安小力，李瑞蘭，錢 瑾，戴珍娟

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 201600)

無名氏患者是指來醫(yī)院就診時(shí)無家屬、親戚、朋友的陪伴，無家庭地址，且當(dāng)時(shí)無經(jīng)濟(jì)能力支付醫(yī)療費(fèi)用的患者[1]。無名氏患者的救治，歷來是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難點(diǎn)，也是急診護(hù)理服務(wù)中的難點(diǎn)，更是關(guān)乎廣大人民群眾基本生命保障的民生熱點(diǎn)?！吧湣弊钤缬?992年由美國(guó)心臟學(xué)會(huì)在《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上正式引入，2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)表的《2010年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》將其不斷完善修訂[2]。本研究在對(duì)無名氏患者的急診急救中實(shí)施了“5環(huán)”急救生命鏈，取得一定的成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月—2016年12月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診科進(jìn)行救治的無名氏患者182例。將2016年1—12月救治的94例無名氏患者作為觀察組，其中男性58例，女性36例；入院方式為救護(hù)車送入68例，他人(非親屬)送入26例。將2015年1—12月救治的88例無名氏患者作為對(duì)照組，其中男性54例，女性34例；入院方式為救護(hù)車送入61例，他人(非親屬)送入27例。兩組患者在性別、入院方式方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者入院后按常規(guī)急診路徑進(jìn)行救治，主要包括評(píng)估患者的病情，收集患者的相關(guān)信息，記錄送院者的姓名、聯(lián)系方式，輔助醫(yī)師診斷，完善相關(guān)檢查，予以生命救護(hù)等；若患者意識(shí)不清，立即通知警務(wù)部門，收集隨身物品，盡快聯(lián)系家屬；并列舉費(fèi)用清單，交予財(cái)務(wù)科。

1.2.2 觀察組 觀察組患者實(shí)施“5環(huán)”急救生命鏈的救護(hù)方式，主要包括以下5個(gè)環(huán)節(jié)。

1.2.2.1 綠色通道緊急救治 接診后立即開放“先救治后收費(fèi)”的綠色通道，落實(shí)特色“5?！狈?wù)，①專人接待：從接診無名氏患者開始，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向現(xiàn)場(chǎng)人員詢問盡可能詳細(xì)的病情，獲得患者盡可能多的病情資料并記錄。若遇危重患者，在接診途中應(yīng)立即對(duì)患者實(shí)施緊急救治。白天通知醫(yī)務(wù)科、科主任和護(hù)士長(zhǎng)，晚上及節(jié)假日通知醫(yī)院總值班、值班護(hù)士長(zhǎng)，嚴(yán)密觀察和詳細(xì)記錄病情變化的同時(shí)，保持護(hù)理記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確與客觀性，特別要注意與醫(yī)師書寫記錄要保持一致，防止涂改和丟失[3]。在治療過程中，遇到無名氏患者發(fā)出的病危通知書、創(chuàng)傷性檢查治療、用藥與手術(shù)沒有患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽字時(shí)，請(qǐng)示值班領(lǐng)導(dǎo)，保留書面記錄并請(qǐng)值班領(lǐng)導(dǎo)簽字，在患者家屬后到達(dá)后及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)簽，以避免后期不必要的醫(yī)療糾紛。危重患者應(yīng)密切觀察患者生命體征，完成各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，預(yù)防壓瘡、墜床、窒息、自殺等不良事件的發(fā)生。②專用編號(hào)：詳細(xì)記錄無名氏患者入院時(shí)間，需精確到分鐘，并用“無名氏年月日時(shí)間”到掛號(hào)處錄入患者姓名，確保其身份的唯一性，如：無名氏2016 0101 1010(入院時(shí)間2016年1月1日10時(shí)10分)[4]。從該患者入院到轉(zhuǎn)歸使用該專用編號(hào)，并為其佩戴腕帶，用于身份核對(duì)的同時(shí)，也便于后續(xù)信息的追溯，后期家屬可攜帶有效證件至醫(yī)院醫(yī)務(wù)科更改姓名。③專用圖章：各類檢查單、處方、檢驗(yàn)單上蓋無名氏專用章，并登記上患者的專用編號(hào)與就診卡號(hào)，以保證各個(gè)環(huán)節(jié)的“綠色”通行。④專人護(hù)送：在患者行輔助檢查、辦理住院、安排手術(shù)等過程中做到專人護(hù)送，保證無名氏患者像其他有家屬的患者一樣得到快捷、有效的治療。⑤專職生活照料(護(hù)理員一對(duì)一照護(hù))：針對(duì)沒有家屬、生活起居無人照料的無名氏，在護(hù)士照顧的同時(shí)，也由醫(yī)院安排專職護(hù)理員照顧患者的生活起居，讓患者的生活起居得以照料。

