張亮，楊亞林，孫偉粽，李文輝，鞏鵬飛，楊理，王凱

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津300211)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見疾患，極外側腰椎間盤突出癥(FLLDH)是LDH的一種特殊類型，約占LDH患者總數0.7%～11.7%[1],根據間盤突出位置分為椎間孔內型、椎間孔外型及混合型。FLLDH診斷困難，漏診率約30%，漏診會導致定位錯誤，術后疼痛不緩解，手術失敗，因此術前確診非常重要。隨著CT和MRI臨床廣泛應用，FLLDH確診率得以提高[2]。FLLDH治療策略較多，從傳統開放到微創(chuàng)內鏡間盤摘除術，但最佳方式仍存爭議。本研究就5年來國內外關于FLLDH的診治進展作一綜述。

1 FLLDH的定義及流行病學、解剖學特點

1.1 定義及流行病學 FLLDH是LDH的一種特殊類型，為突出椎間盤壓迫同一椎間隙水平發(fā)出的神經根(出口根)，從而引起以下肢劇烈根性疼痛為典型表現的一類LDH。根據CT和MRI表現將其分為3種類型，即椎間孔內型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)及混合型(Ⅲ型)。Abdullah[3]首次報道FLLDH。FLLDH發(fā)生率約占LDH患者總數0.7%～11.7%，好發(fā)于老年人，高峰期為60歲左右，最常累及L4～L5間隙，然后依次為L3～L4、L5～S1、L2～L3間隙。

1.2 解剖學特點 FLLDH常壓迫出口根背根神經節(jié)(DRGs)，DRG位置與FLLDH及疼痛密切相關。DRG本身體積相對于神經根粗達2倍，內有豐富感覺神經元。DRG受壓后大鼠疼痛閾值減低3倍，提示DRG與疼痛密切相關。DRG對來自椎間盤機械和化學性刺激非常敏感，常出現劇烈神經根性疼痛，但運動損傷癥狀并不明顯[4]。

研究表明，90%DRG位于椎弓根下方，且位置越高椎間孔外DRG比例越高，提示高位FLLDH在LDH中比例較高。L4DRG多位于椎間孔內(86.1%～72.8%)，因此L4～L5間隙FLLDH發(fā)病率最高，L5DRG位于椎管內者占19.2%，椎間孔內者占72.8%，椎間孔外者占8.0%，而S1DRG則多位于椎管內，因此基本無受壓可能，影像學上S1DRG也未見壓迫。DRG除受到突出間盤壓迫以外，可能被上關節(jié)突(70.6%)或其他結構壓迫。而神經根凹陷多由于DRG位于在椎管內引起，隨著DRG位置遠移而消失。上腰椎FLLDH發(fā)病原因常在于老年患者退變導致了關節(jié)突關節(jié)方向的改變。研究表明，關節(jié)突關節(jié)角越冠狀面化，FLLDH發(fā)病率越高。關節(jié)突關節(jié)角冠狀面化患者承受外界應力時，可能出現外側的纖維環(huán)撕裂，繼而導致FLLDH。L5～S1FLLDH并不多見，約占2%～4%[5]，L5神經根壓迫常為多因素，由患者獨特的解剖學特點決定，如關節(jié)突相對較大、椎弓根寬大、腰椎前突增大、椎間隙相對高度降低，這些因素均導致椎間孔相對狹窄。除此外，腰椎髂腰韌帶常通過椎間孔外區(qū)而形成神經根卡壓。由于這些病理因素的存在，微小的間盤突出、骨贅極可能出現神經根卡壓癥狀。

2 FLLDH的診斷

FLLDH的正確診斷需臨床癥狀、體征及影像學相結合。

2.1 臨床表現 FLLDH診斷難度高，漏診率極高，原因在于FLLDH臨床表現與和影像不一致[6]，即影像學異常者未必有臨床癥狀，而有劇烈下肢放射痛的患者影像學檢查椎管內未必能發(fā)現與癥狀相符合的突出椎間盤。FLLDH漏診常帶來極差的術后結果及并導致醫(yī)患關系緊張。FLLDH臨床表現為神經根性單側下肢劇烈放射痛，多伴夜間靜息痛，疼痛非常劇烈常與惡性腫瘤混淆，此需鑒別。

FLLDH患者查體具有特異性下肢放射痛，疼痛定位與神經分布區(qū)非常一致，L2～L3間隙FLLDH表現為大腿內側疼痛，L3～L4、L4～L5間隙FLLDH患者疼痛分別位于大腿前側及小腿內側，此是與其他類型間盤突出及腫瘤顯著差異之處，為DRG受到突出間盤組織直接壓迫和炎癥刺激所致。相反FLLDH患者往往不具備LDH典型臨床表現如腰痛、活動受限、直腿抬高試驗陽性，尤其不存在運動障礙，此為特殊之處[3]。

