13歲[3]。研究發(fā)現(xiàn)成年人ASPS發(fā)病部位常見軀干和四肢，青少年ASPS常見于頭頸部軟組織。頭頸部ASPS主要發(fā)生在頸部肌肉深部和咽腔深面。肖浩等[4]報道一例發(fā)生在梨狀窩。另外，在頭頸部也可發(fā)生在腮腺、舌、面頰及喉等部位，發(fā)生于頭頸部者相對于發(fā)生于其他部位者預(yù)后較好[5]。

ASPS以膨脹性生長方式為主，臨床表現(xiàn)多為局部壓迫癥狀，因此早期容易漏診或誤診。ASPS轉(zhuǎn)移較早，血行轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移方式，最常見的是肺轉(zhuǎn)移，其次是腦、骨轉(zhuǎn)移等，而區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[6]。但頭頸部ASPS轉(zhuǎn)移相對較晚，Paillard等[6]對兒童及青少年ASPS患者研究認(rèn)為轉(zhuǎn)移、年齡大于10歲及腫瘤直徑大于5 cm預(yù)后均較差，未轉(zhuǎn)移的兒童及青少年中5年生存率可接近80%。但本研究中3例患者1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，2例未見轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)的特點 ASPS影像學(xué)表現(xiàn)有其特殊性。Viry等[7]對年齡7～17歲的6例患者的臨床和影像學(xué)資料研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤供血動脈和靜脈均比較豐富，在MRI上T2加權(quán)像腫瘤呈高信號，在T1成像上與周圍肌肉相比也為高信號。ASPS腫瘤在T1加權(quán)圖像顯示高信號，考慮這可能是由于腫瘤血管內(nèi)血液流動較慢及腫瘤組織內(nèi)存在豐富的血竇所致。T2加權(quán)像上部分病例信號不均勻，可能是由于腫瘤組織內(nèi)的出血、 壞死等因素所造成[8]。因此，大部分學(xué)者認(rèn)為[9]T1WI高信號及流空信號為ASPS的典型MR征象。ACT平掃上ASPS病灶以等或低密度為主，低密度主要因為腫瘤組織壞死所致，增強掃描腫瘤明顯強化，壞死區(qū)無強化[10]。PET/CT可以早期發(fā)現(xiàn)ASPS局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且對ASPS與頸部血管瘤的鑒別診斷有非常重要的意義[9]。

2.3 病理表現(xiàn)特點 ASPS由于有包膜結(jié)構(gòu)，術(shù)前常被誤認(rèn)為良性腫瘤。腫瘤大體呈圓形或橢圓形，切面魚肉狀，質(zhì)實，部分可見中間壞死。鏡下細(xì)胞呈腺泡狀或巢團(tuán)狀排列，內(nèi)襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞，薄壁血管將其分割，薄壁血管形成血竇，數(shù)量極其豐富。ASPS細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見典型的細(xì)顆粒和桿狀結(jié)晶體，約60%～80%腫瘤細(xì)胞PAS染色可見胞質(zhì)內(nèi)棒狀或束狀結(jié)晶，對原發(fā)及轉(zhuǎn)移性ASPS有診斷意義[11]。ASPS腫瘤細(xì)胞核常呈泡狀或多邊形，核仁明顯增大。最近研究發(fā)現(xiàn)SET蛋白在ASPS組織中也呈顯著表達(dá)，通過抑制磷酸酶2A從而抑制ASPS細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移并導(dǎo)致其凋亡[12]。有研究認(rèn)為TFE3蛋白陽性診斷ASPS靈敏度和特異度均在95%以上。但有研究發(fā)現(xiàn)TFE3在顆粒細(xì)胞瘤中亦為高表達(dá)，因此ASPS與顆粒細(xì)胞瘤不易區(qū)分，需要借助免疫組化檢測calretinin、S-100、inhibin、 SOX10蛋白加以鑒別，特別是calretinin在ASPS中僅少量表達(dá)[13]。

2.4 鑒別診斷 由于ASPS腫瘤生長緩慢，且可長期無癥狀或臨床癥狀較輕，在術(shù)前常被誤認(rèn)為良性腫瘤。ASPS主要與以下幾種疾病相鑒別：①副神經(jīng)節(jié)瘤：發(fā)生于中老年人，通常沿交感神經(jīng)鏈分布，不常見于四肢，且常有交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)或臂叢神經(jīng)受壓癥狀，支持細(xì)胞S-100蛋白陽性，主細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)元特異性烯醇化酶、突觸素、嗜鉻粒蛋白A 等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，不表達(dá)結(jié)蛋白、myoD1、肌特異性肌動蛋白等。②腺泡狀橫紋肌肉瘤：可見體積小、圓形或卵圓形的腫瘤細(xì)胞被結(jié)締組織分隔成巢狀，缺乏竇狀血管網(wǎng)，胞質(zhì)強嗜酸性以及偶爾出現(xiàn)的多核瘤巨細(xì)胞是其重要特點。瘤細(xì)胞可表達(dá)肌生成素、myoD1，其中myoD1為核陽性，但是ASPS中myoD1表達(dá)于胞質(zhì)。③神經(jīng)鞘膜瘤： MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像上病變信號等于或略低于肌肉信號，T2加權(quán)像上腫瘤信號較高，可接近腦脊液信號。其注射對比劑后表現(xiàn)為中等度強化，但強化多不均勻。

