陳 燕，邱 雯，周家梅，張 莉

（1.遵義醫(yī)學院護理學院，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563000）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD），簡稱先心病，是胎兒心血管系統(tǒng)在母體內(nèi)發(fā)育異常所造成的先天畸形，具有較高的發(fā)病率［1］。我國先心病發(fā)病率約為0.7%～0.9%，而國外先心病患兒的發(fā)病率則高達活產(chǎn)嬰兒的 0.8% ～1.0%［2］。CHD是存在出生缺陷嬰幼兒的主要死亡原因［3］。隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，先心病患兒的死亡率在逐漸下降［2］；與此同時，CHD的檢出率也有所提升，雖然可通過手術(shù)矯正患兒的心臟缺陷問題，但其運動耐力和生活質(zhì)量等均會有所下降［4］。運動鍛煉能促進血液循環(huán)，使體內(nèi)各組織得到更好的血供、氧供及各種營養(yǎng)物質(zhì)，合理的運動訓練有利于促進先心病患兒的康復，改善疾病預后［5］。本文對運動療法在CHD患兒中的應用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為CHD患兒運動療法的實施、明確未來研究方向等提供參考。

1 運動療法的概念及應用現(xiàn)狀

1.1 運動療法的概念 運動療法是指患者依靠自身力量或利用器械，通過某些運動方式（主動或被動運動等），達到調(diào)節(jié)情緒、改善運動能力、提高心肺功能等目的的訓練方法。其內(nèi)容包括：有氧運動訓練、抗阻運動訓練、呼吸功能訓練、力量訓練等［6］。運動療法是CHD患兒疾病管理的一個重要方面。應用運動療法應根據(jù)患兒心臟病的類型及心肺應力試驗結(jié)果制訂合適的運動鍛煉計劃，如無限制運動、適度激烈運動、低強度運動或醫(yī)療禁止運動等［7］。

1.2 運動療法的應用現(xiàn)狀 運動對于人體健康有多種好處，如穩(wěn)定情緒、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和代謝、控制高血壓等，甚至可能延緩認知功能衰退及老年癡呆進程［8-10］。已有8%～10%的非傳染性疾病在治療和康復過程中運用了運動療法，如心力衰竭、肥胖、糖尿病、冠心病及某些癌癥等。盡管研究表明運動鍛煉存在多種益處，久坐人群增加參與運動鍛煉的時間對總體生活質(zhì)量有積極影響，但如今多數(shù)兒童和成人的身體運動水平均有所下降［11］。運動鍛煉對兒童的體格健康、情感與心理發(fā)育都十分重要，然而許多患兒、照護者，甚至醫(yī)務人員對于CHD患兒進行運動的合適水平仍有疑慮［12］。

2 開展運動療法的影響因素

2.1 患兒自身因素 由于多數(shù)CHD患兒年齡較小，缺乏生活自理能力及對事物的理解能力，在進行運動訓練時，會因內(nèi)心的恐懼感和術(shù)后傷口疼痛等因素導致依從性差、完成效果不理想，甚至在患兒恢復學校生活后，也會因為擔心自身病情而減少參與學校的體育活動，在男性患兒中尤為明顯［13］。徐靜［14］也在研究中指出，行心內(nèi)直視術(shù)后，大多數(shù)患兒會產(chǎn)生恐懼、焦慮等消極情緒，且因為傷口疼痛而不敢咳嗽、深呼吸，更不敢進行運動鍛煉。

2.2 照護者因素 CHD患兒父母的情感壓力、應對方式及家庭經(jīng)濟條件等作為環(huán)境因素均會影響患兒的生長，一些父母還會因為擔心患兒的疾病而限制其在日常生活中的活動度及社交互動，甚至誤認為活動會加重損傷，以至于過分保護患兒使其盡可能不動［15］。有研究表明，由于患兒及其照護者自身存在的社會、經(jīng)濟、文化等限制，會影響患兒參與活動的欲望及活動條件［16］。此外，患兒父母及學校的老師為避免因運動帶來的未知風險，也會限制患兒的體育活動，從而間接影響患兒疾病的恢復及身體健康狀況［13］。

