陳益清，宋 舒，柯蕓蕓，肖麗珍，王 芳，顧 丹

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

大腸海綿狀血管瘤是起源于黏膜下血管叢的罕見良性病變，其臨床特征是自幼開始的無痛性便血，隨年齡增長便血次數(shù)及量明顯增加，因慢性反復(fù)便血導(dǎo)致貧血，便血時(shí)無腹痛、腹瀉、肛門痛等癥狀[1]。如不及時(shí)治療，近半數(shù)導(dǎo)致死亡[2]。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸外科于2016年8月收治1例先天性大腸彌漫性海綿狀血管瘤合并門靜脈高壓患者，經(jīng)多學(xué)科合作治療、護(hù)理，該患者順利實(shí)施手術(shù)并康復(fù)出院?，F(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者男，22歲，2歲起無明顯誘因下出現(xiàn)大便帶血，每天1～2次，色鮮紅伴肛門處腫物突出，以“痔瘡”治療未見好轉(zhuǎn)。2010年行闌尾切除術(shù)未遂；2016年3月診斷為“肝硬化伴門脈高壓癥，門靜脈海綿樣變，下消化道出血，重度貧血”，行2次經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后便血癥狀加重收治入院，結(jié)腸鏡檢查見：盲腸至直腸黏膜下有較密集的藍(lán)色的屈曲成團(tuán)大小不等的血管瘤。入院后于2016年9月7日在全麻下行全大腸切除術(shù)+腹腔黏連松解術(shù)+脾臟切除術(shù)+末端回腸造口術(shù)+回腸J型貯袋肛管吻合術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)為結(jié)腸彌漫性海綿狀血管瘤，經(jīng)過一系列的治療與護(hù)理，于2016年10月1日出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 重度貧血的護(hù)理 ①輸血：患者自述長期貧血，近15年曾反復(fù)多次輸血，每個(gè)月輸2～3次，每次6 u紅細(xì)胞懸液。入院時(shí)血常規(guī)示三系降低、重度貧血、低蛋白血癥。遵醫(yī)囑分次給予紅細(xì)胞懸液6 u及血漿6 u輸入，盡可能糾正貧血及低蛋白血癥。輸血前嚴(yán)格核對無誤后方可輸入，開始15～20 min內(nèi)速度不超過20滴/min，無不良反應(yīng)后可加快滴速。②吸氧：患者出現(xiàn)心悸、氣短時(shí)及時(shí)給予吸氧。③休息與活動：該患者因?yàn)閱挝惑w積血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量及紅細(xì)胞比積均低于正常，有頭昏、乏力、心悸、氣急等表現(xiàn)，其暈厥的發(fā)生率很高[3]。在患者住院期間，注意監(jiān)測患者的血常規(guī)，評估其活動的耐受能力，制定合理的休息與活動計(jì)劃?；颊咧囟蓉氀酗@著缺氧癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息，減少心臟負(fù)荷，同時(shí)抬高床頭，利于肺擴(kuò)張及肺泡內(nèi)氣體的交換；保持房間溫暖，需要時(shí)增加蓋被，以防因寒冷引起血管收縮，阻礙血紅蛋白將氧釋放到組織而加重缺氧癥狀，必要時(shí)在床上行大小便。待患者病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，應(yīng)立即臥床休息，并及落實(shí)預(yù)防跌倒的措施。④防感染：因組織缺血缺氧，患者抵抗力低，協(xié)助患者做好口腔、肛周和皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。

2.2 飲食宣教 因患者反復(fù)便血，每次排便都有大出血的可能，所以患者有恐懼排便的心理，甚至有偏食的習(xí)慣，指導(dǎo)患者可進(jìn)食稀飯、面條為主以減少排便的次數(shù)和量。由于該患者存在門靜脈高壓、長期貧血，但是肝功能正常，建議其少量多餐，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，患者勞累或不適時(shí)暫停進(jìn)食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物，多吃動物肝、血、瘦肉、雞蛋、魚類、乳類、豆制品等食物。同時(shí)要向患者強(qiáng)調(diào)進(jìn)食少渣半流食物，禁忌辛辣、油炸、刺激性食物。如近期有出血要進(jìn)食冷流質(zhì)或者冷半流質(zhì)飲食。

