周 贇，張 莉，劉 穎，莊 薇

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204)

日間手術(shù)是指需要手術(shù)的患者于手術(shù)當(dāng)天到醫(yī)院完成手術(shù)，術(shù)后經(jīng)恢復(fù)和觀察，于術(shù)后24 h內(nèi)出院[1]。 日間手術(shù)起源于英國(guó)，目前我國(guó)各大醫(yī)院也相繼開(kāi)展。日間手術(shù)在減少醫(yī)療支出、方便患者方面起到了較好的作用[2-3]。白雪等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)主要有3種日間手術(shù)病房管理模式：獨(dú)立的日間治療中心、分散的(病區(qū)內(nèi))日間手術(shù)及集中與分散管理并行的模式。集中式管理具有較高的效率，利于均質(zhì)化管理，是日間手術(shù)病房管理的成熟模式；但集中式日間管理模式需要較高的硬件配套支持，如專(zhuān)門(mén)的日間病房、獨(dú)立的日間手術(shù)室以及日間管理中心。分散式管理是指以科室為基礎(chǔ)，在部分病區(qū)設(shè)置日間手術(shù)床位，分散收治、分散管理，即在普通住院病房實(shí)行普通住院患者和日間手術(shù)患者混合管理。分散式模式對(duì)于醫(yī)院硬件設(shè)施改造的要求低，易于在專(zhuān)科科室開(kāi)展，這種模式主要適用于日間手術(shù)試點(diǎn)初期或者部分較適宜開(kāi)展日間手術(shù)的專(zhuān)科。不同的管理模式各有利弊，與之相適應(yīng)的護(hù)理管理也各有特色[5]。同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科于2014年10月起采取分散性日間手術(shù)管理，患者的出入院管理問(wèn)題尤為突出，有悖于日間手術(shù)“短、平、快”的特點(diǎn)。楊麗等[6]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)患者在等待時(shí)長(zhǎng)方面的滿(mǎn)意度較低。而管理模式和服務(wù)流程的合理設(shè)置是日間手術(shù)推廣和開(kāi)展的必要條件[7]。為解決這一矛盾，使婦科日間手術(shù)病房的護(hù)理管理規(guī)范化，提高日間患者的滿(mǎn)意度，選取2016年9月—2017年4月醫(yī)院婦科某病區(qū)收治的300例日間手術(shù)患者分組研究婦科分散式日間手術(shù)病房實(shí)施規(guī)范化護(hù)理管理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 婦科分散式日間手術(shù)病房規(guī)范化管理的實(shí)施

1.1 實(shí)施背景 我院是一所大學(xué)附屬的三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，目前共有5個(gè)婦科病房，250張病床，鑒于場(chǎng)地及專(zhuān)科特點(diǎn)，日間手術(shù)采用“分散收、分散治”的病房管理。全院2014年完成2 445臺(tái)日間手術(shù)，2015年完成3 840臺(tái)日間手術(shù)，2016的日間手術(shù)量已近6 000臺(tái)，日間手術(shù)量明顯上升。開(kāi)展規(guī)范化管理的某病區(qū)年平均完成日間手術(shù)800臺(tái)，手術(shù)種類(lèi)包括宮腔鏡診斷及電切術(shù)、宮頸息肉切除、宮頸粘連分解術(shù)、分段診刮、清宮、部分婦科腹腔鏡手術(shù)等。日間手術(shù)患者出入院按照普通擇期手術(shù)患者的出入院流程、圍手術(shù)期護(hù)理、健康宣教、出院隨訪進(jìn)行管理。

1.2 實(shí)施方法 自2017年1月始，對(duì)婦科日間手術(shù)患者實(shí)施分散式日間手術(shù)病房規(guī)范化護(hù)理管理，具體如下。

1.2.1 優(yōu)化出入院流程 簡(jiǎn)化出入院流程以縮短辦理出入院手續(xù)的時(shí)間，并將流程標(biāo)準(zhǔn)化。①出入院處開(kāi)設(shè)日間手術(shù)患者專(zhuān)用窗口，取消原出入院辦理的時(shí)間限制，如日間手術(shù)結(jié)束較晚時(shí)無(wú)需等待次日結(jié)賬，17：00后的出院手續(xù)可至急診收費(fèi)處辦理。②取消醫(yī)院原送病史至出院處核賬環(huán)節(jié)，由手術(shù)室實(shí)時(shí)記賬、核賬。

1.2.2 規(guī)范病區(qū)日間護(hù)理管理 在病區(qū)內(nèi)設(shè)立日間護(hù)理小組，制訂日間手術(shù)病房護(hù)士崗位職責(zé)，形成日間圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范。使日間手術(shù)床位相對(duì)固定，并培養(yǎng)日間護(hù)理專(zhuān)員，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)日間手術(shù)患者從入院至出院的全程護(hù)理。