2.3 醫(yī)務人員因素 由于對運動療法的相關(guān)知識認識不夠，或?qū)Υ瞬粔蛑匾?，部分醫(yī)護人員對于CHD患兒進行運動療法的觀點持懷疑態(tài)度，認為患兒年齡較小、病情危重，為了減少氧耗，因而常規(guī)給予臥床休息［17］。加之對幼小兒童的預防傷害心理，為避免運動可能帶來的風險，常常過度保護患兒，從而限制了運動療法的開展。

3 常用運動療法的實施

3.1 術(shù)前宣教及運動指導 兒科心臟康復運動計劃包括有氧運動、代謝運動試驗、阻力訓練等，并由小兒心臟病專家進行監(jiān)督指導，同時保持長期的跟蹤隨訪。醫(yī)務人員應在術(shù)前教會CHD患兒進行呼吸功能鍛煉及其他運動訓練的方法，如胸式／腹式／縮唇呼吸，有效咳嗽及排痰等。Brasher等［18］也在一項前瞻性隨機對照試驗中將230例心血管疾病患者分為兩組進行研究，對照組進行常規(guī)術(shù)前宣教及術(shù)后護理，而呼吸功能鍛煉組則由理療師幫助進行深呼吸訓練和有效咳嗽訓練，研究結(jié)果表明，進行呼吸功能鍛煉能降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。由于患兒多數(shù)年齡偏小，不易掌握鍛煉要領(lǐng)，可利用設備器械等進行輔助運動訓練，如吹氣球、使用呼吸訓練器等。

3.2 術(shù)后康復訓練 若患兒病情較重需長期臥床休息，或在心臟手術(shù)后早期缺乏自我鍛煉的能力，則應由醫(yī)務人員或照護者幫助患兒進行被動運動，定時幫助患兒進行翻身、按摩、活動四肢等。適當?shù)倪\動既可以放松肌肉，恢復和保持關(guān)節(jié)的活動度，還能避免造成肌肉失用性萎縮、失用綜合征等。Duppen等［19］在研究中為10～17歲的CHD患兒制定了一項為期12周的心肺運動訓練計劃，每周3次，每次進行40 min的有氧運動及10 min的熱身和降溫，有效改善了患兒的心肺功能。Dulfer等［20］也在一項隨機對照試驗中制定了為期3個月的運動計劃，受試者年齡為10～15歲，其中運動組患兒參加1周3次的運動鍛煉，包括10 min熱身、40 min有氧訓練（散步、跑步、自行車練習等）及10 min冷卻恢復，并在運動過程中進行心率的監(jiān)測，在指定的心率波動范圍內(nèi)（靜息心率加60%～70%的心率儲備）進行運動訓練，結(jié)果顯示，運動組患兒的自我認知功能和社會功能均有所提高，即運動鍛煉改善了患兒的生活質(zhì)量。徐靜［14］在80例平均年齡2.9歲的CHD患兒研究中，總結(jié)了對先天性心臟病術(shù)后患兒開展康復操訓練的經(jīng)驗和體會，先讓醫(yī)師對術(shù)后患兒進行活動評估，然后由護士與家屬進行配合互動，在合適的音樂節(jié)拍下指導和幫助患兒進行康復操鍛煉，通過頭、頸、肩部的簡單活動，并配合腰、臀、腿進行反復的運動練習，從而促進了患兒的康復。

