陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）繼發(fā)性異位指的是PICC置管過程中導管尖端位置正常，而在患者留置導管期間導管尖端移行到腔靜脈以外的位置，包括頸內(nèi)靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、右心房等。有關文獻報道，PICC繼發(fā)性導管異位發(fā)生率約為4%～12%［1-2］。導管繼發(fā)性異位是嚴重的導管相關并發(fā)癥，且會明顯增加其他相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，如導管堵塞、靜脈血栓、心律失常、心包積液等；導管扭曲、折斷、破裂或拔管困難等均會導致嚴重后果［3-6］，致非計劃性拔管［7］、延誤患者治療、增加患者經(jīng)濟負擔，影響其生活質(zhì)量等。2011版的美國輸液護士協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）指南中已經(jīng)明確將導管繼發(fā)性異位列入輸液治療相關并發(fā)癥，應引起我們護理人員足夠的重視［8］。現(xiàn)將我科1例PICC導管發(fā)生2次導管繼發(fā)性異位并復位成功的案例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，66歲，身高 1.56 m，體質(zhì)量67 kg。2013年11月于外院行檢查提示宮頸占位，病灶累及左右宮旁組織，病理活檢示宮頸鱗癌，診斷為宮頸癌，遂行宮頸癌根治術。2013年12月—2014年1月于我院行宮頸癌同期放化療，2014年2—7月行紫杉醇＋順鉑方案全身化療共6個療程?；颊哂?013年12月12日右上肢順利置入PICC導管一根。PICC導管采用美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr導管，選擇患者右側上肢貴要靜脈穿刺置管，置管操作由持有PICC穿刺證書的?？谱o士嚴格按操作規(guī)程進行，在超聲導引結合改良塞丁格技術，一次置管成功，穿刺成功后常規(guī)行X線攝片，PICC定位片示：導管尖端平第7、第8后肋水平，提示導管位于上腔靜脈?；熎陂g，患者每周在我院定期進行導管維護。

1.2 PICC導管異位及復位 ①PICC導管第1次繼發(fā)性異位。2014年1月17日于我院門診行PICC導管維護時，護士發(fā)現(xiàn)外露導管內(nèi)有血液（回血），遂詢問患者，主訴順鉑方案化療后有劇烈嘔吐、便秘史，且置管側肢體運動（做農(nóng)活）多，此次維護之前PICC導管均可正常使用。根據(jù)患者主訴和癥狀，懷疑該患者發(fā)生導管繼發(fā)性異位，予以攝PICC定位片，提示“右頸部頸內(nèi)靜脈走行區(qū)見導管影，導管尖端位于C4平面”，證實導管異位于同側頸內(nèi)靜脈。結合患者的輸液需求和導管異位的部位，取得患者及家屬同意后，嘗試復位。復位方法為：先抽出導管內(nèi)回血，棄去；一位護士快速脈沖生理鹽水，另一名護士同時活動患者置管側肩關節(jié)，協(xié)助其上臂進行上下左右多方位活動，并左右轉(zhuǎn)動頸部；同時指導患者配合進行爬樓梯、跳躍等動作。初次復位結果 ：PICC定位X片示導管尖端位于上腔靜脈走行區(qū)，平第7、8后肋，予以繼續(xù)接受化療。②PICC導管第2次繼發(fā)性異位。2014年6月20日于我院門診行PICC導管維護時再次發(fā)現(xiàn)外露導管回血，鑒于之前有導管繼發(fā)性異位史，立即行頸部血管B超，提示“橫截面血管腔內(nèi)等號狀高回聲，縱截面血管腔內(nèi)條索狀高回聲”，初步判斷導管異位于頸內(nèi)靜脈。遂行PICC導管定位攝片，發(fā)現(xiàn)導管再次異位于同側頸內(nèi)靜脈。再次予以復位，復位方法與第一次相同，再次復位成功，當日繼續(xù)化療。2014年7月于末次化療結束后順利拔管。

2 PICC導管繼發(fā)性異位的護理對策

2.1 預防 合理選擇穿刺部位；提高護士識別導管繼發(fā)性異位的能力；加強置管維護相關專業(yè)知識的培訓；加強患者及家屬的宣教等［4，9］。遵醫(yī)囑于化療前預防性使用止吐藥；予潤腸通便，進行合理的飲食調(diào)整；指導患者避免肢體頻繁活動、提重物及做向上、托舉重物等活動。

