蒲麗萍，葉秀英，呂 君，傅譯漫

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院不孕不育專(zhuān)科，重慶 400020）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是由女性生殖內(nèi)分泌和代謝功能異常導(dǎo)致的排卵障礙性疾病，是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的常見(jiàn)原因之一，在生育年齡婦女中發(fā)病率為5%～10%，在無(wú)排卵的不孕癥中約占70%［1］，嚴(yán)重影響育齡婦女的身心健康。葉秀英運(yùn)用“病、證、體、期、時(shí)”模式診治PCOS性不孕取得顯著療效，總結(jié)如下。

1 運(yùn)用“病、證、體、期、時(shí)”模式辨治PCOS性不孕

葉秀英跟隨國(guó)家第4批名老中醫(yī)尤昭玲教授學(xué)習(xí)時(shí)，根據(jù)自身治療婦科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，首次提出具備時(shí)空思維特征的“病、證、期、時(shí)”診療模式［2-3］。所謂“病、證、期、時(shí)”模式即“病證結(jié)合”診斷模式與“期時(shí)結(jié)合”治療模式?！安∽C結(jié)合”模式即辨病辨證相結(jié)合，從時(shí)間上將反映疾病發(fā)生和病情演變過(guò)程中某階段本質(zhì)的證放入病中，實(shí)現(xiàn)時(shí)間與空間定位?！捌跁r(shí)結(jié)合”屬時(shí)間治療學(xué)范疇，“期”是擇期治療，“時(shí)”是擇時(shí)治療。“體”屬于體質(zhì)范疇，大量臨床觀(guān)察PCOS患者有肥、瘦體質(zhì)的不同。老師臨床巧妙的運(yùn)用“病、證、體、期、時(shí)”模式診治PCOS。

1.1 病因病機(jī)

PCOS屬中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”等范疇?！端貑?wèn).上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”由此可見(jiàn)腎-天癸-沖任-胞宮軸是月經(jīng)產(chǎn)生的主軸。排卵是月經(jīng)產(chǎn)生及受孕的前提條件。腎藏精，為天癸之源，沖任之本，主導(dǎo)“陽(yáng)化氣，陰成形”，貫穿卵泡生長(zhǎng)發(fā)育和成熟排出的全過(guò)程［4］。經(jīng)凈后，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，腎陰滋長(zhǎng)，充養(yǎng)沖任，凝而成形，為卵泡生長(zhǎng)發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，重陰必陽(yáng)，當(dāng)陰長(zhǎng)至“重”時(shí)轉(zhuǎn)陽(yáng)，腎陽(yáng)氣化，促進(jìn)卵泡排出，排卵后陽(yáng)長(zhǎng)陰消，當(dāng)陽(yáng)長(zhǎng)至“重”時(shí)月經(jīng)來(lái)潮，開(kāi)始新的月經(jīng)周期。老師認(rèn)為，腎-天癸-沖任-胞宮軸是一個(gè)功能和實(shí)體相結(jié)合的具有時(shí)空特征的生殖軸，以腎為主導(dǎo)，對(duì)排卵具有時(shí)空調(diào)控作用［3］，隨腎陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化和沖任氣血的通盛，卵泡的發(fā)育、排出至月經(jīng)來(lái)潮有時(shí)空的變化。

若腎精不足，陰陽(yáng)氣化失常，影響腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，累及脾、肝，脾失運(yùn)化，肝失疏泄，沖任氣血不能按時(shí)通盛，可致PCOS卵泡異常的時(shí)空變化。類(lèi)型主要有：①陽(yáng)化氣不足，陰成形過(guò)度：陽(yáng)化氣不足，則脾腎功能減退，腎失氣化，脾失健運(yùn)，津液不能正常輸布代謝，聚而為飲，凝而成痰，痰濕易挾瘀血，澀滯沖任、胞宮，B超提示卵泡長(zhǎng)速慢、卵巢多囊樣改變、卵泡黃素化未破裂綜合征（LUFS）等；②陽(yáng)化氣過(guò)盛，陰成形不足：陰精不足以成形，而陽(yáng)氣偏亢，陽(yáng)化氣過(guò)盛，氣有余便是火，B超提示卵泡長(zhǎng)速快、扁卵泡等，火熱灼陰，水不涵木，木郁而化火，進(jìn)一步竭耗陰精，當(dāng)陰精消耗到一定程度，沖任失滋，卵泡發(fā)育乏源，B超見(jiàn)卵泡長(zhǎng)速慢、內(nèi)膜薄等，陰精不足，難以至“重”的狀態(tài)，不能轉(zhuǎn)陽(yáng)，加之肝郁疏泄失職，影響沖任氣血通暢，B超提示LUFS。

