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葉秀英運(yùn)用“病、證、體、期、時(shí)”模式診治多囊卵巢綜合征性不孕經(jīng)驗(yàn)

2018-03-18 10:57:22蒲麗萍葉秀英傅譯漫
實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2018年11期
關(guān)鍵詞:紅苔薄卵泡月經(jīng)

蒲麗萍,葉秀英,呂 君,傅譯漫

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院不孕不育專(zhuān)科,重慶 400020)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是由女性生殖內(nèi)分泌和代謝功能異常導(dǎo)致的排卵障礙性疾病,是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的常見(jiàn)原因之一,在生育年齡婦女中發(fā)病率為5%~10%,在無(wú)排卵的不孕癥中約占70%[1],嚴(yán)重影響育齡婦女的身心健康。葉秀英運(yùn)用“病、證、體、期、時(shí)”模式診治PCOS性不孕取得顯著療效,總結(jié)如下。

1 運(yùn)用“病、證、體、期、時(shí)”模式辨治PCOS性不孕

葉秀英跟隨國(guó)家第4批名老中醫(yī)尤昭玲教授學(xué)習(xí)時(shí),根據(jù)自身治療婦科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn),首次提出具備時(shí)空思維特征的“病、證、期、時(shí)”診療模式[2-3]。所謂“病、證、期、時(shí)”模式即“病證結(jié)合”診斷模式與“期時(shí)結(jié)合”治療模式?!安∽C結(jié)合”模式即辨病辨證相結(jié)合,從時(shí)間上將反映疾病發(fā)生和病情演變過(guò)程中某階段本質(zhì)的證放入病中,實(shí)現(xiàn)時(shí)間與空間定位?!捌跁r(shí)結(jié)合”屬時(shí)間治療學(xué)范疇,“期”是擇期治療,“時(shí)”是擇時(shí)治療。“體”屬于體質(zhì)范疇,大量臨床觀(guān)察PCOS患者有肥、瘦體質(zhì)的不同。老師臨床巧妙的運(yùn)用“病、證、體、期、時(shí)”模式診治PCOS。

1.1 病因病機(jī)

PCOS屬中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”等范疇?!端貑?wèn).上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也。”由此可見(jiàn)腎-天癸-沖任-胞宮軸是月經(jīng)產(chǎn)生的主軸。排卵是月經(jīng)產(chǎn)生及受孕的前提條件。腎藏精,為天癸之源,沖任之本,主導(dǎo)“陽(yáng)化氣,陰成形”,貫穿卵泡生長(zhǎng)發(fā)育和成熟排出的全過(guò)程[4]。經(jīng)凈后,陰長(zhǎng)陽(yáng)消,腎陰滋長(zhǎng),充養(yǎng)沖任,凝而成形,為卵泡生長(zhǎng)發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ),重陰必陽(yáng),當(dāng)陰長(zhǎng)至“重”時(shí)轉(zhuǎn)陽(yáng),腎陽(yáng)氣化,促進(jìn)卵泡排出,排卵后陽(yáng)長(zhǎng)陰消,當(dāng)陽(yáng)長(zhǎng)至“重”時(shí)月經(jīng)來(lái)潮,開(kāi)始新的月經(jīng)周期。老師認(rèn)為,腎-天癸-沖任-胞宮軸是一個(gè)功能和實(shí)體相結(jié)合的具有時(shí)空特征的生殖軸,以腎為主導(dǎo),對(duì)排卵具有時(shí)空調(diào)控作用[3],隨腎陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化和沖任氣血的通盛,卵泡的發(fā)育、排出至月經(jīng)來(lái)潮有時(shí)空的變化。