1.2.2.2 全程一站式交接路線 從患者入急診室開始，使用一站式三聯(lián)交接單。由急診室護(hù)士與120急救中心、警務(wù)人員進(jìn)行共同交接患者來源、初步病情、聯(lián)系方式、隨帶物品、現(xiàn)金等，封存所有物品，裝入統(tǒng)一標(biāo)識(shí)的口袋內(nèi)封好，并貼好標(biāo)簽寫明事發(fā)地點(diǎn)及時(shí)間，以備家屬認(rèn)領(lǐng)[5]。在患者未康復(fù)或好轉(zhuǎn)前由警務(wù)人員保管，待患者家屬趕到時(shí)退還給家屬。三聯(lián)單內(nèi)容包括患者檢查的項(xiàng)目、處方、材料收費(fèi)及患者預(yù)后與去向(死亡、家屬領(lǐng)回、多部門聯(lián)合安置、自行離院)、聯(lián)系家屬情況等。救治結(jié)束后，與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行具體欠費(fèi)項(xiàng)目的交接(包括診治科別、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、處方及治療費(fèi)用等)，并在急診室、財(cái)務(wù)科、接收科室各留存一聯(lián)，以便后續(xù)工作的順利開展及費(fèi)用追蹤。

1.2.2.3 精細(xì)化照料模式 在常規(guī)治療與護(hù)理的同時(shí)，安排專職護(hù)理員對(duì)其實(shí)施一對(duì)一生活照料，由營(yíng)養(yǎng)師為其擬定合理的膳食，確保患者能得到妥善的生活照料。

1.2.2.4 信息化尋親平臺(tái) 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)無名氏患者搶救治時(shí)，積極與公安及民政部門了解患者的基本信息，與民政救助站聯(lián)系商議遣送事宜[6]。針對(duì)無名氏患者信息鏈中斷、搜尋線索無果的現(xiàn)象，充分利用微信、微博、電視廣播等渠道，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)尋親，通過現(xiàn)代化的傳播媒介擴(kuò)散尋親信息，盡快找到患者家屬。

1.2.2.5 個(gè)性化愛心急救卡 在患者及家屬即將離院前，科室向其發(fā)放量身定制的“個(gè)性化愛心急救卡”，內(nèi)容包括姓名、性別、住址、聯(lián)系方式、既往病史及用藥史等，卡片小巧、醒目，可隨身攜帶，為獨(dú)自外出的老年及特殊患者提供基本的身份信息。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①無名氏患者在急診救治的時(shí)間(患者從來院就診至辦理住院、手術(shù)、留院觀察、死亡等在急診停留的時(shí)間)、搶救成功率(生命體征基本穩(wěn)定在24 h以上定為成功[7])；②患者預(yù)后與去向、聯(lián)系家屬情況(據(jù)一站式三聯(lián)交接單統(tǒng)計(jì)結(jié)果)和滿意度(參照《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)行風(fēng)測(cè)評(píng)調(diào)查問卷》結(jié)合急診的特點(diǎn)，采用自制的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，了解護(hù)理工作是否及時(shí)、到位、合理，以滿意和不滿意評(píng)定，調(diào)查時(shí)間為患者離開急診科前，調(diào)查對(duì)象是患者或家屬)；③醫(yī)療費(fèi)用追繳率(離院時(shí)繳清醫(yī)療費(fèi)用的無名氏患者人數(shù)/接診的無名氏總?cè)藬?shù)×100%)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組無名氏患者急診救治時(shí)間、搶救成功率的比較 見表1。

表1 兩組無名氏患者急診救治時(shí)間、搶救成功率的比較 [n(%)]

2.2 兩組無名氏患者預(yù)后與去向、聯(lián)系家屬情況和滿意度比較 見表2。

2.3 兩組患者醫(yī)療費(fèi)用追繳率比較 觀察組患者費(fèi)用繳納情況：繳費(fèi)86例、未繳費(fèi)8例，追繳率為91.49%；對(duì)照組患者費(fèi)用繳納情況：繳費(fèi)68例、未繳費(fèi)20例，追繳率為77.27%，兩組患者追繳率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.057，P=0.029)。

表2 兩組無名氏患者預(yù)后與去向、聯(lián)系家屬情況和滿意度比較 [n(%)]