1.2.3 營(yíng)造良好的住院環(huán)境 ①布置溫馨、舒適的病房環(huán)境，為患者短時(shí)住院創(chuàng)造良好環(huán)境。開(kāi)辟“溫馨溝通角”，書(shū)架上放置健康教育手冊(cè)、報(bào)刊、雜志等，營(yíng)造輕松的氛圍，讓等待不再枯燥、漫長(zhǎng)。②將出入院流程圖張貼在病房醒目的位置，方便日間手術(shù)患者了解出入院辦理程序。③在日間病房的醒目位置張貼日間手術(shù)相關(guān)信息，便于患者了解，促其盡早進(jìn)入患者角色。

1.2.4 簡(jiǎn)化病史記錄流程 推進(jìn)信息化管理，簡(jiǎn)化護(hù)理病史書(shū)寫(xiě)，手術(shù)患者實(shí)行電子文件書(shū)寫(xiě)。我科與信息科合作開(kāi)發(fā)了無(wú)紙化健康教育、住院須知簽名，取消手寫(xiě)記錄，運(yùn)用移動(dòng)護(hù)理終端在床旁完成所有信息的采集；為日間手術(shù)患者建立簡(jiǎn)化的、符合日間手術(shù)特點(diǎn)的護(hù)理病史，使護(hù)理病史記錄方便快捷。在日間手術(shù)患者床頭、病區(qū)患者一覽表、移動(dòng)護(hù)理終端、檢查單上設(shè)置醒目的標(biāo)記，提高日間病房的識(shí)別度、加快醫(yī)護(hù)工作進(jìn)程。

1.2.5 豐富健康教育的形式及內(nèi)涵 開(kāi)展多點(diǎn)、多形式、多樣化的健康教育。對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后健康教育內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，使患者能在較短的時(shí)間內(nèi)掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高其自我管理能力。①在門(mén)診，通過(guò)手機(jī)微信“搖一搖”呈現(xiàn)日間手術(shù)相關(guān)須知，使日間手術(shù)的健康教育關(guān)口前移。設(shè)計(jì)并發(fā)放“日間手術(shù)診療須知”，形成規(guī)范化流程，便于實(shí)施與管理，使患者等待不再茫然。②在病房?jī)?nèi)設(shè)立“溫馨溝通角”“休憩角”，為護(hù)患集中或個(gè)別交流創(chuàng)造條件；印制并發(fā)放術(shù)前、術(shù)后健康教育指導(dǎo)資料，制作并發(fā)放個(gè)性化出院健康手冊(cè)，結(jié)合宣教視頻播放，便于患者隨時(shí)了解疾病知識(shí)；通過(guò)醫(yī)院微信平臺(tái)的康復(fù)助手公眾號(hào)推送健康教育相關(guān)內(nèi)容。③患者出院前進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容突出日間手術(shù)及康復(fù)特色，主要了解患者對(duì)術(shù)后早期回家并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及處理的了解情況，對(duì)異常狀況的識(shí)別，緊急聯(lián)系方式，對(duì)用藥、飲食、隨訪等知識(shí)的掌握程度等，以便護(hù)理人員及時(shí)了解并糾正、補(bǔ)充，使患者最大限度地掌握疾病相關(guān)知識(shí)，做好自我護(hù)理。

1.2.6 開(kāi)展出院延續(xù)護(hù)理 制訂日間手術(shù)患者隨訪制度?；颊叱鲈汉?～3 d予以電話(huà)隨訪和基于微信平臺(tái)的健康教育信息推送及反饋。護(hù)士通過(guò)電話(huà)隨訪了解患者對(duì)術(shù)后相關(guān)知識(shí)的掌握程度，并對(duì)術(shù)后飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。隨訪中如發(fā)現(xiàn)患者有異常情況(如異常出血、異常腹痛等)應(yīng)指導(dǎo)其及時(shí)就醫(yī)，以免病情惡化。利用微信、APP等多種渠道聯(lián)系指導(dǎo)患者。通過(guò)建立微信群與出院患者保持聯(lián)系，并開(kāi)展有針對(duì)性的個(gè)別指導(dǎo)；幫助患者掃碼加入“好大夫”，使其與主診醫(yī)師保持聯(lián)系。