1.2 分體論治，標(biāo)本兼治

本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，老師在辨病辨證基礎(chǔ)上結(jié)合辨體，將PCOS分為胖、瘦兩型。PCOS胖型的病因病機(jī)多為脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)，以月經(jīng)后期或閉經(jīng)，不孕，多毛，肥胖（BMI≥25或向心性肥胖）為主癥，伴胸悶泛惡，帶下量多，色白質(zhì)黏，面色虛浮，舌體胖大，舌質(zhì)淡苔白膩，脈滑，治以健脾溫腎，活血化痰，自擬PCOS1方為基礎(chǔ)方治療，“形不足者，溫之以氣”，故方中黃芪、黨參、覆盆子、紫石英健脾溫腎以助氣化，炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、土茯苓健脾祛濕，香附理氣，石菖蒲芳化痰濁，大腹皮、荷葉、山楂消脂以損其肥，澤蘭既能利水消腫、又能活血祛瘀通絡(luò)，皂角刺辛散溫通、銳利開(kāi)結(jié)、活血逐瘀。PCOS瘦型的病因病機(jī)多為腎陰虛肝郁化火，以月經(jīng)先期或月經(jīng)淋漓不盡或月經(jīng)后期，不孕，多毛，體瘦（BMI≤18.5）為主癥，伴心煩易怒，乳脹痛，痤瘡，舌體瘦薄，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)或弦數(shù)，治以滋陰清熱，疏肝活血，自擬PCOS2方為基礎(chǔ)方治療，方中知母、黃柏、梔子、丹皮、石斛滋陰清熱，山茱萸酸澀收斂以抑制陽(yáng)氣的過(guò)度氣化，香附、當(dāng)歸、大血藤、雞血藤疏肝活血、調(diào)暢沖任。此外，用三七花、月季花、百合花等花類(lèi)藥物，輕飄柔和、芳香宣散、宣散脈絡(luò)可促泡排出，筑巢養(yǎng)泡［5］。

臨證過(guò)程中靈活變通，若患者無(wú)明顯的胖瘦偏頗，充分結(jié)合其他癥狀及舌脈情況后分型施治；已分型治療者隨病情的變化及治療措施的干預(yù)可能出現(xiàn)證的動(dòng)態(tài)變化，如PCOS瘦型者經(jīng)治療后可能出現(xiàn)PCOS胖型的癥狀及舌脈，此時(shí)按PCOS胖型論治，反之亦然。

1.3 擇期治療，隨證施治

月經(jīng)期：月經(jīng)周期第1～6天，胞宮氣血由滿(mǎn)而溢，瀉而不藏，排出經(jīng)血，此期為調(diào)經(jīng)、種子、消癥的基礎(chǔ)階段，順應(yīng)此期的生理變化，在分體論治的基礎(chǔ)上注重疏肝活血、消癥散結(jié)，以PCOS1方或PCOS2方為底方，酌加川牛膝、桃仁、紅花等因勢(shì)利導(dǎo)，調(diào)暢氣血，使沖任、胞宮脈絡(luò)通暢，盈滿(mǎn)之血依時(shí)而下，改善可能影響卵泡生長(zhǎng)發(fā)育排出的空間條件。