若腎精不足,陰陽(yáng)氣化失常,影響腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化,累及脾、肝,脾失運(yùn)化,肝失疏泄,沖任氣血不能按時(shí)通盛,可致PCOS卵泡異常的時(shí)空變化。類(lèi)型主要有:①陽(yáng)化氣不足,陰成形過(guò)度:陽(yáng)化氣不足,則脾腎功能減退,腎失氣化,脾失健運(yùn),津液不能正常輸布代謝,聚而為飲,凝而成痰,痰濕易挾瘀血,澀滯沖任、胞宮,B超提示卵泡長(zhǎng)速慢、卵巢多囊樣改變、卵泡黃素化未破裂綜合征(LUFS)等;②陽(yáng)化氣過(guò)盛,陰成形不足:陰精不足以成形,而陽(yáng)氣偏亢,陽(yáng)化氣過(guò)盛,氣有余便是火,B超提示卵泡長(zhǎng)速快、扁卵泡等,火熱灼陰,水不涵木,木郁而化火,進(jìn)一步竭耗陰精,當(dāng)陰精消耗到一定程度,沖任失滋,卵泡發(fā)育乏源,B超見(jiàn)卵泡長(zhǎng)速慢、內(nèi)膜薄等,陰精不足,難以至“重”的狀態(tài),不能轉(zhuǎn)陽(yáng),加之肝郁疏泄失職,影響沖任氣血通暢,B超提示LUFS。

1.2 分體論治,標(biāo)本兼治

本病病性屬本虛標(biāo)實(shí),老師在辨病辨證基礎(chǔ)上結(jié)合辨體,將PCOS分為胖、瘦兩型。PCOS胖型的病因病機(jī)多為脾腎兩虛,痰瘀互結(jié),以月經(jīng)后期或閉經(jīng),不孕,多毛,肥胖(BMI≥25或向心性肥胖)為主癥,伴胸悶泛惡,帶下量多,色白質(zhì)黏,面色虛浮,舌體胖大,舌質(zhì)淡苔白膩,脈滑,治以健脾溫腎,活血化痰,自擬PCOS1方為基礎(chǔ)方治療,“形不足者,溫之以氣”,故方中黃芪、黨參、覆盆子、紫石英健脾溫腎以助氣化,炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、土茯苓健脾祛濕,香附理氣,石菖蒲芳化痰濁,大腹皮、荷葉、山楂消脂以損其肥,澤蘭既能利水消腫、又能活血祛瘀通絡(luò),皂角刺辛散溫通、銳利開(kāi)結(jié)、活血逐瘀。PCOS瘦型的病因病機(jī)多為腎陰虛肝郁化火,以月經(jīng)先期或月經(jīng)淋漓不盡或月經(jīng)后期,不孕,多毛,體瘦(BMI≤18.5)為主癥,伴心煩易怒,乳脹痛,痤瘡,舌體瘦薄,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)或弦數(shù),治以滋陰清熱,疏肝活血,自擬PCOS2方為基礎(chǔ)方治療,方中知母、黃柏、梔子、丹皮、石斛滋陰清熱,山茱萸酸澀收斂以抑制陽(yáng)氣的過(guò)度氣化,香附、當(dāng)歸、大血藤、雞血藤疏肝活血、調(diào)暢沖任。此外,用三七花、月季花、百合花等花類(lèi)藥物,輕飄柔和、芳香宣散、宣散脈絡(luò)可促泡排出,筑巢養(yǎng)泡[5]。

臨證過(guò)程中靈活變通,若患者無(wú)明顯的胖瘦偏頗,充分結(jié)合其他癥狀及舌脈情況后分型施治;已分型治療者隨病情的變化及治療措施的干預(yù)可能出現(xiàn)證的動(dòng)態(tài)變化,如PCOS瘦型者經(jīng)治療后可能出現(xiàn)PCOS胖型的癥狀及舌脈,此時(shí)按PCOS胖型論治,反之亦然。

1.3 擇期治療,隨證施治

月經(jīng)期:月經(jīng)周期第1~6天,胞宮氣血由滿(mǎn)而溢,瀉而不藏,排出經(jīng)血,此期為調(diào)經(jīng)、種子、消癥的基礎(chǔ)階段,順應(yīng)此期的生理變化,在分體論治的基礎(chǔ)上注重疏肝活血、消癥散結(jié),以PCOS1方或PCOS2方為底方,酌加川牛膝、桃仁、紅花等因勢(shì)利導(dǎo),調(diào)暢氣血,使沖任、胞宮脈絡(luò)通暢,盈滿(mǎn)之血依時(shí)而下,改善可能影響卵泡生長(zhǎng)發(fā)育排出的空間條件。

