張 芳，江方正，徐小敏，李繼婷，李 琳

（解放軍南京總醫(yī)院，江蘇南京 210002）

經(jīng)鼻腸管輸注營(yíng)養(yǎng)液是對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法之一，鼻腸管也成為危重患者的一條生命線［1］。鼻腸管堵塞會(huì)直接影響患者的能量供給，導(dǎo)致病情加重。重置導(dǎo)管不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也將增加護(hù)理工作量。建立人工氣道同時(shí)進(jìn)行鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持的危重患者在臨床較為常見(jiàn)，預(yù)防鼻腸管堵塞并發(fā)癥的發(fā)生也是護(hù)理工作的重點(diǎn)之一［2］。2016年7月我科收治的1例建立人工氣道的患者因體位原因使氣管切開(kāi)套管尖端向后壓迫鼻腸管造成營(yíng)養(yǎng)液輸注不暢，最終發(fā)生堵管?，F(xiàn)將原因分析與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，90歲。2016年3月因“頭顱外傷2天”收治入院，一般情況：呼吸、血壓正常，既往有冠心病、糖尿病病史。同年4月28日因“肺部感染伴呼吸衰竭”行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)與呼吸機(jī)輔助呼吸，因“不能經(jīng)口進(jìn)食”行普通胃管置入術(shù)予鼻飼，后病情穩(wěn)定，于同年6月順利脫機(jī)。其后因患者痰多，偶有氧飽和度下降等情況予再次連接呼吸機(jī)，故未能實(shí)現(xiàn)封管，一直處于氣管切開(kāi)導(dǎo)管帶管狀態(tài)。又因在普通胃管鼻飼飲食期間患者多次出現(xiàn)反流，造成誤吸，同年6月19日遵醫(yī)囑拔除鼻胃管，行鼻腸管置入術(shù)，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。7月10日發(fā)生鼻腸管堵塞，拔出導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)鼻腸管距鼻固定處30 cm位置有明顯壓痕，受壓部位導(dǎo)管外觀有折損。經(jīng)原因分析和處理，于7月11日重新置管并加強(qiáng)護(hù)理，患者出院（10月16日）前未再出現(xiàn)鼻腸管堵塞的問(wèn)題。

2 原因分析

本例鼻腸管的堵塞原因?yàn)楸悄c管受氣管切開(kāi)套管尖端壓迫，使得管徑較小的鼻腸管內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液輸注不暢，營(yíng)養(yǎng)液在管壁內(nèi)附著，日積月累造成管腔漸進(jìn)式狹窄，繼而堵塞。判斷依據(jù)主要有幾個(gè)方面：①鼻腸管壓痕部位距鼻固定處30 cm，與該患者鼻尖至氣管套管尖端距離相符。②患者長(zhǎng)期臥床，常取的體位是側(cè)臥低頭蜷縮狀，下巴貼近胸骨，氣管切開(kāi)套管明顯被后壓。③護(hù)士每日常規(guī)沖洗時(shí)手感其推注阻力逐日漸增。④鼻腸管留置期間由于輸注不暢，護(hù)士曾有2次將鼻腸管內(nèi)送的動(dòng)作，由于阻力較大內(nèi)送無(wú)效，但可能造成鼻腸管受壓部位折損的形成。⑤為防止因氣管切開(kāi)套管氣囊過(guò)度充氣壓迫氣管黏膜造成氣管食管瘺的發(fā)生［1］，該患者氣管切開(kāi)套管氣囊未予充氣，使氣管內(nèi)腔較小，當(dāng)患者處于低頭、下巴貼近胸骨狀態(tài)時(shí)，氣管插管內(nèi)管尖端易觸碰到氣管后壁，從而壓迫到位于后方食管內(nèi)的鼻腸管。

3 護(hù)理措施

3.1 常規(guī)護(hù)理 ①保持口腔清潔，每天給予口腔護(hù)理2次，抬高床頭30～45°防止誤吸，采用專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵輸注營(yíng)養(yǎng)液。②妥善固定，責(zé)任護(hù)士班班交接檢查鼻腸管置入長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管滑脫。③每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前用20 mL溫開(kāi)水脈沖手法沖洗管道檢查是否通暢，每4小時(shí)沖管1次，沖管不暢時(shí)適當(dāng)增加沖管的次數(shù)。④鼻飼藥物時(shí)先將藥物分開(kāi)研碎、充分溶解、稀釋?zhuān)缓髸和Ｄc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，用20 mL溫開(kāi)水沖洗鼻腸管，將已經(jīng)溶解好的藥物注入鼻腸管內(nèi)，注入藥物后再用20 mL溫開(kāi)水沖洗鼻腸管，開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵。⑤嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等情況，并注意大便的量、色、質(zhì)。⑥記錄24 h出入量。⑦按醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、血脂與血糖、尿常規(guī)等。

3.2 鼻腸管堵塞的護(hù)理 ①協(xié)助患者取合適的體位。患者取臥位時(shí)協(xié)助其頭頸盡量保持直線，下頜與胸骨保持距離。護(hù)士在巡視的過(guò)程中注意檢查患者頭頸的姿勢(shì)，避免鼻腸管受壓。②合理沖洗導(dǎo)管。行每日常規(guī)沖洗時(shí)先幫助患者頭頸盡量保持直線，在此姿勢(shì)下導(dǎo)管處于流暢線條，再進(jìn)行沖洗，以利于有效地將鼻腸管內(nèi)壁附著的營(yíng)養(yǎng)液沖盡。避免管腔內(nèi)壁附著營(yíng)養(yǎng)液的殘留，造成管腔漸進(jìn)式狹窄，繼而堵塞，根據(jù)情況可適當(dāng)增加沖管頻率和沖管液量。③做好宣教指導(dǎo)。與患者、家屬及陪護(hù)進(jìn)行交流，告知其鼻腸管堵塞的原因，以取得患方的配合，避免因患者體位等原因造成再次堵塞。④規(guī)范護(hù)理操作。護(hù)理人員應(yīng)避免做將鼻腸管內(nèi)送或外拔的動(dòng)作，以免發(fā)生導(dǎo)管移位或打折的情況。氣管切開(kāi)套管氣囊充放氣應(yīng)嚴(yán)格按照常規(guī)護(hù)理。為防止氣管食管瘺的發(fā)生，定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使用專(zhuān)用氣囊測(cè)壓計(jì)直接測(cè)定，以最小的氣囊壓力 （＜30 cmH2O）（1 cmH2O＝0.098 kPa）達(dá)到封閉氣道的功能，最大限度避免氣囊壓迫對(duì)氣管黏膜的損傷［2］。

4 討論

根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)，食管位于氣管的后方，氣管后壁無(wú)環(huán)狀軟骨支撐，后壁膜部相對(duì)較薄并緊貼食管，而人體頸部腔隙狹小，當(dāng)氣管切開(kāi)套管后壓時(shí)，可直接壓迫到鼻腸管［3］。氣管的損傷多發(fā)生在無(wú)氣管軟骨支撐的后壁膜部［4］。對(duì)于鼻腸管堵塞，針對(duì)原因防患于未然才是最佳的護(hù)理途徑。對(duì)于建立人工氣道行機(jī)械通氣的重癥患者，頸部護(hù)理需引起重視。護(hù)理人員還需要注意鼻腸管不可隨意內(nèi)送和外拔，如確需調(diào)整位置，應(yīng)該在醫(yī)師的指導(dǎo)下或在內(nèi)窺鏡下完成調(diào)整動(dòng)作，以免出現(xiàn)鼻腸管移位或體內(nèi)打折等情況［5］。

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