2.3 門靜脈高壓的護(hù)理 ①遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，避免使用有損肝臟的藥物。②定時(shí)測量生命體征、中心靜脈壓及尿量，準(zhǔn)確觀察及記錄出血的色、質(zhì)、量。出血發(fā)生時(shí)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)備血、輸血。在出血開始的生理代償期及時(shí)補(bǔ)充血容量，保證對心、腦、腎等重要內(nèi)臟器官的血液灌注，避免發(fā)生不可逆的休克。③出血停止后，囑患者飲溫開水，以利于清除腸道內(nèi)的積血，防止腸道內(nèi)血液在細(xì)菌作用下分解成氨，腸道吸收氨增加可導(dǎo)致肝性腦病。④術(shù)前盡量取平臥位，以增加肝、腎血流灌注，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。下肢水腫時(shí)注意抬高患肢。⑤避免引起腹內(nèi)壓升高的因素：如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便、提舉重物等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血[4]。

2.4 心理護(hù)理 由于多年疾病的折磨及四處求醫(yī)后效果不佳，患者既憂郁沮喪，又擔(dān)心本次手術(shù)預(yù)后；平日里有時(shí)候埋怨父母給其帶來疾病，不能像正常人一樣生活，又責(zé)怪自己多年來給家庭增加了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，多種矛盾共存。在日常護(hù)理中，耐心傾聽患者訴說，給予安慰與同情的同時(shí)，向患者解釋手術(shù)方式及手術(shù)效果，幫助患者建立信心和鼓起勇氣，以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.5 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前一日午餐后禁食，餐后3 h開始指導(dǎo)患者口服恒康正清稀釋液2 000 mL予以導(dǎo)瀉，避免灌腸，以防出血。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后監(jiān)護(hù) 該患者大腸廣泛布滿血管瘤，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)本身又可能加重門靜脈高壓、肝腎功能衰竭，甚至極有可能引起大出血而死亡。術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測生命體征變化尤其是循環(huán)、呼吸及腹部癥狀和引流液的情況，監(jiān)測血小板及凝血功能，直至平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予吸氧，以免術(shù)后缺氧加重肝損害，術(shù)后疼痛控制盡可能少用嗎啡、巴比妥類等可能引起肝損害的藥物。全大腸切除術(shù)后影響水分吸收，術(shù)后早期會出現(xiàn)水樣瀉，致大量液體及電解質(zhì)丟失。因此，護(hù)理上應(yīng)注意監(jiān)測生化指標(biāo)、中心靜脈壓、記錄24 h出入量等。

3.2 脾切除術(shù)后針對性護(hù)理

3.2.1 腹腔出血的觀察 ①密切觀察患者神志、血壓、心率、呼吸、尿量等，如出現(xiàn)躁動不安、面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、尿量減少、血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮發(fā)生了腹腔出血，及時(shí)通報(bào)醫(yī)師協(xié)助處理；②保持腹腔引流通暢，注意引流液色、質(zhì)、量及溫度的變化，若顏色深紅，為血性、濃稠，溫度暖熱，引流液大于100 mL/h或腹腔穿刺抽出不凝固的血液，應(yīng)及時(shí)做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備[5]。