2.2 影像學表現 如患者有完整的影像學檢查結果，FLLDH可以在術前做出明確診斷。CT、MRI是FLLDH重要的影像學檢查方法。

2.2.1 CT CT是診斷FLLDH的首選方法。典型FLLDH表現在CT平掃中并不常見，正后方間盤突出容易診斷，而在平時閱片中并不過多關注FLLDH，容易忽視極外側出口根的問題。當FLLDH與椎管內狹窄或間盤突出共存，同一階段走行根有明顯壓迫，均易漏診。漏掃病變部位(層數不夠、掃描不夠薄或缺乏矢狀位掃描)，髂骨腰椎重疊，腰椎退變椎間隙狹窄，這些都導致CT極難發(fā)現FLLDH出現漏診。FLLDH大多為Ⅱ型脫出，脫出組織向椎間孔外上方游離，只有高分辨率CT薄層掃描能發(fā)現，且掃描部位必須正確(應包括椎間盤相鄰上神經)[7]。

2.2.2 MRI 與CT檢查相比，MRI不僅無創(chuàng)且能同時提供矢狀位、冠狀位像，使臨床工作者獲得更多信息。Moon等[8]對MRI的特定影像學特征進行分析，提出MRI診斷的可靠性。FLLDH典型MRI表現為椎間盤偏心性改變、椎間孔狹窄、出口根走行異常、神經根水腫。MRI掃描矢狀面成像應包括椎間孔及椎間孔外，增加掃描范圍。椎間盤偏心改變被忽略時常被認為是間盤的非對稱改變或簡單間盤突出，椎間孔狹窄形態(tài)分為環(huán)形、頭尾型，其對于FLLDH陽性預測值在L5～S1、L4～L5分別為7%、1%，陰性預測值可達到100%。DRG不對稱分布提示存在病變[9]。出口根走行異常是指出口根在椎間孔內始發(fā)后走行非水平方向而是更偏向頭側。神經根顯影缺陷和走行銳利也包含于其中，異常走行神經根在椎間孔內走行偏向頭側多于水平。當神經根與硬膜夾角>60°提示椎間孔內存在壓迫。在FLLDH患者中，椎間孔處神經根由于擠壓往往變細，稱之為根高征。對于FLLDH陽性預測值在L5神經根為12%，在L4神經根2%，陰性預測值可達到100%[9]。神經根水腫是指椎體水平面下神經根擴大，直徑大小近乎DRG，原因多在于DRG受壓。FLLDH患者神經根水腫發(fā)生率為3%，這種征象更容易合并椎間孔狹窄，發(fā)生率65%，神經根水腫合并出口根走行異常發(fā)生率為96%，100%合并椎間孔狹窄[9]。椎間孔形態(tài)于矢狀面MRI清晰可見，旁矢狀面觀察可明確椎間孔狹窄，但椎間孔狹窄也可常見于無癥狀老年人，具有較高假陽性率。Kim等[10]報道，相對于CT，3T-MRI對人體的損害更小，能減少FLLDH的漏診率，對于FLLDH的診斷具有很高的輔助價值。

特殊MRI對于診斷FLLDH更有價值。由于神經根解剖走行并不為單平面，向外且又向斜向前方走行，普通MRI有其缺陷性。多種特殊位置MRI聯合應用可有效減低FLLDH漏診率，通過3DMRI可測量神經根斜度，從而發(fā)現有癥狀FLLDH。Sung等[11]比較了78對神經根受壓且確診為FLLDH患者的普通MRI和3D MRI圖像，發(fā)現MRI軸位加矢狀位成像并不能提高確診率，采用3D圖像可提高診斷準確性。Takeuchi等[12]報道冠斜面MRI可提高L5～S1間隙FLLDH檢出陽性率。根據冠斜面MRI測量椎間孔脊神經角(FSN)。如FSN大于10°，則高度懷疑FLLDH，特異性可達94%。MRI和MRM檢查結果顯示在老年患者中，椎間孔狹窄和出口根走行異常非常普遍，并不能提示病灶神經根，MRM最大優(yōu)點在于能清晰看到神經根水腫，尤其在間盤突出情況下。

2.2.3 電生理體感神經動作電位(SNAP) SNAP是區(qū)分椎間孔內外壓迫的方法[13]。在椎間孔內及以遠， DRG本身及遠端神經根損傷。SNAP可出現異常，表現為SNAP波幅下降或消失。有學者報道患側減低較健側可達到50%，而椎管內神經根壓迫 SNAP則正常。因此SNAP可作為FLLDH鑒別方法，缺點在于約38.9%患者DRG存在于椎管內。因此SNAP并不能完全排除椎管內壓迫。此外，部分老年患者可能無法引出SNAP。