非經(jīng)期：根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)及卵泡異常時(shí)空變化特點(diǎn)，結(jié)合基礎(chǔ)體溫及B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，當(dāng)卵泡直徑小于1.0cm，堅(jiān)持分體論治，仍以PCOS1方或PCOS2方加減治療。當(dāng)卵泡直徑大于等于1.0cm，善于捕捉生長(zhǎng)卵泡，補(bǔ)腎健脾，促泡速長(zhǎng)，常以熟地、玉竹、山藥、黃精、蓮子、枸杞子、桑椹子、沙苑子等滋腎益精助泡成形，黃芪、黨參、靈芝、巴戟天等益氣溫陽(yáng)以助氣化，代代花、百合花、玫瑰花等宣散脈絡(luò)、改善卵巢血供、促進(jìn)卵泡成熟與排出。內(nèi)膜薄，則補(bǔ)益脾腎兼以通絡(luò)，常用黨參、黃芪、蓮子、山藥、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、三七花、雞血藤等。B超發(fā)現(xiàn)LUFS，則健脾益腎、活血通絡(luò)，常用西洋參、白術(shù)、當(dāng)歸、巴戟天、山藥、黃芪、月季花、皂角刺、土鱉蟲(chóng)、莪術(shù)促老卵泡排出。卵泡生長(zhǎng)緩慢，停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)（大于等于60天），B超未發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，或基礎(chǔ)體溫單相，內(nèi)膜增厚（大于等于0.8cm），對(duì)于嚴(yán)格避孕或無(wú)生育要求者，舍泡從膜，疏肝活血，祛瘀通經(jīng)，常用柴胡、香附、枳殼、澤蘭、丹參、三七花、赤芍、大血藤、益母草、紅花、劉寄奴、川牛膝，引導(dǎo)月經(jīng)來(lái)潮，建立新的周期。

針對(duì)卵泡發(fā)育與月經(jīng)周期時(shí)限、子宮內(nèi)膜三者的不協(xié)調(diào)性，從卵泡的數(shù)量、大小、形態(tài)、速度、位置及內(nèi)膜的厚、薄，決策施治時(shí)是舍泡從膜還是舍膜從泡，或泡膜兼顧，需要病癥結(jié)合，整體辨證施治，協(xié)調(diào)泡膜［6］。

1.4 綜合評(píng)估，擇時(shí)指導(dǎo)試孕

老師在首次接診時(shí)，囑暫時(shí)嚴(yán)格避孕，在診療過(guò)程中，注意篩查配偶精液及常規(guī)孕前檢查，予適時(shí)B超監(jiān)排，捕捉生長(zhǎng)卵泡進(jìn)行調(diào)治，當(dāng)基礎(chǔ)體溫下降，B超提示卵泡達(dá)2.0cm以上，內(nèi)膜達(dá)0.8cm以上，配偶精子無(wú)異常，囑排卵當(dāng)天及第2天連續(xù)同房，若卵泡超過(guò)2.2cm或?yàn)楸饴雅?，指?dǎo)患者當(dāng)天跳繩、爬樓梯、配合腹部沖擊促排動(dòng)作促使卵泡順利排出，提高受孕機(jī)率。

2 飲食調(diào)攝

提倡清淡，低脂、低碳水化合物的低熱飲食。重視忌口，一方面忌火鍋、花椒、桂圓、榴蓮等辛熱刺激的飲食，避免劫耗陰液，影響卵泡成形，出現(xiàn)扁卵泡、空泡等；另一方面忌醋、檸檬、山楂等酸澀之品，避免影響卵泡發(fā)育速度及排出，出現(xiàn)卵泡長(zhǎng)速慢、LUFS等。另外，“強(qiáng)調(diào)藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，藥療不如食療”，以補(bǔ)腎精為關(guān)鍵，補(bǔ)之以厚味，藥借食力，食助藥威，使精髓逐漸充實(shí)。對(duì)于卵泡長(zhǎng)速慢，內(nèi)膜薄者（肥胖禁用），予食療煲5天1次，囑喝湯棄肉。在月經(jīng)周期第8～16天，常以食療煲1號(hào)（冬蟲(chóng)夏草、枸杞子、黃精、山藥、石斛等）煲烏雞、精排骨湯以填精增液養(yǎng)泡；除此期外周期中其余時(shí)期，常以食療煲2號(hào)（冬蟲(chóng)夏草、巴戟天、肉蓯蓉、山藥、熟地等）煲烏雞、排骨湯以暖巢助膜。