2.2 護理 ①及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導管異位。懷疑發(fā)生導管異位時需進行X線攝片檢查，確認導管異位的部位、長度及有無扭曲，并行血管B超檢查以排除血栓形成［10］。②針對性處理。明確導管異位后，建議更換或拔出導管，也可視情況嘗試導管復位［11］。關于導管位置的調(diào)整和復位，需與患者溝通并征得其同意后，在未出現(xiàn)并發(fā)癥時可嘗試使用［12-14］。方法包括利用患者體位調(diào)整導管位置、快速沖洗PICC、透視引導下調(diào)整、DSA引導下調(diào)整等。③做好以患者為中心的導管護理，而不僅僅是對導管的護理。

3 個案分析及體會

3.1 兩次發(fā)生PICC導管繼發(fā)性異位的原因分析 綜合分析認為，主要與以下因素有關：①患者體型。該例患者為矮胖體型（BMI＝27.5），頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈粗短，可能是其發(fā)生繼發(fā)性PICC導管異位的基礎原因之一。②胸腔內(nèi)壓力的改變?；熎陂g常會由多種原因造成胸腔內(nèi)壓力急劇變化，中心靜脈壓力和血流也隨之改變，血流的反復改變增加了漂浮導管異位的可能性，是繼發(fā)性異位發(fā)生的高危因素［4］。該例患者使用含順鉑的化療方案，期間有劇烈惡心、嘔吐及便秘史，導致胸腔內(nèi)壓力有較大改變，可能進而導致導管異位的發(fā)生。③肢體過度運動。該例患者存在置管側肢體過度活動（干農(nóng)活）的情況。在導管外固定牢固的情況下，肢體運動時易發(fā)生導管與靜脈間的相對移動，加劇了導管在靜脈內(nèi)的漂移，從而導致繼發(fā)性異位的發(fā)生［15］。上述3種因素在該患者置管期間一直存在，沒有得到有效控制，可能是導致二次異位的原因。

3.2 繼發(fā)性導管異位的復位原理 ①血流動力學和重力作用：復位時協(xié)助患者取坐位或站位。②作用力與反作用力：快速脈沖推入生理鹽水時，可給予導管比較大的作用力，在反作用力的促進下，幫助實現(xiàn)導管復位。③輔助作用力：當導管異位至頸內(nèi)靜脈時，可輔助叩擊患者頸部，通過震動促使導管活動；或建議患者做跳躍等動作。

3.3 PICC導管異位的管理措施

3.3.1 提高護士對導管繼發(fā)性異位的識別意識和能力 護士應有敏銳的臨床觀察能力，熟悉并掌握PICC導管異位后常見的表現(xiàn)，如反復回血、回血不暢或無回血等［16］。懷疑異位于頸內(nèi)靜脈時，可行頸部血管B超作輔助判斷。每次使用前及維護PICC導管時需進行導管功能評估。

3.3.2 加強流程化管理 回顧性分析我院2014年PICC導管繼發(fā)性異位的發(fā)生情況顯示，繼發(fā)性異位發(fā)生率為2.7%（126／4 752），發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導管異位最常見的部位是頸內(nèi)靜脈，其次見于鎖骨下靜脈。異位最常見表現(xiàn)有反復回血、回血不暢或抽不出回血。我院近年來PICC導管異位復位的成功率約為1／3?；谂R床經(jīng)驗總結及文獻研究，形成了繼發(fā)性導管異位處理流程圖（見圖1）。

4 小結

PICC導管繼發(fā)性異位可發(fā)生于留置導管的任何時間內(nèi)，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理會引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，因此護理人員應予以高度重視。文章通過分析1例腫瘤患者PICC導管發(fā)生兩次繼發(fā)性異位并復位成功的案例，認為應以預防為主、早期發(fā)現(xiàn)，提高護士識別導管繼發(fā)性異位的意識和能力，并總結了繼發(fā)性導管異位流程圖，指導護士對不同情況的患者進行個體化處置。總之，PICC導管繼發(fā)性異位的處理應以患者為中心，針對不同患者的疾病治療過程做好相應的導管護理，從而減少相關不良后果。

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