3 討論

3.1 “5環(huán)”急救生命鏈的實(shí)施規(guī)范了急診無名氏患者的救治流程 無名氏患者作為一個(gè)特殊的醫(yī)療群體，具有病因不明確、發(fā)病急、癥狀體征不典型、病情變化快、既往史不清楚、患者主述模糊、病情告知難、醫(yī)療糾紛多的特點(diǎn)[8]。從急診接診到檢查、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸等每個(gè)環(huán)節(jié)都要求環(huán)環(huán)相扣，每一個(gè)環(huán)節(jié)的拖延都會(huì)造成救治的延緩和病情的延誤?！?環(huán)”急救生命鏈的實(shí)施，將無名氏患者的救治服務(wù)流程進(jìn)行重組及優(yōu)化，使各個(gè)環(huán)節(jié)鏈之間的銜接更緊密?！吧湣睂?shí)施越廣泛，危急患者搶救成功率就越高。救治流程按照一套完整全面的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行，可避免了掛號(hào)、等待醫(yī)囑等所造成的時(shí)間浪費(fèi)[9]。專人負(fù)責(zé)可以掌握患者救治的每個(gè)環(huán)節(jié)，保證無名氏患者像其他有家屬陪同的患者一樣得到快捷便利的治療，真正體現(xiàn)了“迅速、準(zhǔn)確、有效”的急診急救理念[10]。專用編號(hào)的使用，讓患者從入院到轉(zhuǎn)歸有了統(tǒng)一的身份，保證了診療的安全，有利于后期信息的追溯，方便家屬的尋找。專用圖章的使用為患者的各項(xiàng)診療開通了綠色通道，縮短了救治時(shí)間。專人護(hù)送保證了患者的安全。精細(xì)化照料、信息化尋親平臺(tái)的建立、個(gè)性化愛心急救卡的使用，將人文關(guān)懷融入急救護(hù)理過程中，真正實(shí)現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念。本研究中“5環(huán)”急救生命鏈明確規(guī)定了護(hù)士在每個(gè)階段應(yīng)進(jìn)行的具體工作內(nèi)容，便于為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃[11]，及時(shí)捕捉到患者的病情變化，提高搶救成功率。研究結(jié)果顯示，患者在急診的平均救治時(shí)間由對(duì)照組(8.89±1.45)h縮短到觀察組的(5.50±1.56)h，搶救成功率由對(duì)照組62.50%提高到觀察組的92.59%，達(dá)到了無名氏患者有效、規(guī)范救治的目標(biāo)，切實(shí)為無名氏患者營(yíng)造了和諧、安全的救治空間，保證了護(hù)理安全。

3.2 “5環(huán)”急救生命鏈的應(yīng)用改善患者的轉(zhuǎn)歸、提高滿意度 全程一站式交接方式做到交接不遺漏、物品不丟失，實(shí)現(xiàn)各部門對(duì)無名氏患者病情治療信息的共享。根據(jù)需求理論分析，人在滿足基本的生理、安全需求后，都渴望獲得來自于社會(huì)的關(guān)注，對(duì)于無名氏患者而言，家庭支持更是深層次的需求[12-13]。許多患者在經(jīng)過勸說后，主動(dòng)提供家屬聯(lián)系方式；真正無法聯(lián)系家屬的患者，通過微信、微博等多種渠道的網(wǎng)絡(luò)尋親的方式，其效率更勝于以往單一的公安途徑尋親方式。愛心急救卡的發(fā)放讓患者及家屬感受到護(hù)理服務(wù)的細(xì)心與溫馨，增加對(duì)護(hù)理工作的信任，減少護(hù)患糾紛，提高滿意度。研究結(jié)果顯示，實(shí)施“5環(huán)”急救生命鏈管理措施后，觀察組聯(lián)系家屬率57.45%高于對(duì)照組的36.64%(P<0.05)，觀察組自行離院率5.32%低于對(duì)照組17.05%(P<0.05)，患者滿意度也由對(duì)照組的79.55%提升至觀察組的93.62%(P<0.05)。

3.3 “5環(huán)”急救生命鏈的應(yīng)用有效提高了醫(yī)院對(duì)欠費(fèi)患者的財(cái)務(wù)管理 對(duì)于無名氏患者的急診救治，醫(yī)院開放綠色通道，實(shí)施先救治后付費(fèi)的原則。為解決交接過程中患者信息與欠費(fèi)項(xiàng)目的缺失與遺漏，科室制作了一站式交接三聯(lián)單[14]。一站式交接三聯(lián)單通過對(duì)患者相關(guān)信息、轉(zhuǎn)歸及欠費(fèi)項(xiàng)目的明細(xì)記錄，使財(cái)務(wù)人員可以根據(jù)交接單上提供的信息進(jìn)行費(fèi)用的跟蹤追索，追繳成功率由對(duì)照組的77.27%提升至觀察組的91.49%(P<0.05)。

4 小結(jié)

對(duì)急診無名氏患者的救治實(shí)施的“5環(huán)”急救生命鏈管理措施，縮短了救治時(shí)間，提高了搶救成功率，改善了患者轉(zhuǎn)歸，增強(qiáng)了護(hù)患信任，提升了護(hù)理質(zhì)量，保證了護(hù)理安全，取得了一定的社會(huì)效益，使“生命綠色通道”真正成為急救事業(yè)發(fā)展的亮點(diǎn)[15]，并已逐步輻射至區(qū)各級(jí)醫(yī)院借鑒實(shí)施。