2.2.4 選擇性神經根阻滯 選擇性神經根阻滯是確診病變間隙的一種有創(chuàng)方法。盡管CT及MRI能確診大多數FLLDH，但當影像學檢查顯示患者存在多節(jié)段椎管狹窄、臨床表現復雜時，選擇性神經根阻滯術即成為一種有效確診責任間隙的方法。Larry等[14]對215例LDH患者進行術前選擇性神經根阻滯，并結合術中發(fā)現，診斷準確率為95%，尤其對再次手術患者該方法更為有效。

3 FLLDH的治療

FLLDH患者多有劇烈神經根性痛，部分患者保守治療效果尚可，多數患者需手術干預。手術方案包括常規(guī)開放減壓術和微創(chuàng)內窺鏡技術。常規(guī)手術減壓徹底，但損傷大；微創(chuàng)內窺鏡技術創(chuàng)傷小，可作為首選，但手術難度大。無論傳統開放還是微創(chuàng)手術，適應證選擇是手術成功關鍵。

3.1 非手術治療 患者首次發(fā)病病程短或病程雖長但臨床癥狀較輕者，可行非手術治療。通過嚴格臥床休息、口服止痛及營養(yǎng)神經藥物，部分癥狀可得到緩解，但常常無法根治疼痛，因此多數患者最終采用手術治療。

3.2 傳統開放手術 可充分減壓和切除椎間盤,臨床療效好，但術中需牽拉和剝離腰骶肌肌肉。Ⅰ型和Ⅲ型FLLDH患者椎間盤游離碎塊常發(fā)生移位,需切除部分骨結構，擴大切除范圍，影響腰椎節(jié)段穩(wěn)定性，可導致脊柱退變加重、脊柱不穩(wěn)，因此術中常需要加用內固定[15]。

為減少肌肉牽拉并發(fā)癥，Wiltse等[16]開發(fā)了旁中央經肌肉入路技術,在關節(jié)突外側做切口,減少牽拉,降低神經損傷危險[17, 18]。經椎旁肌間入路顯著改善了Ⅱ型FLLDH治療結果,椎旁入路手術成功率為71%～88%,入路有關損傷因肌肉剝離和關節(jié)突切除減少而降低[19, 20]，但該入路缺乏解剖標志，術中定位困難，因此處理Ⅰ型FLLDH較為困難。

3.3 微創(chuàng)手術入路

3.3.1 內窺鏡手術 顯微鏡下椎間盤切除術切口小，視野清楚，可安全完成神經根減壓，創(chuàng)傷小，術后疼痛輕且可以迅速恢復活動[21]，目前已成為國際上治療FLLDH的常用術式。而微創(chuàng)內窺鏡通道擴張技術通過可擴張通道并在其內完成間盤摘除、神經減壓，可根據穩(wěn)定性加用椎間植骨融合、椎弓根釘固定，對于FLLDH合并退行性腰椎不穩(wěn)定患者作為最佳手術適應證[22]。根據間盤突出部位及解剖特點，Ⅰ型FLLDH采用椎板間入路，Ⅱ型經橫突間入路，Ⅲ型經小關節(jié)入路[23, 24]。該手術可同時切除上關節(jié)突[25]。Khawaja 等[26]報道用顯微鏡下椎間盤切除術治療16例患者，臨床有效率可達93.75%，缺點是顯微內鏡手術視野和操作空間有限，手眼配合相對困難，可能出現神經損傷、止血困難等并發(fā)癥，有一定學習曲線。

3.3.2 經皮內鏡間盤切除術(PELD) PELD是真正脊柱全內鏡手術[27]，已成為治療FLLDH的最新術式，尤其適合I型FLLDH。目前，PELD被認為是治療FLLDH首選手術方案[28]，甚至可治療復發(fā)性LDH[29]及高度游離移位LDH[30, 31]，更有用其治療馬尾神經綜合征的報道。PELD微創(chuàng)，適合兒童FLLDH。

PELD術中依據突出椎間盤部位決定穿刺和工作通道放置。 Ⅰ型FLLDH 穿刺針尖位于椎弓根中線和椎間盤后緣, 進針點和角度相對靠外和水平。Ⅱ型FLLDH穿刺針尖應位于椎間孔外和椎間盤后緣前方, 進針點和角度相對靠內和垂直;無論與傳統開放手術還是與顯微椎間盤切除以及顯微內窺鏡下椎間盤切除手術比較,PELD更加微創(chuàng)、 出血極少。局部麻醉安全可靠[32], 通過內窺鏡下充分清除突出椎間盤,神經根直接減壓,可進行椎間孔擴大成形[33, 34]。PELD缺點在于操作難度高，學習曲線陡峭[35]。術者需經過嚴格培訓，具備良好的與FLLDH相關的局部解剖知識和三維分析能力，掌握經皮穿刺和內窺鏡操作技術，術中操作要輕柔，開展該技術時對Ⅱ型和Ⅲ型FLLDH應慎重選用，否則可出現嚴重并發(fā)癥。在前50例患者中，并發(fā)癥較高，但采用導航技術可明顯提高學習效率。

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