3.2.2 凝血異常的觀察與護(hù)理 該患者術(shù)后早期存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，而隨后則會出現(xiàn)血小板升高，可能造成局部血栓栓塞，甚至可造成腸壞死并直接危及患者生命，護(hù)理上應(yīng)尤其注意。臨床研究顯示，脾切除術(shù)后繼發(fā)性血小板升高的發(fā)生率高達(dá)75.0%～100.0%,而繼發(fā)性血小板升高患者中深靜脈血栓形成率為1.5%～55.0%[6]，多見于下肢靜脈、脾靜脈及門靜脈系統(tǒng)。該患者術(shù)后血小板逐步升高，第18天血小板計(jì)數(shù)達(dá)到高峰值1 406×109/L，術(shù)后第8天，遵醫(yī)囑給予降血小板治療直至血小板逐漸恢復(fù)正常。鼓勵患者早期活動，尤其是下肢的活動。術(shù)后3周內(nèi)遵醫(yī)囑定期復(fù)查血小板。脾窩積液未充分引流以及患者自身抵抗能力降低等諸多因素均可使患者術(shù)后發(fā)生脾熱，因此，需注意對患者的體溫進(jìn)行監(jiān)測。該患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9 ℃，抽血培養(yǎng)等排除其他感染后，給予物理降溫，并及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，第5天體溫逐漸恢復(fù)正常。

3.3 人工肛門護(hù)理 此患者術(shù)后容易出現(xiàn)糞水性皮炎、造口出血、造口旁疝等問題，針對該患者的情況制定了具體的護(hù)理措施。①大腸切除：患者術(shù)后回腸造口會不自主地出現(xiàn)稀水樣便，內(nèi)含豐富的小腸消化酶等刺激性很強(qiáng)的堿性消化液，故而出現(xiàn)糞水性皮炎的可能性大?；颊咦≡浩陂g給予一次性透明造口袋使用，便于觀察造口黏膜的血運(yùn)、造口排氣情況以及造口排泄物的性狀、量，排泄物是否滲漏等，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與護(hù)士長、造口治療師溝通。該患者術(shù)后24 h內(nèi)造口有少量淡血性黏液樣液體排出，48～72 h內(nèi)造口有排氣及黃綠色稀水樣便排出。有研究顯示，回腸造口排泄物和周圍皮膚接觸1 h內(nèi)就可以引起皮膚紅斑，數(shù)小時(shí)即可引發(fā)皮膚表面潰瘍，患者會出現(xiàn)刺痛、瘙癢等癥狀[7]。護(hù)理上應(yīng)及時(shí)幫助及指導(dǎo)患者排放袋內(nèi)氣體及排泄物。患者術(shù)后5天水樣便仍較多，遵醫(yī)囑予以造口液計(jì)量，并給予蒙脫石散口服，服藥1周后小腸液逐漸濃稠并停藥。造口底盤與造口袋的更換時(shí)機(jī)建議選擇在早晨空腹時(shí)更換[8]。在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一夜的消化與排空，此時(shí)回腸造口的排泄物量最少，最容易更換，且更換后的底盤粘貼時(shí)間更長，造口周圍糞水性皮炎的發(fā)生率也下降，尤其是針對患者或家屬進(jìn)行操作指導(dǎo)時(shí)，其更容易接受并學(xué)會，不會產(chǎn)生手忙腳亂的感覺，進(jìn)一步提升了回腸造口患者的生活質(zhì)量。造口袋中排泄物達(dá)1/3容量時(shí)應(yīng)及時(shí)排放，以免因排泄物過多產(chǎn)生重力作用使造口袋松脫、增加造口袋撕裂次數(shù)，加重皮膚損傷。②造口黏膜出血：由于該患者術(shù)后長期注射抗凝藥物，造口黏膜存在間斷少量出血的問題。護(hù)理上注意選用柔軟、溫和的造口產(chǎn)品，裁剪底盤口應(yīng)稍大，每次更換底盤時(shí)圍繞造口環(huán)形涂抹防漏膏，以防滲漏。若發(fā)生出血，可用藻酸鹽或者撒造口粉覆蓋止血。③造口旁疝：該患者由于長期便血，體型消瘦，營養(yǎng)狀況不佳，腹壁較薄弱，較容易發(fā)生造口旁疝或造口脫垂?；颊呖人曰虼驀娞鐣r(shí)應(yīng)用手按壓造口部位，避免一切可以升高腹壓的因素，可有效地減少和預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