非經(jīng)期:根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)及卵泡異常時(shí)空變化特點(diǎn),結(jié)合基礎(chǔ)體溫及B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),當(dāng)卵泡直徑小于1.0cm,堅(jiān)持分體論治,仍以PCOS1方或PCOS2方加減治療。當(dāng)卵泡直徑大于等于1.0cm,善于捕捉生長(zhǎng)卵泡,補(bǔ)腎健脾,促泡速長(zhǎng),常以熟地、玉竹、山藥、黃精、蓮子、枸杞子、桑椹子、沙苑子等滋腎益精助泡成形,黃芪、黨參、靈芝、巴戟天等益氣溫陽(yáng)以助氣化,代代花、百合花、玫瑰花等宣散脈絡(luò)、改善卵巢血供、促進(jìn)卵泡成熟與排出。內(nèi)膜薄,則補(bǔ)益脾腎兼以通絡(luò),常用黨參、黃芪、蓮子、山藥、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、三七花、雞血藤等。B超發(fā)現(xiàn)LUFS,則健脾益腎、活血通絡(luò),常用西洋參、白術(shù)、當(dāng)歸、巴戟天、山藥、黃芪、月季花、皂角刺、土鱉蟲(chóng)、莪術(shù)促老卵泡排出。卵泡生長(zhǎng)緩慢,停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)(大于等于60天),B超未發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡,或基礎(chǔ)體溫單相,內(nèi)膜增厚(大于等于0.8cm),對(duì)于嚴(yán)格避孕或無(wú)生育要求者,舍泡從膜,疏肝活血,祛瘀通經(jīng),常用柴胡、香附、枳殼、澤蘭、丹參、三七花、赤芍、大血藤、益母草、紅花、劉寄奴、川牛膝,引導(dǎo)月經(jīng)來(lái)潮,建立新的周期。

針對(duì)卵泡發(fā)育與月經(jīng)周期時(shí)限、子宮內(nèi)膜三者的不協(xié)調(diào)性,從卵泡的數(shù)量、大小、形態(tài)、速度、位置及內(nèi)膜的厚、薄,決策施治時(shí)是舍泡從膜還是舍膜從泡,或泡膜兼顧,需要病癥結(jié)合,整體辨證施治,協(xié)調(diào)泡膜[6]。

1.4 綜合評(píng)估,擇時(shí)指導(dǎo)試孕

老師在首次接診時(shí),囑暫時(shí)嚴(yán)格避孕,在診療過(guò)程中,注意篩查配偶精液及常規(guī)孕前檢查,予適時(shí)B超監(jiān)排,捕捉生長(zhǎng)卵泡進(jìn)行調(diào)治,當(dāng)基礎(chǔ)體溫下降,B超提示卵泡達(dá)2.0cm以上,內(nèi)膜達(dá)0.8cm以上,配偶精子無(wú)異常,囑排卵當(dāng)天及第2天連續(xù)同房,若卵泡超過(guò)2.2cm或?yàn)楸饴雅?,指?dǎo)患者當(dāng)天跳繩、爬樓梯、配合腹部沖擊促排動(dòng)作促使卵泡順利排出,提高受孕機(jī)率。

2 飲食調(diào)攝

提倡清淡,低脂、低碳水化合物的低熱飲食。重視忌口,一方面忌火鍋、花椒、桂圓、榴蓮等辛熱刺激的飲食,避免劫耗陰液,影響卵泡成形,出現(xiàn)扁卵泡、空泡等;另一方面忌醋、檸檬、山楂等酸澀之品,避免影響卵泡發(fā)育速度及排出,出現(xiàn)卵泡長(zhǎng)速慢、LUFS等。另外,“強(qiáng)調(diào)藥補(bǔ)不如食補(bǔ),藥療不如食療”,以補(bǔ)腎精為關(guān)鍵,補(bǔ)之以厚味,藥借食力,食助藥威,使精髓逐漸充實(shí)。對(duì)于卵泡長(zhǎng)速慢,內(nèi)膜薄者(肥胖禁用),予食療煲5天1次,囑喝湯棄肉。在月經(jīng)周期第8~16天,常以食療煲1號(hào)(冬蟲(chóng)夏草、枸杞子、黃精、山藥、石斛等)煲烏雞、精排骨湯以填精增液養(yǎng)泡;除此期外周期中其余時(shí)期,常以食療煲2號(hào)(冬蟲(chóng)夏草、巴戟天、肉蓯蓉、山藥、熟地等)煲烏雞、排骨湯以暖巢助膜。