2.5 治療及預(yù)后 原發(fā)部位腫瘤的徹底切除仍是目前主要的ASPS治療方式，其預(yù)后與多種因素有關(guān)。Calretinin等[3]發(fā)現(xiàn)手術(shù)完全切除的ASPS患者預(yù)后較好；ASPS對化療反應(yīng)較差，18例患者接受化療，只有3例對化療有反應(yīng)；ASPS患者10年總生存率為78.7%，其中大于5 cm的腫瘤和T2期腫瘤預(yù)后較差。最近美國有學(xué)者對251例ASPS患者臨床資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[14]，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的ASPS患者采用手術(shù)加放療治療的效果較好；對已有轉(zhuǎn)移的ASPS患者，切除原發(fā)部位腫瘤能顯著提高5年生存率，但是化療效果不明顯。但也有研究發(fā)現(xiàn)西地尼布治療ASPS可以獲得35%的緩解率[15]。在影響預(yù)后的因素中，高齡、腫瘤大于10 cm、轉(zhuǎn)移及原發(fā)于軀干是影響預(yù)后的不利因素[14]。本研究中2例患者行腫物擴(kuò)大切除術(shù)及術(shù)后放療，分別隨訪1年及5年未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。而另1例患者未進(jìn)行擴(kuò)大切除，術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，符合文獻(xiàn)[16]報道。

[1] Cho YJ, Kim JY. Alveolar soft part sarcoma: clinical presentation, treatment and outcome in a series of 19 patients[J]. Clin Orthop Surg, 2014,6(1):80-86.

[2] Goodwin ML, Jin H, Straessler K, et al. Modeling alveolar soft part sarcomagenesis in the mouse: a role for lactate in the tumor microenvironment[J]. Cancer Cell, 2014,26(6):851-862.

[3] Orbach D, Brennan B, Casanova M, et al. Paediatric and adolescent alveolar soft part sarcoma: A joint series from European cooperative groups[J]. Pediatr Blood Cancer, 2013,60(11):1826-1832.

[4] 肖浩,楊慧,王歡,等.喉部腺泡狀軟組織肉瘤1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(13):1221-1223.

[5] Mullins BT, Hackman T. Adult alveolar soft part sarcoma of the head and neck: a report of two cases and literature review[J]. Case Rep Oncol Med, 2014,18(9):597-601.

[6] Liu YP, Jin J, Wang WH, et al. A retrospective analysis of lung metastasis in 64 patients with alveolar soft part sarcoma[J]. ClinTransl Oncol, 2015,17(10):803-809.

[7] Viry F, Orbach D, Klijanienko J, et al. Alveolar soft part sarcoma-radiologic patterns in children and adolescents[J]. PediatrRadiol, 2013,43(9):1174-1181.

[8] Tian L, Cui CY, Lu SY, et al. Clinical presentation and CT/MRI findings of alveolar soft part sarcoma: a retrospective single-center analysis of 14 cases[J]. Acta Radiol, 2016,57(4):475-480.

[9] Dong A, Wang Y, Cheng C, et al. CT, MRI, and FDG PET/CT in a patient with alveolar soft part sarcoma[J]. Clin Nucl Med, 2014,39(3):265-267.

[10] Li H, Sun J, Ye J, et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography features of alveolar soft-part sarcoma in the right deltoid muscle: A case report[J]. Oncol Lett, 2016,11(4): 2857-2860.

[11] Mannan R, Bhasin TS, Kaur P, et al, Gill KS. Prominent Intracytoplasmic Crystals in Alveolar Soft Part Sarcoma (ASPS): An Aid in Cytological Diagnosis[J]. J Clin Diagn Res, 2014,8(2):145-146.

[12] Yoshida A, Kawai A, Kondo T. Proteomics identified overexpression of SET oncogene product and possible therapeutic utility of protein phosphatase 2A in alveolar soft part sarcoma[J]. J Proteome Res, 2014,13(5): 2250-2261.

[13] Chamberiain BK, Mcclain CM, Gonzalez RS, et al. Alveolar soft part sarcoma and granular cell tumor: an immunohistochemical comparison study[J]. Hum Pathol, 2014,45(5):1039-1044.

[14] Wang H, Jacobson A, Harmon DC, et al. Prognostic factors in alveolar soft part sarcoma: A SEER analysis[J]. J Surg Oncol, 2016,113(5): 581-586.

[15] Kummar S, Allen D, Monks A, et al. Cediranib for metastatic alveolar soft part sarcoma[J]. J Clin Oncol, 2013,31(18):2296-2302.

[16] Falkensternge RF, Kimmich M, Wohlleber M, et al. Lung metastasis of primary alveolar soft-part sarcoma occurring 20 years after initial treatment[J]. Case Rep Oncol Med, 2013,2013:690520.