3 驗(yàn)案舉隅

周某，女，29歲，于2016年4月29日初診。因“月經(jīng)周期推后10年，未避孕未孕3個(gè)月”就診。2015年11月重慶市某醫(yī)院診斷為PCOS。月經(jīng)初潮14歲，5天/30～90天，經(jīng)量、經(jīng)色正常，夾血塊，小腹隱痛。LMP 11/3～15/3，有生育要求，未避孕。現(xiàn)M51，BMI 17.58，舌紅苔薄黃，中有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為PCOS。中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期，體質(zhì)分型為瘦型，中醫(yī)辨證為腎虛肝郁化火。治以滋陰清熱，疏肝活血。予PCOS2方加減。藥用柴胡10g，丹皮10g。當(dāng)歸10g，大血藤12g，雞血藤12g，石斛12g，枸杞子12g，山茱萸10g，補(bǔ)骨脂10g，肉蓯蓉10g，香附10g，澤瀉10g，百合花5g，三七花5g，炒梔子5g，知母10g，黃柏10g，川牛膝12g，甘草5g。10劑，水煎服，日1劑，分3次溫服。2016年5月10日二診，現(xiàn)M61，服藥期間無(wú)性生活，舌暗紅苔薄黃，舌下絡(luò)脈紫，脈弦細(xì)。今日我院TVS示內(nèi)膜0.8cm。守初診方繼服10劑。2016年5月18日三診，現(xiàn)M69，舌紅苔黃微膩，脈弦。中醫(yī)辨證為肝郁化火夾濕熱、瘀。治以舍泡從膜，疏肝理氣，清熱利濕，祛瘀通經(jīng)。藥用柴胡9g，澤蘭10g，香附10g，三七花5g，丹參15g，赤芍12g，大血藤15g，益母草15g，知母12g，黃柏12g，枳殼10g，紅花10g，吳茱萸5g，川芎10g，劉寄奴10g，澤瀉10g，川牛膝12g，甘草5g。服10劑。2016年5月31日四診，服藥后月經(jīng)未來(lái)潮，現(xiàn)M82，舌紅苔薄黃，脈弦。TVS示內(nèi)膜1.3cm，雙側(cè)PCO。守上方繼服10劑。服上方2劑后月經(jīng)來(lái)潮，LMP2/6～7/6。五診、六診、七診均守初診方治療。2016年6月21日六診，TVS提示內(nèi)膜0.8cm，雙側(cè)卵泡均為1.0cm，故予食療煲1號(hào)4個(gè)，食療煲2號(hào)5個(gè)煲湯。2016年6月30日七診，TVS提示內(nèi)膜1.1cm，Rf為2.5cm×1.6cm。囑患者跳繩，用手有節(jié)奏地沖擊右下腹部促排，指導(dǎo)試孕。2016年7月7日八診，現(xiàn)M37，M31～M32拉絲白帶明顯，BBT升高5天，舌暗紅苔薄黃，脈弦細(xì)?；颊咄课幢茉校我匝a(bǔ)腎健脾。藥用黃芪15g，熟地12g，玉竹10g，山藥12g，黃精10g，蓮子12g，枸杞子10g，香附10g，桑椹10g，覆盆子10g，黑豆10g，沙菀子10g，巴戟天10g，靈芝10g，梔子5g。服10劑。經(jīng)過(guò)近3個(gè)月的規(guī)律治療，于2016年7月14日復(fù)診發(fā)現(xiàn)尿HCG弱陽(yáng)性，查血HCG示61.32mIU/mL，P＞190.8nmol/L。食欲佳，無(wú)腹痛及陰道流血，睡眠可，大便正常。舌鮮紅苔薄黃，脈細(xì)滑。診斷為早孕。治以健脾補(bǔ)腎，固沖安胎。妊娠期間共服安胎方11劑、安胎煲4個(gè)。2017年2月14日電話(huà)隨訪(fǎng)，孕34周余，定期產(chǎn)檢無(wú)異常。