3 驗(yàn)案舉隅

周某,女,29歲,于2016年4月29日初診。因“月經(jīng)周期推后10年,未避孕未孕3個(gè)月”就診。2015年11月重慶市某醫(yī)院診斷為PCOS。月經(jīng)初潮14歲,5天/30~90天,經(jīng)量、經(jīng)色正常,夾血塊,小腹隱痛。LMP 11/3~15/3,有生育要求,未避孕。現(xiàn)M51,BMI 17.58,舌紅苔薄黃,中有裂紋,脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為PCOS。中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期,體質(zhì)分型為瘦型,中醫(yī)辨證為腎虛肝郁化火。治以滋陰清熱,疏肝活血。予PCOS2方加減。藥用柴胡10g,丹皮10g。當(dāng)歸10g,大血藤12g,雞血藤12g,石斛12g,枸杞子12g,山茱萸10g,補(bǔ)骨脂10g,肉蓯蓉10g,香附10g,澤瀉10g,百合花5g,三七花5g,炒梔子5g,知母10g,黃柏10g,川牛膝12g,甘草5g。10劑,水煎服,日1劑,分3次溫服。2016年5月10日二診,現(xiàn)M61,服藥期間無(wú)性生活,舌暗紅苔薄黃,舌下絡(luò)脈紫,脈弦細(xì)。今日我院TVS示內(nèi)膜0.8cm。守初診方繼服10劑。2016年5月18日三診,現(xiàn)M69,舌紅苔黃微膩,脈弦。中醫(yī)辨證為肝郁化火夾濕熱、瘀。治以舍泡從膜,疏肝理氣,清熱利濕,祛瘀通經(jīng)。藥用柴胡9g,澤蘭10g,香附10g,三七花5g,丹參15g,赤芍12g,大血藤15g,益母草15g,知母12g,黃柏12g,枳殼10g,紅花10g,吳茱萸5g,川芎10g,劉寄奴10g,澤瀉10g,川牛膝12g,甘草5g。服10劑。2016年5月31日四診,服藥后月經(jīng)未來(lái)潮,現(xiàn)M82,舌紅苔薄黃,脈弦。TVS示內(nèi)膜1.3cm,雙側(cè)PCO。守上方繼服10劑。服上方2劑后月經(jīng)來(lái)潮,LMP2/6~7/6。五診、六診、七診均守初診方治療。2016年6月21日六診,TVS提示內(nèi)膜0.8cm,雙側(cè)卵泡均為1.0cm,故予食療煲1號(hào)4個(gè),食療煲2號(hào)5個(gè)煲湯。2016年6月30日七診,TVS提示內(nèi)膜1.1cm,Rf為2.5cm×1.6cm。囑患者跳繩,用手有節(jié)奏地沖擊右下腹部促排,指導(dǎo)試孕。2016年7月7日八診,現(xiàn)M37,M31~M32拉絲白帶明顯,BBT升高5天,舌暗紅苔薄黃,脈弦細(xì)?;颊咄课幢茉校我匝a(bǔ)腎健脾。藥用黃芪15g,熟地12g,玉竹10g,山藥12g,黃精10g,蓮子12g,枸杞子10g,香附10g,桑椹10g,覆盆子10g,黑豆10g,沙菀子10g,巴戟天10g,靈芝10g,梔子5g。服10劑。經(jīng)過(guò)近3個(gè)月的規(guī)律治療,于2016年7月14日復(fù)診發(fā)現(xiàn)尿HCG弱陽(yáng)性,查血HCG示61.32mIU/mL,P>190.8nmol/L。食欲佳,無(wú)腹痛及陰道流血,睡眠可,大便正常。舌鮮紅苔薄黃,脈細(xì)滑。診斷為早孕。治以健脾補(bǔ)腎,固沖安胎。妊娠期間共服安胎方11劑、安胎煲4個(gè)。2017年2月14日電話(huà)隨訪(fǎng),孕34周余,定期產(chǎn)檢無(wú)異常。

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