3.3 出院后延續(xù)家庭康復訓練 Becker等［21］提出的針對CHD患兒的運動療法包括：住院期間在理療師和康復師的監(jiān)督下進行3周的低負荷運動（如踏車、步行及啞鈴訓練），出院后進行延續(xù)的家庭運動訓練，訓練過程中要密切監(jiān)測心率變化以調(diào)整訓練強度。為達到更有效和安全的訓練效果，應選擇適合患兒的運動設備，運動訓練時應評估運動設備是否滿足患兒實際需求，定期監(jiān)測血壓和心率，并由小兒心臟病專家進行監(jiān)督指導，根據(jù)患兒的訓練進度及對運動負荷的耐受性逐漸增加運動強度。Amiard等［22］對13例平均年齡為（13.8±2.1）歲的 CHD術(shù)后患兒進行了為期12周的家庭康復訓練，每周3次，每次45 min；每次訓練均從10 min的熱身運動開始，然后進行30 min的有氧運動，最后以5 min的拉伸運動結(jié)束訓練。該研究結(jié)果表明，康復訓練可提高患兒的峰值攝氧量，從而改善其心肺功能。Jacobsen等［23］也對14例8～12歲的先心病患兒進行了為期12周的中高強度家庭運動訓練，每周3～4次，包括45 min的常規(guī)有氧心肺運動訓練和個性化的運動鍛煉，從而提高了患兒的運動能力和生活質(zhì)量。

4 運動療法對患兒康復的影響

4.1 心肺功能 朱雪梅等［24］對先心病術(shù)后患兒進行6 min步行試驗的研究表明，有氧運動作為一種良性的應激刺激，能調(diào)節(jié)心肌的電生理活動狀態(tài)，積極促進心肌收縮能力的提高，提示有氧運動有助于增強心臟電活動的穩(wěn)定性，并能增加患兒的每搏心輸出量和心肌氧耗量。Duppen等［25］的研究也表明，有氧運動訓練不僅可以增加心輸出量和峰值攝氧量，還能增加患兒的肺活量，改善肺換氣功能，從而提高先心病患兒的心肺功能。這與 Ewalt等［26］的研究結(jié)果一致。Brasher等［18］的研究還表明，患者在心內(nèi)直視術(shù)后早期進行呼吸功能鍛煉能增強有效咳嗽排痰的能力，有利于氣管、支氣管分泌物的排出，可使肺部并發(fā)癥的發(fā)生率降低，并且能縮短治療時間，減少醫(yī)療資源的浪費。

4.2 生活質(zhì)量 心臟康復運動訓練可改善CHD兒童和青少年的身體機能和健康相關(guān)生活質(zhì)量，中高強度的家庭運動訓練對于先心病患兒而言也是安全可行的，并可以顯著改善其生活質(zhì)量及運動能力［23］。Dulfer等［20］也在一項為期12周的運動訓練研究中指出，運動鍛煉提高了10～15歲先心病兒童的自我認知功能和社會功能，即改善了患兒的生活質(zhì)量，尤其對于生活質(zhì)量基線較低的患兒有明顯改善作用。

4.3 疾病預后 Tikkanen等［27］的研究表明，加強運動鍛煉對CHD成人患者的預后有積極的影響。不僅如此，體育鍛煉對先心病患兒疾病的預后也有積極影響，根據(jù)患兒的身體狀況開展合適的運動療法可增加先心病患兒的遠期生存率。李智［28］在CHD患兒運動康復訓練的研究中也指出，根據(jù)患兒疾病恢復情況進行適當?shù)倪\動鍛煉可改善患兒的預后情況，促進患兒的康復，這與徐靜［14］的研究結(jié)果一致。

5 小結(jié)與展望

運動訓練可改善先天性心臟病患兒的心肺功能，提高患兒的運動能力及生活質(zhì)量，對其疾病預后有著積極的影響。因此，醫(yī)務人員應根據(jù)患兒的身體狀況制定合適的運動計劃，并加強對患兒的運動指導，以保證運動療法的安全性與有效性。但目前的研究中對運動療法的具體方法缺乏詳盡的描述，這表明在將來的研究中應將運動療法具體化，制定更加完善細致的運動訓練計劃，為CHD患兒提供科學有效的運動指南。而且目前對先心病患兒的運動干預多為短期干預，缺乏長期的運動計劃及隨訪安排，研究的樣本量也較小，因此在以后的研究中應增大樣本量，進行長期的運動干預和后續(xù)的隨訪研究。

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