3.4 并發(fā)癥的觀察 ①吻合口漏：吻合口漏是行回腸J型貯袋與肛管吻合術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。因該患者術(shù)前長期便血、貧血、營養(yǎng)不良，腸管局部呈水腫狀態(tài)，護(hù)理上要密切觀察，如有異常立即報(bào)告醫(yī)師。此患者術(shù)后吻合口愈合正常。②吻合口狹窄：術(shù)后由于局部炎癥反應(yīng)及瘢痕形成，并且肛門長久缺乏成形糞便對吻合口機(jī)械性擴(kuò)展，導(dǎo)致吻合口處于一種狹窄狀態(tài)。因此，術(shù)后半個(gè)月即開始指導(dǎo)患者擴(kuò)肛，以便如期實(shí)施造口還納手術(shù)[10]。③貯袋相關(guān)并發(fā)癥：包括貯袋炎、貯袋漏、貯袋肛管吻合處狹窄、貯袋功能不全。一旦患者出現(xiàn)盆腔或會陰疼痛、血便、經(jīng)瘺口排出分泌物等及時(shí)通知醫(yī)師[11]。④術(shù)后因臥床時(shí)間過長以及手術(shù)創(chuàng)傷增加機(jī)體負(fù)擔(dān)所造成的并發(fā)癥包括：肺栓塞、肺炎、盆腔感染、下肢靜脈炎、尿路感染、粘連性腸梗阻等。護(hù)理上需注意幫助及指導(dǎo)患者盡早床上活動，尤其是下肢的活動，術(shù)后第2天協(xié)助患者床邊活動，循序漸進(jìn)增加活動量。該患者住院期間未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

3.5 術(shù)后心理護(hù)理 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，加之臨時(shí)腸造口的出現(xiàn)，對患者來說無論是身體上還是精神上都是巨大的挑戰(zhàn)。①由于病情反復(fù)以及住院時(shí)間相對較長，患者經(jīng)濟(jì)及精神壓力較大。在工作中盡可能滿足患者的合理要求，耐心闡述術(shù)后高熱、多次輸血以及持續(xù)抗凝治療的原因、治療手段及注意事項(xiàng)，予以心理疏導(dǎo)與安慰。同時(shí)，協(xié)助患者家屬募集住院費(fèi)用，及時(shí)消除其焦慮、緊張、抑郁等不良心理情緒，幫助患者樹立信心，使其平穩(wěn)渡過手術(shù)后期階段。②腸造口的臨床心理疏導(dǎo)?；啬c造口作為一種保護(hù)性的臨時(shí)手術(shù)方式，3～6個(gè)月后再行二期關(guān)閉手術(shù)，雖然減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但期間改變了患者正常的排泄方式，給患者的生活造成了一定的不便。患者尚未完全適應(yīng)前，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、依賴、甚至絕望的心理，在造口出現(xiàn)并發(fā)癥后尤為明顯[12-13]。因此，做好腸造口的臨床心理疏導(dǎo)十分必要。醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)多關(guān)心、體貼和安撫患者，鼓勵患者觸摸自己的腸造口，逐漸從害怕、抵觸情緒過渡到接受現(xiàn)實(shí)，為后期自我護(hù)理打下心理基礎(chǔ)。通過講解造口相關(guān)知識、展示造口并發(fā)癥圖片，參與“陽光之家”造口講座等循序漸進(jìn)地教會患者護(hù)理與觀察造口，以便患者在自我護(hù)理期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3.6 出院指導(dǎo) ①指導(dǎo)患者注意保暖，預(yù)防感冒，防止繼發(fā)性肺炎。保持心情樂觀愉快，避免精神緊張、抑郁，保證充足的睡眠，增加抵抗力。②注意休息，術(shù)后近期避免重體力勞動，可參加一些適宜的體能鍛煉。③合理飲食，適當(dāng)鍛煉，鼓勵攝入充足的水分，學(xué)習(xí)新的控制排便的方式，有不適及時(shí)返院復(fù)查。④按醫(yī)囑定期復(fù)查。

4 小結(jié)

先天性大腸彌漫性海綿狀血管瘤合并門靜脈高壓比較罕見且非常復(fù)雜，手術(shù)前后多伴有凝血機(jī)制異常，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后的護(hù)理工作對于保障患者順利康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[14]。