2 實(shí)施效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象 采用方便抽樣法選取我院婦科某病區(qū)2016年9—12月收治的150例日間手術(shù)患者作為對(duì)照組，以2017年1—4月實(shí)施規(guī)范化管理后該病區(qū)收治的150例日間手術(shù)患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)；②意識(shí)清楚，可正常溝通；③所有患者均符合日間手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙、意識(shí)障礙者；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等器官疾病者。納入患者均為女性，對(duì)照組150例患者年齡29～67歲，平均年齡(38.89±2.38)歲；其中，行宮腔鏡手術(shù)者139例，刮宮術(shù)治療6例，外陰局部手術(shù)1例，陰道病灶切除術(shù)3例，LEEP術(shù)(超高頻電波刀，利普刀)1例。觀察組150患者年齡28～65歲，平均年齡(37.84±2.36)歲；行宮腔鏡手術(shù)者138例，刮宮術(shù)治療6例，外陰局部手術(shù)3例，陰道病灶切除術(shù)2例，輸尿管支架取出術(shù)1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者出入院辦理時(shí)間、自我管理知識(shí)要點(diǎn)掌握率及住院滿(mǎn)意度。①出入院辦理時(shí)間。統(tǒng)計(jì)3個(gè)環(huán)節(jié)用時(shí)之和，包括入院辦理時(shí)間(從患者至病房醫(yī)師辦公室取住院卡至信息系統(tǒng)顯示患者實(shí)際入院所用時(shí)間)、病房填寫(xiě)錄入病例資料時(shí)間(由日間病房護(hù)士專(zhuān)人記錄)和出院結(jié)賬辦理時(shí)間(從護(hù)士通知患者出院至系統(tǒng)顯示患者實(shí)際出院結(jié)賬所用時(shí)間)；②患者自我管理知識(shí)掌握情況。采用我院自制“健康教育效果評(píng)價(jià)表”對(duì)日間手術(shù)患者進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況測(cè)評(píng)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括出院帶藥的作用、用法和注意事項(xiàng)，術(shù)后傷口自我照護(hù)，性生活和避孕方面的知識(shí)，自我觀察重點(diǎn)和隨訪時(shí)間，飲食、活動(dòng)和康復(fù)鍛煉方法5個(gè)方面，由護(hù)士長(zhǎng)或高年資責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)，效果分為掌握、熟悉、了解、不知曉和未接觸，以患者掌握為合格，掌握人數(shù)除以總調(diào)查人數(shù)得出掌握率，如患者未接觸此項(xiàng)目則在總?cè)藬?shù)中減去未接觸人數(shù)。③日間手術(shù)患者住院滿(mǎn)意度。采用我院自制“責(zé)任護(hù)士滿(mǎn)意度調(diào)查表”對(duì)日間手術(shù)患者進(jìn)行滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)，該調(diào)查表共21個(gè)條目，包括護(hù)理服務(wù)(6條目)、操作技術(shù)(5條目)、健康指導(dǎo)(5條目)和病房管理(5條目)4個(gè)部分，患者對(duì)每個(gè)條目的評(píng)價(jià)分為滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、很不滿(mǎn)意5個(gè)等級(jí)，每份問(wèn)卷患者滿(mǎn)意度得分計(jì)算方法為：(滿(mǎn)意條目數(shù)×100+較滿(mǎn)意條目數(shù)×80+一般條目數(shù)×60+不滿(mǎn)意條目數(shù)×40+很不滿(mǎn)意條目數(shù)×20)/21。

3 結(jié)果

3.1 形成標(biāo)準(zhǔn)化日間手術(shù)患者出入院流程 之前，日間手術(shù)患者辦理出入院需涉及5個(gè)部門(mén)，包括病理科、手術(shù)室、出入院處、后勤運(yùn)送處和病房，實(shí)施規(guī)范化管理后將其縮減為3個(gè)部門(mén)(手術(shù)室、出入院處及病房)。流程優(yōu)化后，患者不需再等待病理科批量確定標(biāo)本，病理科會(huì)根據(jù)日間手術(shù)標(biāo)記進(jìn)行優(yōu)先確認(rèn)，基本可做到與手術(shù)同步。流程優(yōu)化后，日間手術(shù)患者醫(yī)囑及賬目核記改由病房主班護(hù)士完成，不需等待外勤將病例送至出院處核記，病房審核完成后直接電話(huà)告知出院處，患者即可辦理出院流程。(掃描文末二維碼可了解改進(jìn)前后患者出入院流程圖)。

3.2 兩組患者出入院辦理時(shí)間及住院滿(mǎn)意度得分比較 見(jiàn)表1。

3.3 兩組患者自我管理知識(shí)要點(diǎn)掌握率比較 見(jiàn)表2。

4 討論

4.1 日間手術(shù)管理現(xiàn)狀及改進(jìn)的必要性 日間手術(shù)在我國(guó)實(shí)施時(shí)間較短，且在相關(guān)工作剛開(kāi)展時(shí)，醫(yī)院通常對(duì)于日間手術(shù)病房采用與普通病房相同的管理模式，致使難以體現(xiàn)日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，患者就診體驗(yàn)較差，住院滿(mǎn)意度低。因此優(yōu)化日間手術(shù)護(hù)理管理模式極為重要[8-12]。當(dāng)前在國(guó)家大力推行下，日間手術(shù)具有廣闊的發(fā)展前景[13]。在目前的3種日間病房管理模式中，郭永瑾等[14]研究指出，上海市級(jí)日間手術(shù)發(fā)展的適宜模式是集中與分散相結(jié)合，并強(qiáng)調(diào)分散性管理具有對(duì)硬件和規(guī)模要求不高、開(kāi)展靈活等優(yōu)點(diǎn)，可作為集中管理的有效補(bǔ)充。分散式婦科日間手術(shù)病房管理強(qiáng)調(diào)形散神不散，實(shí)行規(guī)范化、精細(xì)化的管理，以患者為中心，為其提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)分散式日間手術(shù)病房護(hù)理管理的研究和文獻(xiàn)相對(duì)較少。我院作為一家婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院，日間手術(shù)量逐年上升，但鑒于專(zhuān)科及場(chǎng)地的局限，尚未建立日間手術(shù)中心，因此急需一個(gè)優(yōu)化的服務(wù)流程與之匹配，使日間手術(shù)能順利開(kāi)展，并達(dá)到最佳服務(wù)效果。

表1兩組患者出入院辦理時(shí)間及住院滿(mǎn)意度得分比較 (分，

4.2 分散式婦科日間手術(shù)病房管理模式的實(shí)施效果 本研究嘗試構(gòu)建分散式婦科日間手術(shù)病房管理模式，通過(guò)調(diào)整、優(yōu)化流程，加強(qiáng)各部門(mén)配合，減少不必要環(huán)節(jié)，形成了標(biāo)準(zhǔn)化的日間手術(shù)患者管理流程，顯著縮短了患者出入院辦理用時(shí)(P<0.05)。日間手術(shù)患者采用分散收治、集中管理模式，通過(guò)開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的日間手術(shù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息化、實(shí)時(shí)化、系統(tǒng)化的管理，逐步形成分散式日間手術(shù)管理規(guī)范。通過(guò)制訂常規(guī)，完善并豐富了健康宣教途徑和內(nèi)容，在提高護(hù)士工作效率的同時(shí)，也提升了患者自我觀察和護(hù)理的能力，提高了患者的住院滿(mǎn)意度，達(dá)到“高質(zhì)、高效、低成本、人性化”醫(yī)療服務(wù)的要求，使有限的醫(yī)療資源得到合理配置和有效利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、院三方共贏。這一實(shí)踐尤其對(duì)于尚未設(shè)立集中獨(dú)立的日間手術(shù)治療中心的專(zhuān)科醫(yī)院提供了一定借鑒。

表2 兩組患者自我管理知識(shí)要點(diǎn)掌握率比較 [n(%)]

4.3 日間手術(shù)病房管理需關(guān)注的其他問(wèn)題 ①患者心理。與其他擇期手術(shù)患者相比，日間手術(shù)患者住院時(shí)間更短、期望值相對(duì)更高，快速的流轉(zhuǎn)進(jìn)程可能加劇患者的入院焦慮；且在短時(shí)的住院過(guò)程中可能出現(xiàn)護(hù)患溝通不足，而使患者面臨更突出的心理應(yīng)激。因此關(guān)注日間手術(shù)患者的心理狀態(tài)，識(shí)別其焦慮，并積極安撫患者情緒、取得其配合對(duì)于日間手術(shù)的管理非常重要。護(hù)理人員需正確認(rèn)識(shí)家庭支持和個(gè)人應(yīng)對(duì)的互動(dòng)關(guān)系，對(duì)患者和家屬進(jìn)行互助式、針對(duì)性健康教育，以利于日間患者的治療[15]。②健康教育。任國(guó)琴等[16]指出健康教育在日間手術(shù)病房管理中十分重要，有效的健康教育能夠促進(jìn)日間手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者的依從性，提高疾病的康復(fù)率。在本研究中，我們將信息溝通滲入到入院前、入院時(shí)和出院后的全程管理中，采用書(shū)面、面對(duì)面?zhèn)魇?、電?huà)、微信搖一搖、滾動(dòng)視頻等形式開(kāi)展宣教，以彌補(bǔ)日間手術(shù)中溝通的不足，滿(mǎn)足患者的需求。